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1、HP感染(gnrn)的诊治策略云南省第二人民医院(yyun)消化内科王敏主任医师第一页，共七十页。幽门幽门(yumn)螺杆菌感染现状螺杆菌感染现状 世界世界(shji)(shji)上没有哪种病原体像上没有哪种病原体像HpHp一一样感染全球半数以上人口！样感染全球半数以上人口！世界上没有世界上没有(mi yu)(mi yu)一种细菌像一种细菌像HpHp一样一样诱发如此多的消化疾病！诱发如此多的消化疾病！世界上没有一个国家像中国一样有世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染如此多的感染HpHp的人群！的人群！第二页，共七十页。幽门幽门(yumn)螺杆菌发现者获诺贝尔奖螺杆菌发现者获诺贝尔奖198
2、32005Dr.Warren和和Dr.Marshall诺贝尔奖在普通大众中推广了诺贝尔奖在普通大众中推广了HpHp知识知识(zh shi)(zh shi),也引起了大众警觉也引起了大众警觉!第三页，共七十页。幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌与慢性胃病之间的之间的联系引起了社会的广泛关注甚联系引起了社会的广泛关注甚至焦虑至焦虑?幽幽门门(yumn)螺杆菌与慢性胃病螺杆菌与慢性胃病第四页，共七十页。幽幽门门(yumn)螺杆菌（螺杆菌（Helicobacter pylori）第五页，共七十页。1994年年WHO的国际癌症研究的国际癌症研究(ynji)机构将机构将Hp的感染列入胃癌的感染列入胃癌的的类致
3、癌因素类致癌因素Hp感染与慢性感染与慢性(mn xng)胃病胃病第六页，共七十页。Suerbaum S.et al.N Engl J Med 2002;347:1175高水平的酸生成高水平的酸生成正常胃粘膜正常胃粘膜急性幽门急性幽门螺杆菌感染螺杆菌感染低水平的酸生成低水平的酸生成童年童年晚年晚年胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡MALT淋巴瘤淋巴瘤无症状性无症状性幽门螺杆幽门螺杆菌感染菌感染异型增生异型增生慢性幽门慢性幽门螺杆菌感染螺杆菌感染肠化生肠化生萎缩性胃萎缩性胃体胃炎体胃炎萎缩性胃窦萎缩性胃窦胃炎胃炎非萎缩性非萎缩性胃炎胃炎Hp感染感染(gnrn)与慢性胃病与慢性胃病第七页，
4、共七十页。l幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动(qdng)(qdng)一系一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。癌的发生。l胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。l根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠萎缩性胃炎、肠化生化生)发生和发展。发生和发展。l根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前。为癌
5、前变化发生前。预防预防(yfng)胃癌胃癌Maastricht-3共识共识(n sh)第八页，共七十页。幽幽门门(yumn)螺杆菌流行病学螺杆菌流行病学 世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染p发达国家感染率：成人发达国家感染率：成人 30%50%儿童儿童 5%15%发展中国家感染率：发展中国家感染率：成人成人60%儿童儿童 10%年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明：多项流行病学研究资料表明：Hp感染可使消化性溃疡发生感染可使消化性溃疡发生(fshng)的风险增加的风险增加68倍倍步晓华.中华(Zhnghu)消化内镜杂志.1999
6、,16(5):298.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.第九页，共七十页。美国美国/加拿大加拿大30-40%西欧西欧30-50%东欧东欧70-90%亚洲亚洲 70-80%澳大利亚澳大利亚20%拉丁美洲拉丁美洲70-90%非洲非洲70-90%世界范围世界范围(fnwi)内幽门螺旋杆菌感染的发生率内幽门螺旋杆菌感染的发生率第十页，共七十页。消化科医生消化科医生慢性胃病慢性胃病(wi bn)Hp感染感染诊诊断与根除的思考断与根除的思考初治失败初治失败(shbi)抗抗Hp指征指征Hp都都必必须须(b
