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1、先天性甲低的筛查和诊治(zhnzh)2013第一页，共三十页。先天性甲低筛查新生儿筛查甲低的意义新生儿筛查甲低的意义对新生儿筛查甲低结果的评价对新生儿筛查甲低结果的评价对先天性甲低筛查效果评价指标的讨论对先天性甲低筛查效果评价指标的讨论先天性甲低的诊治先天性甲低的诊治(zhnzh)(zhnzh)先天性甲低的病因和分类先天性甲低的病因和分类临床表现临床表现先天性甲低诊断的方法先天性甲低诊断的方法先天性甲低的治疗方法先天性甲低的治疗方法先天性甲低的预后评估先天性甲低的预后评估第二页，共三十页。先天性甲低筛查一、新生儿筛查甲低的意义一、新生儿筛查甲低的意义(yy)(yy)先天性甲低筛查是指新生儿出生
2、后先天性甲低筛查是指新生儿出生后2-3天取足跟末天取足跟末梢血滴至特制干滤纸片上，检查梢血滴至特制干滤纸片上，检查TSH或或T4，作为，作为先天性甲低的初筛，当先天性甲低的初筛，当TSH大于大于20MU/L或或T4小于小于84NMOL/L时再抽取静脉血检查时再抽取静脉血检查TSH、T3、T4、FT3、FT4，以此作进一步确诊。，以此作进一步确诊。第三页，共三十页。甲低筛查的意义：甲低筛查的意义：从作用看：有两个尽早：尽早发现、尽早治疗；从作用看：有两个尽早：尽早发现、尽早治疗；从意义看：有两个最佳：预防先天性甲低最佳预从意义看：有两个最佳：预防先天性甲低最佳预防措施、避免防措施、避免(bmin
3、)(bmin)智能发育落后，减少家庭和国智能发育落后，减少家庭和国家负担，消除个人痛苦的最佳方法。一大贡献：家负担，消除个人痛苦的最佳方法。一大贡献：先天性甲低发病率高先天性甲低发病率高1/2500-1/3000，年发生率患，年发生率患儿多，如若我们能普及新生儿筛查，尽早尽快发现儿多，如若我们能普及新生儿筛查，尽早尽快发现治疗，减少病残儿，医务人员对国家、患儿家庭和治疗，减少病残儿，医务人员对国家、患儿家庭和本人均有极大的贡献。本人均有极大的贡献。第四页，共三十页。二、对新生儿筛查二、对新生儿筛查CH结果的评价结果的评价1、以、以TSH筛查先天性甲低作为筛查先天性甲低作为(zuwi)(zuwi
4、)初筛方法，初筛方法，简便有效费用低。当简便有效费用低。当TSH大于大于20MU/L或或T4小于小于84NMOL/L时，应考虑有时，应考虑有CH的可能。缺点：可能漏的可能。缺点：可能漏筛中枢性甲低、甲状腺球蛋白缺乏性甲低、筛中枢性甲低、甲状腺球蛋白缺乏性甲低、TSH延延迟性甲低。迟性甲低。60年代以前，新生儿筛查年代以前，新生儿筛查CH采用新生儿采用新生儿CH指数指数法。法。第五页，共三十页。2、对初筛结果初步判断及处理、对初筛结果初步判断及处理a、TSH大于大于50MU/L或或T4小于小于84NMOL/L，应考虑是，应考虑是原发性或永久性甲低，应立即给予原发性或永久性甲低，应立即给予(jy)
5、(jy)治疗并作相治疗并作相应的实验室检查，确定病因。应的实验室检查，确定病因。b、TSH不高（不高（10-20MU/L）或稍低，而）或稍低，而T4或或FT4低，低，考虑为继发性甲低或考虑为继发性甲低或TSH延迟性甲低。应尽快复查延迟性甲低。应尽快复查甲功和相应检查，尽快确诊。甲功和相应检查，尽快确诊。c、TSH升高，而升高，而T4正常，考虑为暂时性甲低。处理正常，考虑为暂时性甲低。处理办法：观察办法：观察2-4周复查甲功，若周复查甲功，若TSH正常，系暂时性甲正常，系暂时性甲低，不予治疗；仍持续低，不予治疗；仍持续TSH或或T4/FT4异常，给予治疗异常，给予治疗3-6个月再复查甲功，视结果