7、x)根除？根除？抗生素的耐抗生素的耐药药性性方案选择方案选择第十一页，共七十页。幽门螺杆菌根除指征幽门螺杆菌根除指征第十二页，共七十页。历史历史(lsh)(lsh)回回顾顾第十三页，共七十页。20032003年桐城第二次全国年桐城第二次全国(qun u)(qun u)共识共识HpHp根除适应证根除适应证Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 第十四页，共七十页。20072007年庐山第三次全国会议提出年庐山第三次全国会议提出(t ch)(t ch)
8、的的HPHP根除指征根除指征胃肠病学2008年第l3卷第1期HP阳性的下列疾病必须支持消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用计划长期使用NSAID胃癌家族史胃癌家族史不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜其他其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）个人要求治疗个人要求治疗第十五页，共七十页。20122012年井冈山第四次全国年井冈山第四次全国HpHp共识共识
9、(n sh)(n sh)会议根除会议根除HpHp适应症适应症H.pylori阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发病史）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用PPI胃癌家族史计划长期使用NSAID(包括低剂量阿司匹林)不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相关的胃病（如淋巴细胞性胃炎、为增生性息肉、Menetrier病个人强烈要求治疗第十六页，共七十页。2012年井年井冈冈山共山共识识(n sh)与与2007年年庐庐山共山共识识的比的比较较n对所列对所列HpHp阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种
10、意见，表述更为合阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更为合理理n增加了一项适应证：对增加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂”的的HpHp阳性患者阳性患者(hunzh)(hunzh)，推荐根除，推荐根除HpHp治疗治疗n有有2 2项适应证由原项适应证由原必须根除必须根除修改为修改为支持根除支持根除（推荐）：（推荐）：n 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂n 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术n 提出了根除提出了根除HPHP的益处与争议的益处与争议第十七页，共七十页。根除根除(gnch)幽幽门门螺杆菌的益螺
11、杆菌的益处处及争及争议议 全国全国Hp感染感染处处理井理井冈冈山共山共识报识报告告第十八页，共七十页。争争议议1:HP“检测检测和治和治疗疗(zhlio)”策略能否减少消化不良策略能否减少消化不良处处理中的内理中的内镜检查镜检查？检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于感染率高于20%人群中人群中未经调查的消化不良者是合适的。这一方法应考虑当地的费用-效益比，不适用于有报警症状不适用于有报警症状患者或老年患者患者或老年患者（年龄应根据当地癌症风险确定）证据(zhngj)水平:1a,推荐级别:A 2012年Maastricht共识意见Hp“检测和治疗”策略(cl)可减少消化不良处理中的内镜检查，适用
12、于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。2012年第四次全国共识意见 HP“检测和治疗检测和治疗”策略在我国不能减少消化不良处理中的内镜检查策略在我国不能减少消化不良处理中的内镜检查!第十九页，共七十页。幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的分布。2b,B 平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本已存
13、在的根除幽门螺杆菌不会加重原本已存在的GERD，不会影响治疗效果，不会影响治疗效果。1a,A 流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染率与幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食道腺癌发病严重性和食道腺癌发病率呈负相关率呈负相关。2a,B 2012年Maastricht共识(n sh)意见根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？2012年第四次全国共识(n sh)意见对于对于GERD患者中需患者中需PPI长期维持长期维持(wich)治疗且治疗且Hp阳性者，需要根除阳性者，需要根除Hp治疗治疗争争议议2：根除根除HP是否会增加胃食管反流病是否会增加胃食管反流病发发生生风险风险？第二十页，共七十页。不明(b m
14、n)原因缺铁性贫血糜烂性胃炎导致机体慢性失血糜烂性胃炎导致机体慢性失血(shxu)慢性胃炎导致铁吸收的减少慢性胃炎导致铁吸收的减少细菌摄取和利用铁细菌摄取和利用铁H.pylori感染感染(gnrn)导致缺铁性贫血的可能原因导致缺铁性贫血的可能原因第二十一页，共七十页。幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染(gnrn)(gnrn)的诊断的诊断第二十二页，共七十页。幽门幽门(yumn)(yumn)螺杆菌检测方法螺杆菌检测方法第二十三页，共七十页。n侵入性检测方法侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检组织切片染色镜检 细菌(xjn)培养 PCRn非侵入性检测方法非侵入性检测方法13C或14C尿
15、素呼气试验(UBT)粪便(fnbin)Hp抗原检测(单抗/多抗两类)血清及分泌物抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测第二十四页，共七十页。尿素呼气(h q)试验非侵入性检测方法非侵入性检测方法诊断诊断H.pylori感染感染(gnrn)准确性高准确性高首选用于首选用于H.pylori根除后的判断根除后的判断13C 尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作14C 尿素呼气试验价格便宜、安全尿素呼气试验价格便宜、安全14C 尿素尿素(nio s)呼气试验安全性呼气试验安全性第二十五页，共七十页。尿素尿素(nio s)呼气试验呼气试验 14C尿素呼气试尿素呼气试验验第二十六页，共七
16、十页。0.75微居14C-尿素(nio s)胶囊其辐射其辐射(fsh)(fsh)剂量仅相当于胸透照射剂量的剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7或者或者1/500次钡餐次钡餐或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中24小时小时 乘坐飞机高空飞行乘坐飞机高空飞行2小时所受到的辐射剂量小时所受到的辐射剂量第二十七页，共七十页。尿素呼气(h q)试验 14C尿素呼气试验安全性1414C C是天然产生和存在的同位素（是天然产生和存在的同位素（1212C C、1313C C和和1414C C）只要有碳元素的地方就有只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人体内约含存在，正常成年人体内约含18kg碳，
17、碳，其中其中14C约约30000dpm 尿素形态的尿素形态的1414C C在体内能迅速排出在体内能迅速排出(pi ch)(pi ch)体外，尿素从体内各部分体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为排至膀胱的生物半衰期约为6小时小时 14C是纯是纯核素，核素，0.30.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将1414C C的的射线完全阻挡射线完全阻挡H.pylori检测仪中测到的检测仪中测到的CPM计数，是计数，是1414C C的的射射线线被被样样品瓶中品瓶中闪烁闪烁液完全阻液完全阻挡挡后，后，射射线线能量能量转转化成的光子化成的光子计计数，而数，而非非电
18、电离离辐辐射射 第二十八页，共七十页。14C-尿素(nio s)呼气试验美国核条例委员会（美国核条例委员会（American Nuclear Regulation Commission）于）于1997年年12月月2日批准日批准14C-尿素药盒的使用尿素药盒的使用可豁免放射药品管理，可豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都可以在其任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检查尿素呼气试验检查”。中国国家环境保护总局中国国家环境保护总局2002年年5月月20日：日：“含有含有0.75微居微居的的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、尿素胶囊用于