6、再定。个月再复查甲功，视结果再定。第六页，共三十页。3、甲低的病因确定、甲低的病因确定方法：病史、实验室检查方法：病史、实验室检查(jinch)(jinch)、甲功、甲功为什么要强调甲低病因确定为什么要强调甲低病因确定第七页，共三十页。三、对三、对CH筛查效果筛查效果(xiogu)(xiogu)评价的指标讨论评价的指标讨论1、CH筛查百分率筛查百分率以村、乡、县为单位分别计算与报送以村、乡、县为单位分别计算与报送计算方式：计算方式：CH%=筛查筛查CH人数人数/总出生人数总出生人数*100%2、按时采血百分率、按时采血百分率按时采血指：普通新生儿出生后按时采血指：普通新生儿出生后2-3天；病儿
7、康复后天；病儿康复后7天内；早产儿、低出生体重儿出生天内；早产儿、低出生体重儿出生2-4周。周。计算方式：按时采血计算方式：按时采血%=各种按时采血各种按时采血/各种总采血人各种总采血人数数*100%第八页，共三十页。3、血片合格率、血片合格率4、CH按时按时(nsh)(nsh)发现百分率发现百分率按时发现指：按时发现指：2周内、周内、4周内周内计算方式：按时发现百分率计算方式：按时发现百分率=各种按时发现人数各种按时发现人数/各种总人数各种总人数*100%第九页，共三十页。5、按时治疗百分率、按时治疗百分率按时治疗指：按时治疗指：1月内、月内、2月内月内计算方式：按时治疗率计算方式：按时治疗
8、率=按时治疗人数按时治疗人数/筛查阳性筛查阳性(yngxng)(yngxng)总人数总人数*100%6、按时随访百分率、按时随访百分率按时随访指：按时随访指：1岁内：岁内：3月一次，月一次，1-5岁：岁：6个月一次，个月一次，6-12岁：岁：1年一次。年一次。计算方式：各种按时随访人数计算方式：各种按时随访人数/各种随访总人数各种随访总人数*100%第十页，共三十页。7、CH筛查阳性百分率筛查阳性百分率CH阳性指：阳性指：TSH大于大于20 MU/L计算方式：初筛阳性人数计算方式：初筛阳性人数/初筛总人数初筛总人数*100%8、CH确诊百分率确诊百分率确诊对象确诊对象(duxing)(duxi
9、ng)见见“新生儿筛查甲低结果的评价新生儿筛查甲低结果的评价”计算方法：确诊甲低人数计算方法：确诊甲低人数/初筛阳性总人数初筛阳性总人数*100%其中原发性甲低；高其中原发性甲低；高TSH甲低；暂时性甲低甲低；暂时性甲低计算方式：各种计算方式：各种CH确诊人数确诊人数/确诊确诊CH总人数总人数*100%第十一页，共三十页。先天性CH一、病因和分类一、病因和分类1、病因：甲状腺发育不良占第一位因素，大约、病因：甲状腺发育不良占第一位因素，大约为为80-90%，女大于男（，女大于男（2:1），这类病人甲状腺大），这类病人甲状腺大部分或完全丧失其分泌功能，多数患儿在出生后出部分或完全丧失其分泌功能，
10、多数患儿在出生后出现现CH症状，少数可推迟数年发生症状。症状，少数可推迟数年发生症状。甲状腺发育不良的表现：甲状腺缺如；甲状腺发甲状腺发育不良的表现：甲状腺缺如；甲状腺发育不全，仅部分发育；甲状腺异位，停留在舌下育不全，仅部分发育；甲状腺异位，停留在舌下和正常和正常(zhngchng)(zhngchng)位置之间的任何部位。位置之间的任何部位。发生机理可能与遗传和免疫介导有关。发生机理可能与遗传和免疫介导有关。第十二页，共三十页。2、甲状腺素合成途径中酶的缺陷，又称家族性甲、甲状腺素合成途径中酶的缺陷，又称家族性甲状腺素合成障碍，占第二位因素，大约状腺素合成障碍，占第二位因素，大约(dyu)(
11、dyu)10-15%，这类缺陷可发生在甲状腺素合成、分泌，甲，这类缺陷可发生在甲状腺素合成、分泌，甲状腺球蛋白合成障碍的任何一个环节，如：碘状腺球蛋白合成障碍的任何一个环节，如：碘摄取缺陷；甲状腺不能利用碘；甲状腺球蛋白摄取缺陷；甲状腺不能利用碘；甲状腺球蛋白合成缺陷。合成缺陷。第十三页，共三十页。3、甲状腺或靶器官反应、甲状腺或靶器官反应(fnyng)(fnyng)低下：低下：甲状腺对甲状腺对TSH不反应，表现在不反应，表现在TSH增高，甲状腺素增高，甲状腺素（T4/FT4）降低，甲状腺不肿大；周围组织对甲）降低，甲状腺不肿大；周围组织对甲状腺素不反应，对状腺素不反应，对T3、T4作用均有抵
12、抗，表现在作用均有抵抗，表现在T3（FT3）、）、T4(FT4)增加，增加，TSH正常或增加，可有正常或增加，可有甲状腺肿大。这类病人可能是周围组织靶细胞核甲状腺肿大。这类病人可能是周围组织靶细胞核内甲状腺激素受体缺陷所致，垂体前叶不同程度内甲状腺激素受体缺陷所致，垂体前叶不同程度对甲状腺素不反应。对甲状腺素不反应。第十四页，共三十页。4、暂时性甲低、暂时性甲低临床特征：甲状腺素分泌减少，临床特征：甲状腺素分泌减少，TSH代偿性增代偿性增高，伴有甲状腺肿大。高，伴有甲状腺肿大。发生原因：孕妇长期服用对摄入甲状腺肿的物质，发生原因：孕妇长期服用对摄入甲状腺肿的物质，通过胎盘抑制甚至破坏胎儿甲状腺
13、；孕妇患甲状通过胎盘抑制甚至破坏胎儿甲状腺；孕妇患甲状腺自身免疫性疾病时，抗体腺自身免疫性疾病时，抗体(kngt)(kngt)通过胎盘干扰胎通过胎盘干扰胎儿儿TSH与其受体结合而阻断其刺激甲状腺的作用，与其受体结合而阻断其刺激甲状腺的作用，使使T4降低，降低，TSH升高。升高。第十五页，共三十页。5、继发性甲低、继发性甲低指下丘脑和指下丘脑和/或垂体发育或垂体发育(fy)(fy)异常，引起异常，引起TRH或或TSH缺乏，影响甲状腺素的分泌。这类病人常伴有脑缺乏，影响甲状腺素的分泌。这类病人常伴有脑发育异常和畸形，可伴有其他促垂体激素缺乏或发育异常和畸形，可伴有其他促垂体激素缺乏或下丘脑功能障碍
14、而出现尿崩症、侏儒症等。下丘脑功能障碍而出现尿崩症、侏儒症等。6、地方性甲低、地方性甲低因摄碘不足使甲状腺合成和分泌减少，垂体分泌因摄碘不足使甲状腺合成和分泌减少，垂体分泌TSH代偿性增加，甲状腺肿大，代偿性增加，甲状腺肿大，TSH增高，增高，T4降降低。低。第十六页，共三十页。2、病因分类、病因分类a.按病变部位分：原发性甲低：按病变部位分：原发性甲低：TSH增高增高,T4降低降低 继发性甲低：继发性甲低：TSH正常或降低，正常或降低，T4降低降低 高高TSH血症：血症：TSH异常升高，异常升高，T4正常正常b.按治疗转归或病情按治疗转归或病情(bngqng)(bngqng)发展分：发展分：