19、幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射患者和医生，其辐射(fsh)(fsh)影响都是非常微小的，从辐射影响都是非常微小的，从辐射(fsh)(fsh)防护角度判断都是安全的；在诊断过程产生的废物防护角度判断都是安全的；在诊断过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，可作为普通废物处理。因此，“含有含有0.750.75微居的微居的14C-尿尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，无须采取任何辐射防护素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，无须采取任何辐射防护措施。措施。”第二十九页，共七十页。14C-尿素呼气试验尿素呼气试验(shyn)为健康查体领域的幽为健康查体领域的幽门螺杆菌感染检测提供了技术支持门螺
20、杆菌感染检测提供了技术支持14C-呼气试验已应用十几年，安全可靠14C-呼气试验在全球已累计开展了四千多万人次美国和中国等国家都将14C-呼气试验列入医保范畴和多个(du)共识意见第三十页，共七十页。第三十一页，共七十页。常用常用HPHP检测检测(jin c)(jin c)方法的敏感性及特异性对比方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异性(%)细菌培养70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼气试验(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶试验(RUT)88.0-98.088.0-98.0 粪便抗原检测(HpSA)89.0-9
21、6.087.0-94.0 血清HP抗体88.0-99.086.0-99.0-摘自 2007.庐山幽门(yumn)螺杆菌共识意见第三十二页，共七十页。HpHp感染感染(gnrn)(gnrn)的诊断标准的诊断标准以下以下(yxi)方法方法检查结检查结果阳性者可果阳性者可诊诊断断Hp现现症感染症感染n胃黏膜胃黏膜组织组织RUT、组织组织切片染色、切片染色、Hp培养三培养三项项任一任一项项阳性阳性n13C-或或14C-UBT阳性阳性nHpSA检测检测(单单克隆法克隆法)阳性阳性n血清血清Hp抗体抗体检测检测阳性提示曾阳性提示曾经经感染感染(Hp根除后，抗体滴度在根除后，抗体滴度在5至至6个月后个月后降
22、至正常降至正常)，从未治，从未治疗疗者可者可视为现视为现症感染症感染2012年井年井冈冈山第四次全国山第四次全国(qun u)共共识识意意见见第三十三页，共七十页。HpHp感染根除感染根除(gnch)(gnch)的判断的判断下述三下述三项项符合一符合一项项即可判断即可判断(pndun)为为HP根除：根除：13C或或14C UBT阴性阴性HP抗原抗原检测检测阴性阴性基于胃基于胃窦窦、胃体两个部位取材的、胃体两个部位取材的RUT均阴性均阴性根除根除HPHP的判断的判断(pndun)(pndun)应在根除治疗结束至少应在根除治疗结束至少4 4周后进行，首选方法周后进行，首选方法为尿素呼气试验为尿素呼
23、气试验2012年井年井冈冈山第四次全国共山第四次全国共识识意意见见第三十四页，共七十页。影响影响HPHP根除率的因素根除率的因素第三十五页，共七十页。什么什么(shn me)(shn me)是理想的是理想的HPHP根除率根除率？n理想理想(lxing)的的Hp根除率根除率应应95%n （按感染性疾病的治（按感染性疾病的治疗疗要求）要求）nHP根除率根除率（ITT）80%n（按（按Maastricht 1）n（according to Maastricht 1）第三十六页，共七十页。HPHP根除治疗根除治疗(zhlio)(zhlio)现现状状第三十七页，共七十页。影响影响HPHP根除根除(gnc
24、h)(gnch)率的因素率的因素遗传因素遗传因素(yn s)(yn s)药物代药物代谢谢 依从性依从性不良生活方式不良生活方式H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori菌株菌株宿主因素宿主因素药物因素药物因素耐耐 药药定植定植(dngzh)(dngzh)部位部位球形变球形变 抑酸剂和抗生素剂量不足抑酸剂和抗生素剂量不足方案欠佳方案欠佳副作用副作用第三十八页，共七十页。(一一)HP)HP菌株因素菌株因素(yn s)(yn s)nHP耐耐药药性性 nHP球形球形变变 nHP基因型及毒力因子基因型及毒力因子：n S1/M1和和S1/M2型菌株（多型菌株（多为为cagA+）较较S
25、2/M2 型（多型（多为为cagA-）对对抗生素更敏感抗生素更敏感nHP定植部位定植部位：n 定植于定植于细细胞内、胃底部、及胃胞内、胃底部、及胃窦窦与胃体交界区的与胃体交界区的Hp不容易被根除不容易被根除 nHP定植密度定植密度：n 形成形成对对其有保其有保护护作用作用(zuyng)的生物被膜的生物被膜 n不同基因型不同基因型HP菌株的菌株的混合感染混合感染 第三十九页，共七十页。(二二)宿主宿主(szh)(szh)因素因素 n遗传遗传因素因素药药物代物代谢谢 1.宿主基因型宿主基因型 细细胞色素胞色素P450（CYP）2C19基因多基因多态态性性2.胃内胃内pH 阿莫西林和克拉霉素的阿莫西