15、永久性甲低：永久性甲低：TSH增高增高,T4降低或降低或TSH正常或降低，正常或降低，T4降低降低暂时性甲低：暂时性甲低：TSH增高增高,T4降低，降低，2个月后恢复正常。个月后恢复正常。第十七页，共三十页。c.因缺碘地区高发先天性甲低：因缺碘地区高发先天性甲低：地方性甲低：多见于甲状腺肿大流行病区，缺碘致地方性甲低：多见于甲状腺肿大流行病区，缺碘致使甲状腺素合成分泌减少，垂体分泌代偿性增高，使甲状腺素合成分泌减少，垂体分泌代偿性增高，甲状腺肿大甲状腺肿大散发性甲低：多为甲状腺发育不全，合成甲状腺激散发性甲低：多为甲状腺发育不全，合成甲状腺激素素(j s)(j s)酶的缺乏，少数有家族史，多为
16、遗传性，发酶的缺乏，少数有家族史，多为遗传性，发病率为病率为1/3000-1/5000.第十八页，共三十页。二、先天性甲低的临床表现二、先天性甲低的临床表现1、共同点：生长发育迟缓、智能发育落后、共同点：生长发育迟缓、智能发育落后、全身器官代谢低下全身器官代谢低下2、不同年龄患儿的特征、不同年龄患儿的特征(tzhng)(tzhng)新生儿：三少一迟；皮肤干燥而凉，常便秘；新生儿：三少一迟；皮肤干燥而凉，常便秘；后囟大，腹胀，肌张力低。后囟大，腹胀，肌张力低。婴儿期：五迟；表情痴呆；食欲低下婴儿期：五迟；表情痴呆；食欲低下幼儿和儿童期：身材矮小；智能落后；特殊面容；幼儿和儿童期：身材矮小；智能落
17、后；特殊面容；代谢低下；贫血代谢低下；贫血第十九页，共三十页。三、三、CH诊断方法诊断方法1、新生儿先天性甲低筛查：出生、新生儿先天性甲低筛查：出生(chshng)(chshng)后后2-3天天取足跟末梢血滴至特制干滤纸片上，检查取足跟末梢血滴至特制干滤纸片上，检查TSH或或T4，作为先天性甲低的初筛，当，作为先天性甲低的初筛，当TSH大于大于20MU/L时考虑有甲低的可能，如若时考虑有甲低的可能，如若TSH大于大于50MU/L，应，应立即给予治疗。立即给予治疗。第二十页，共三十页。2、测定甲状腺功能：、测定甲状腺功能：TSH、T3、T4、FT3、FT4，确定确定(qudng)(qudng)先
18、天性甲低类型先天性甲低类型原发性甲低：原发性甲低：TSH增高增高,T4降低降低继发性甲低：继发性甲低：TSH正常或降低，正常或降低，T4降低降低高高TSH血症：血症：TSH异常升高，异常升高，T4正常正常暂时性甲低：暂时性甲低：TSH增高增高,T4降低，降低，2个月后恢复正个月后恢复正常。常。先天性甲状腺球蛋白缺乏性甲低先天性甲状腺球蛋白缺乏性甲低第二十一页，共三十页。3、实验室检测：、实验室检测：甲状腺甲状腺B超检查、甲状腺同位素扫描、超检查、甲状腺同位素扫描、X摄片了摄片了解骨龄、甲状腺球蛋白测定、抗甲状腺抗体测定、解骨龄、甲状腺球蛋白测定、抗甲状腺抗体测定、TRH激发激发(jf)(jf)
19、试验试验第二十二页，共三十页。第二十三页，共三十页。四、四、CH的治疗的治疗从临床实践工作出发从临床实践工作出发(chf)(chf)，将治疗分成三个方，将治疗分成三个方面：面：1、先天性甲低终身治疗、先天性甲低终身治疗对象：原发性、继发性、永久性甲低对象：原发性、继发性、永久性甲低药物选择：优甲乐，比干甲状腺素片好药物选择：优甲乐，比干甲状腺素片好剂量：首次剂量：优甲乐剂量：首次剂量：优甲乐10-15ug/kg/d，顿服，顿服维持量：小于维持量：小于1岁：岁：5-10 ug/kg/d；1-5岁：岁：5-6 ug/kg/d；6-12岁：岁：4-5 ug/kg/d第二十四页，共三十页。用药注意事项