26、林和克拉霉素的疗疗效依效依赖赖胃内胃内pH3.临临床疾病床疾病 DU患者患者Hp根除失根除失败败率率 NUD n患者依从性：患者依从性：不按不按时间时间、剂剂量、方案、量、方案、疗疗程服程服药药，滥联滥联合用合用药药n不良生活方式不良生活方式1.饮饮酒酒 饮饮酒者酒者HP根除失根除失败败率率非吸烟者非吸烟者n其他其他(qt)1.不同菌株混合感染不同菌株混合感染 存在交叉耐存在交叉耐药药性性2.口腔口腔HP根除胃内菌株有相同根除胃内菌株有相同酶酶切切图谱图谱 第四十页，共七十页。(二二)宿主宿主(szh)(szh)因素因素 CYP2C19CYP2C19代谢类型代谢类型(lixng)(lixng)
27、对疗效的影响对疗效的影响 RACRAC组组 治疗治疗(zhlio)(zhlio)方方案案 RAMRAM组组 治疗方案治疗方案何兴祥等，中华内科杂志2004年1月第 4 3卷 第1期雷贝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨苄青霉素1.0g，2次/d雷贝10mg、2次/d，羟氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d 纯纯合子合子强强代代谢谢型型(hom-Ems)、杂杂合子合子强强代代谢谢型型(het-Ems)、弱代、弱代谢谢型型(PMs)第四十一页，共七十页。(三三)药物药物(yow)(yow)因素因素n抑酸抑酸剂剂的的选择选择与与剂剂量量:n抗生素的抗生素的选择选择与与剂剂量
28、量:联合用药,避免长期用药 使用前行药敏实验n治治疗疗方案欠佳方案欠佳:规规范化治范化治疗疗n药药物副作用物副作用:考虑患者肝肝肾肾功能功能n服服药药方法方法:在Hp根除(gnch)治治疗疗前前2周周使用过PPI类抑酸药物或抗生素会影响细菌活性、降低根除率第四十二页，共七十页。(三三)药物药物(yow)(yow)因素因素-质质子子泵泵抑制抑制剂剂（PPI）第四十三页，共七十页。-根除根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌的抗生素幽门螺杆菌的抗生素-内内酰酰胺胺类类(阿莫西林阿莫西林)硝基咪硝基咪唑类唑类(甲硝甲硝唑唑、替硝、替硝唑唑)大大环环内内酯类酯类(克拉克拉(kl)(kl)霉素，四霉素，
29、四环环素等素等)呋呋喃喃唑酮唑酮(痢特灵痢特灵)喹诺酮类喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）（左氧氟沙星、莫西沙星等）利福利福酶酶素素类类(rifabutine、rifaximin)(三三)药物药物(yow)(yow)因素因素第四十四页，共七十页。n n 体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同n 与与HPHP自身发生耐药性突变有关自身发生耐药性突变有关n 影响抗生素作用的因素：影响抗生素作用的因素：n 胃酸、胃内粘液、胃排空运动胃酸、胃内粘液、胃排空运动n 根治根治HPHP需要在胃内稳定的抗生素联合需要在胃内稳定的抗生素联合(linh)(linh)应用应用抗生素
30、抗生素对对幽幽门门(yumn)螺杆菌的作用螺杆菌的作用第四十五页，共七十页。胃液中的半衰期（小时）pH 1pH 7 pH 7+奥美奥美拉拉唑唑阿莫西林阿莫西林15 16768甲硝甲硝唑唑80016001900克拉霉素克拉霉素1.0205301 药药物因素物因素(yn s)抗生素在胃液中的抗生素在胃液中的稳稳定性定性第四十六页，共七十页。这这个研究个研究(ynji)涉及中国涉及中国16个省市，个省市，20个中心个中心 由中由中华华医学会全国医学会全国Hp学学组组完成完成 时间时间：n甲硝甲硝唑唑：73.3%(50-100%)n克拉霉素克拉霉素：23.9%(0-40%)n阿莫西林阿莫西林：2.7%
31、Chinese H.pylori study groupChinese J of Gastroenterology,2007;12：525-530average HP对对多种抗生素的耐多种抗生素的耐药现药现状状(xinzhung)-全国性全国性HP耐耐药药流行病学流行病学调查调查第四十七页，共七十页。中国不同中国不同(b tn)地区地区Hp对对抗生素耐抗生素耐药药率率第四十八页，共七十页。Stages(4)Stages(4)(Megraud报道报道)HP对对甲硝甲硝唑唑耐耐药药率是全球性的率是全球性的发发展中国家展中国家耐耐药药率达率达50%-80%发发达国家达国家9%-12%全球全球(qun
32、qi)(qunqi)甲硝唑耐药性分析甲硝唑耐药性分析第四十九页，共七十页。n抗菌素抗菌素饲料添加饲料添加n抗菌素抗菌素应用谱交叉应用谱交叉（畜间与人间）（畜间与人间）n家庭抗菌素家庭抗菌素滥用滥用n临床临床(ln chun)(ln chun)抗菌素抗菌素滥用滥用n抗幽门螺杆菌抗幽门螺杆菌不规范用药不规范用药 滥用抗菌素所致的耐药，滥用抗菌素所致的耐药，是是HPHP根除失败最重要的因素根除失败最重要的因素规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！(张建中张建中(jin zhn)，2008)中国中国HP耐耐药药相关相关(xinggun)的因素的因素第五十页，共七十页。耐药
33、耐药HPHP治疗对策治疗对策第五十一页，共七十页。PPI抑酸作用受抑酸作用受药药物作用物作用强强度、宿主参与度、宿主参与PPI代代谢谢(dixi)CYP2C19基基因多因多态态性等因素影响。性等因素影响。选择选择作用作用稳稳定、定、疗疗效好、受效好、受CYP2C19基因多基因多态态性影响性影响较较小的小的PPI，如埃索美拉，如埃索美拉唑唑、雷、雷贝贝拉拉唑唑，可提高根除率，可提高根除率强力强力(qin l)抑酸抑酸非酶代谢非酶代谢(dixi)对对策一：合理使用策一：合理使用PPI第五十二页，共七十页。严格掌握严格掌握HpHp根除适应症根除适应症强调联合用药强调联合用药:单药治疗易增加其耐药性单
34、药治疗易增加其耐药性疗程规范化疗程规范化恰当的二线疗法和补救恰当的二线疗法和补救(bji)(bji)疗法疗法个体化治疗个体化治疗:治疗之前先做药敏实验治疗之前先做药敏实验对对策二：合理策二：合理(hl)选选用抗生素用抗生素第五十三页，共七十页。n推荐铋剂铋剂+质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）+2+2种抗菌药物种抗菌药物(yow)(yow)组成的四联疗法（PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）；P:PPI；B:铋剂铋剂；A:阿莫西林阿莫西林 1g bid；C:克拉克拉(kl)霉素霉素 0.5g bid；M:甲硝甲硝唑唑0.4g bid；T:四四环环素素 0.75g bid;
35、L:左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g bid:F:呋呋喃喃唑酮唑酮 0.1g bid2012年井年井冈冈山第四次全国共山第四次全国共识识(n sh)意意见见对对策三：第四次全国策三：第四次全国Hp共共识报识报告推荐方案告推荐方案n对青霉素过敏者推荐方案对青霉素过敏者推荐方案 （PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PBCM）；n鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为推荐的疗程为1010或或1414天，放弃天，放弃7 7天方案天方案；第五十四页，共七十页。Maastricht-共共识识推荐推荐(tujin)这这5种方案种方案第五十五页，共七十页。5 5种根除种根除(gnc
36、h)(gnch)方案方案1.1.标准三联方案标准三联方案(fng n)(fng n)：n有有2 2个方案：个方案：质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+(PPI)+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林，阿莫西林，PPI+PPI+克拉克拉霉素霉素+甲硝唑；甲硝唑；n由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区的应用受到由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区的应用受到限制；限制；n我国报道的克拉霉素耐药率为我国报道的克拉霉素耐药率为27%27%38%38%；第五十六页，共七十页。2.2.铋剂四联方案：铋剂四联方案：n经经典典铋剂铋剂四四联联方案由方案由铋剂铋剂+PPI+四四环环素素+甲硝甲硝
37、唑组唑组成成。其他抗生素如。其他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、克拉霉素、阿莫西林、呋呋喃喃唑酮唑酮、左氧氟沙星也有用于、左氧氟沙星也有用于铋剂铋剂四四联联方案方案n这这一制一制剂剂加加PPI组组成的成的10d四四联联方案在欧洲多中心大方案在欧洲多中心大样样本研究中本研究中的根除率的根除率为为为为93%，而作，而作为对为对照的照的标标准三准三联联方案方案7d根除率根除率仅为仅为70%和和55%n国内研究国内研究显显示示,经经典四典四联联方案方案10d根除率根除率为为91.6%，作，作为对为对照的照的标标准三准三联联方案方案7d的根除率的根除率为为65.1%。标标准三准三联联方案加方案加铋剂疗铋剂疗