20、：用药注意事项：要求要求T4两周恢复正常，两周恢复正常，TSH四周下降至正常；药物四周下降至正常；药物(yow)(yow)剂量调整依据：剂量调整依据：TSH、FT4水平；在剂量调整水平；在剂量调整后，应在后，应在2-4周复查甲功是否合适；复查时间：周复查甲功是否合适；复查时间：当当TSH、T4稳定两周后开始复查，稳定两周后开始复查，1岁内：岁内：3月一月一次，次，1-5岁：岁：6个月一次，个月一次，6-12岁：岁：1年一次。复查年一次。复查内容：生长发育情况、智力发育情况、药物过量内容：生长发育情况、智力发育情况、药物过量反应；对伴有严重疾病者，初始剂量应从小剂量反应；对伴有严重疾病者，初始剂
21、量应从小剂量开始。开始。第二十五页，共三十页。2、高、高TSH血症治疗，指血症治疗，指TSH异常升高异常升高当当TSH大于大于5MU/L时，应立即治疗。时，应立即治疗。TSH30-40 MU/L时，尽快作确诊实验和相关检查，时，尽快作确诊实验和相关检查，如若有临床典型的症状体征、家族史、母亲服用如若有临床典型的症状体征、家族史、母亲服用抗甲状腺素物质，可治疗两年后复查抗甲状腺素物质，可治疗两年后复查(fch)(fch)甲功。甲功。TSH为为20-30 MU/L时，无症状者可观察两个月复查甲时，无症状者可观察两个月复查甲功，正常者不治疗。如持续性升高，功，正常者不治疗。如持续性升高，TSH大于大
22、于20 MU/L者，可治疗两年后停药一个月复查甲功。者，可治疗两年后停药一个月复查甲功。第二十六页，共三十页。3、暂时性甲低，、暂时性甲低，TSH或或T4/FT4异常异常观察观察2-4周复查甲功，正常者无需治疗周复查甲功，正常者无需治疗复查甲功持续异常者，给予治疗复查甲功持续异常者，给予治疗3-6个月复查甲功，个月复查甲功，正常者观察随访正常者观察随访(su fn)(su fn)，异常者治疗，异常者治疗2-3年停药年停药1个个月后复查甲功，视病情再定。月后复查甲功，视病情再定。第二十七页，共三十页。五、五、CH预后评估预后评估甲低的预后与两个早有密切的关系，是关键。甲低的预后与两个早有密切的关
23、系，是关键。1、判断标准、判断标准(biozhn)(biozhn)身高大于或等于身高大于或等于X2SD智商：智商：IQ大于等于大于等于75第二十八页，共三十页。2、预后估计、预后估计 从智商而言：从智商而言：出生后出生后3个月治疗，智商可达正常个月治疗，智商可达正常出生后出生后4-6个月治疗，个月治疗，33%小儿智商达小儿智商达90%以上以上(yshng)(yshng)，67%小儿智商达小儿智商达70%以上以上2-3岁内开始治疗，智商小于岁内开始治疗，智商小于70%从体格发育而言：从体格发育而言：2岁内开始治疗，体格发育不受影响，不会出现矮岁内开始治疗，体格发育不受影响，不会出现矮小身材。小身材。3岁后治疗体格发育有一定影响，身材偏岁后治疗体格发育有一定影响，身材偏矮。矮。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结先天性甲低的筛查和诊治2013。60年代以前，新生儿筛查CH采用新生儿CH指数法。应尽快复查甲功和相应检查，尽快确诊。早产儿、低出生体重儿出生2-4周。计算方法：确诊甲低人数/初筛阳性总人数*100%。这类病人常伴有脑发育异常和畸形，可伴有其他促垂体激素缺乏或下丘脑功能障碍而出现(chxin)尿崩症、侏儒症等。继发性甲低：TSH正常或降低，T4降低。在剂量调整后，应在2-4周复查甲功是否合适第三十页，共三十页。