38、效效(lioxio)可提高可提高约约10%14%5 5种根除种根除(gnch)(gnch)方案方案第五十七页，共七十页。3.3.序贯疗法：序贯疗法：n经经典方案由两个典方案由两个5d组组成：成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林,后后5d PPI+克拉霉素克拉霉素+甲甲硝硝唑唑n有有荟荟萃分析表明，序萃分析表明，序贯疗贯疗法的根除率法的根除率(90%)高于高于标标准三准三联联方案方案7d或或10d的的根除率。根除率。n序序贯疗贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑唑耐耐药药。nMaastricht-共共识识推荐序推荐序贯疗贯疗法作法作为为供供选择选择的一的一
39、线线方案，但方案，但亚亚太共太共识则识则认为认为(rnwi)在在亚亚洲目前洲目前资资料不足以推荐序料不足以推荐序贯疗贯疗法。法。n我国多中心大我国多中心大样样本研究，序本研究，序贯疗贯疗法法PP分析根除率分析根除率为为75.2%,对对照照标标准三准三联联方方案案10d根除率根除率为为75.1%(P-0.528)，序，序贯疗贯疗法未法未显显示示优势优势5 5种根除种根除(gnch)(gnch)方案方案第五十八页，共七十页。4.4.伴同疗法：伴同疗法：n将序将序贯疗贯疗法中的法中的3种抗生素和种抗生素和PPI合起来合起来(q li)一起服用一起服用(不分先不分先后后)即伴同即伴同疗疗法，因此后者是
40、与前者相法，因此后者是与前者相对应对应的方案。的方案。n事事实实上，伴同上，伴同疗疗法的出法的出现现早于序早于序贯疗贯疗法，不法，不过过早年称早年称为为PPI加加3种种抗生素或不含抗生素或不含铋剂铋剂的四的四联疗联疗法。法。n荟荟萃分析表明，伴同萃分析表明，伴同疗疗法的根除率与序法的根除率与序贯疗贯疗法基本相同，高于法基本相同，高于标标准准三三联联方案根除率，我国缺乏相关研究方案根除率，我国缺乏相关研究资资料。料。5 5种根除种根除(gnch)(gnch)方案方案第五十九页，共七十页。5.5.左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星三联方案：n该该方案方案质质子子泵泵抑制抑制剂剂(PPI)+左氧氟沙星左
41、氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林，初衷是用左氧初衷是用左氧氟沙星替代高耐氟沙星替代高耐药药率克拉霉素，以提高根除率。率克拉霉素，以提高根除率。n我国多中心、大我国多中心、大样样本的研究本的研究(ynji)显显示示,左氧氟沙星三左氧氟沙星三联联方案方案7d作作为为初次治初次治疗疗PP分析的根除率分析的根除率(83.0%，122/147)与与标标准三准三联疗联疗法法(PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相当，相当，疗疗效不效不够够理想。理想。5 5种根除种根除(gnch)(gnch)方案方案第六十页，共七十页。中国中国应该应该采用采用(ciyng)(ciyng)
42、什么方案什么方案n标准三联方案：标准三联方案：不适合在我国大多数地区使用不适合在我国大多数地区使用n 我国克拉霉素耐药率远超我国克拉霉素耐药率远超15%20%15%20%阈值；延长疗程作用有限阈值；延长疗程作用有限n序贯疗法：序贯疗法：不宜采用不宜采用n 在我国多中心大样本研究中未显示优势在我国多中心大样本研究中未显示优势n伴同疗法：伴同疗法：不宜采用。不宜采用。n 缺乏我国的资料。缺乏我国的资料。n左氧氟沙星三联疗法：左氧氟沙星三联疗法：不宜采用。不宜采用。n 我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素n铋剂四联疗法：无新的方案问世之前铋剂四联疗法：无新
43、的方案问世之前(zhqin)(zhqin)，应作为我国根除，应作为我国根除H.pyloriH.pylori最主要或惟一方案。最主要或惟一方案。n 根除率更高、价廉根除率更高、价廉、安全性较高。荟萃分析结果显示，铋剂四联、安全性较高。荟萃分析结果显示，铋剂四联疗法疗法1212周与不含铋剂方案相比，惟一有显著差别的不良反应是粪周与不含铋剂方案相比，惟一有显著差别的不良反应是粪便呈黑色。便呈黑色。刘文忠，刘文忠，萧树东萧树东：专专家家(zhunji)解解读读HP新国新国际际共共识识 第六十一页，共七十页。四四联疗联疗法可作法可作为为(zuwi)(zuwi)一一线线治治疗疗 ！为为什么？什么？nHP耐
44、耐药导药导致致PPI三三联疗联疗法的法的HP根除率随根除率随时间变时间变迁而降低迁而降低n体内外研究体内外研究证实铋证实铋制制剂剂能明能明显显提高抗生素提高抗生素对对HP耐耐药药株的抗菌活性株的抗菌活性n反复治反复治疗疗失失败败意味着意味着HP对对常用抗生素原常用抗生素原发发或或继发继发耐耐药药n与其多次与其多次给药给药不如一次性不如一次性给给予一个予一个(y)有效方案，以免有效方案，以免继发继发耐耐药药 第六十二页，共七十页。HP根除根除(gnch)治治疗疗中中应应注意的注意的问题问题 强强调调个体化治个体化治疗疗 避免不避免不规规范的抗范的抗Hp感染治感染治疗疗方案，如：方案，如：长期（2
45、周以上(yshng)）单一或同时使用几种抗生素小剂量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp药物单独使用抗酸剂没有期限的疗程或断断续续用药 补补救治救治疗应间疗应间隔隔2-3个月个月 告知根除方案潜在的不良反告知根除方案潜在的不良反应应和服和服药药依从性的重要性依从性的重要性2012年井年井冈冈山第四次全国共山第四次全国共识识(n sh)意意见见第六十三页，共七十页。根除根除HP感染治感染治疗疗(zhlio)中的探索中的探索n联联合合利利用用微微生生态态制制剂剂：某某些些微微生生态态制制剂剂可可减减轻轻或或消消除除根根除除Hp治治疗疗所致所致肠肠道微生道微生态态失衡失衡n胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂:个个
46、别别胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂被被证证实实(zhngsh)有有抗抗HP作作用用,替替代代铋剂铋剂用于四用于四联疗联疗法可法可获获得相同得相同疗疗效效n重重视视口腔口腔HP在胃在胃HP根除和复根除和复发发中的作用中的作用n中中 药药:某些中成某些中成药药及草及草药药有提高有提高Hp根除率的作用根除率的作用n 其确切其确切疗疗效和如何效和如何组组合根除方案，尚待更多研究合根除方案，尚待更多研究验证验证2012年井年井冈冈山第四次全国共山第四次全国共识识(n sh)意意见见第六十四页，共七十页。个体化治疗(zhlio)原则 了解患者既往治疗时用药依从性，判断治疗失败原因了解患者既往治疗时用药依从性，判
47、断治疗失败原因 有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%90%以上），以上），但我国的资料尚少，需在这方面进行但我国的资料尚少，需在这方面进行(jnxng)(jnxng)研究研究 推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等 对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2323个月或半年）个月或半年）本原则本原则(yunz)主要针对治疗失主要针对治疗失败者败者第六十五页
48、，共七十页。如何如何(rh)避免耐药避免耐药严格掌握严格掌握H.pylori根除的适应症根除的适应症治疗规范化，按照正规方案治疗治疗规范化，按照正规方案治疗联合用药联合用药治疗前先作治疗前先作MIC试验试验,尤其对于尤其对于(duy)反复治疗失败者反复治疗失败者避免使避免使用用H.pylori耐药的抗生素耐药的抗生素在治疗方案中加入铋制剂可能提高在治疗方案中加入铋制剂可能提高H.pylori根除疗效根除疗效努力研制和开发努力研制和开发H.pylori疫苗，疫苗，使免使免疫防治变成现实疫防治变成现实第六十六页，共七十页。小小 结结n临床临床HpHp诊断方法的正确诊断方法的正确(zhngqu)(z
49、hngqu)选择选择n在初始治疗中选用在初始治疗中选用(xunyng)(xunyng)抗生素考虑抗生素考虑HpHp耐药情况耐药情况n规范的抗规范的抗HpHp感染治疗感染治疗铋剂四联疗法铋剂四联疗法应作为应作为(zuwi)(zuwi)首选首选 延长疗程至延长疗程至1010天，原则上不超过天，原则上不超过1414天！天！n选用受选用受CYP2C19CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPIPPIn强调个体化治疗强调个体化治疗n中医中药联合应用可提高中医中药联合应用可提高HPHP根除率！根除率！第六十七页，共七十页。人人类类总总得得不不断断地地总总结结经经验验，有有所所发发现现、有
50、有所所发发明明、有有所所创创造造、有有所所前前进进。停停止止的的论论点点(lndin)、悲悲观观的的论论点点(lndin)、无无所所作作为为和和骄骄傲傲自自满满的的论论点点(lndin)，都都是是错错误误的的。第六十八页，共七十页。Thanks!第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结HP感染的诊治策略。诺贝尔奖在普通大众中推广了Hp知识,也引起了大众警觉。胃肠病学2008年第l3卷第1期。早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术(shush)胃次全切除。平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症状复发和治疗效果无影响。其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7。2012年井冈山