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1、糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)合并症与伴发病合并症与伴发病中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国全国(qun u)(qun u)推广项目指导组推广项目指导组第一页，共三十一页。目目 录录（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十）糖尿病足溃疡与坏
2、疽(huij)（十一）糖尿病骨关节病（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核（十三）糖尿病合并肺结核第二页，共三十一页。（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常(ychng)第三页，共三十一页。2 2型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常(ychng)(ychng)的表现的表现甘油三酯升高甘油三酯升高(shn o)(shn o)高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 第四页，共三十一页。继发或合并因素所致血脂异常继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症肾病综合征肾病综
3、合征慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭阻塞性肝病阻塞性肝病家族遗传性脂代谢疾病家族遗传性脂代谢疾病(jbng)(jbng)药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂糖皮质激素糖皮质激素受体阻滞剂等受体阻滞剂等第五页，共三十一页。糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标良好 一般 不良 总胆固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值）2.5 2.5-4.0 4.0亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策型糖尿病政策(zhngc)(zhngc)组组20022002年制定年制定注
4、：美国注：美国(mi u)(mi u)糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.5 mmol/L2.5 mmol/L第六页，共三十一页。血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)的治疗的治疗营养营养(yngyng)(yngyng)原则的主要内容原则的主要内容 营养素 建议 脂肪和油类 2530饮食总热卡 饱和脂肪酸 1/3 脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物 5565饮食总热卡 蛋白质 15饮食总热卡 达到和保持理想体重 亚太地区亚太地区(y ti d q)(y ti d q)2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组20
5、022002年制定年制定第七页，共三十一页。血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)的治疗的治疗调脂药物调脂药物(yow)(yow)的作用的作用 对脂蛋白的影响 LDL HDL TG HMG CoA还原酶抑制剂 1855%515%730%纤维酸衍生物 520%1020%2050%胆酸结合树脂 1530%35%无影响或增加 烟酸 525%1535%2050%美国国家胆固醇教育美国国家胆固醇教育(jioy)(jioy)计划成人组第三次报告计划成人组第三次报告第八页，共三十一页。血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)的治疗的治疗调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)的选择的选择有冠心
6、病或大血管有冠心病或大血管(xugun)(xugun)疾病疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.6LDL-C 2.63.35 mmol/L3.35 mmol/L 生活方式调整生活方式调整高高LDL-CLDL-C的治疗的治疗无冠心病或大血管疾病无冠心病或大血管疾病生活方式调整生活方式调整 +药物治疗药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/LLDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐第九页，共三十一页。血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)的治疗的治
7、疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择高高TGTG的治疗：的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖血糖可选择可选择TGTG在在2.32.34.5mmol/L4.5mmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTG伴高伴高LDL-CLDL-C时有一时有一定疗效定疗效甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎急性胰腺炎低低HDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、
8、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高(shn o)(shn o)HDL-CHDL-C，应谨慎使用，应谨慎使用，还可选用贝特类还可选用贝特类美国美国(mi u)(mi u)糖尿病协会推荐糖尿病协会推荐第十页，共三十一页。高高LDL-CLDL-C合并合并(hbng)(hbng)TGTG的治疗的治疗 控制控制(kngzh)(kngzh)血糖血糖他汀类药物他汀类药物LDL-CLDL-C已达标已达标(d bio)(d bio)TG2.3mmol/L TG2.3mmol/L 贝特类或贝特类或 与他汀类合用与他汀类合用 TG TG5.6 mmol/L5.6 mmol/L贝特类降低贝特类降低
9、TGTG防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 mmol/L5.6 mmol/L降低降低LDL-CLDL-C血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐第十一页，共三十一页。（二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压第十二页，共三十一页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)高血压的特点高血压的特点1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达达50%5
10、0%，心血管疾病死亡的风险也显著，心血管疾病死亡的风险也显著(xinzh)(xinzh)升高升高第十三页，共三十一页。Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 200025507510012515017520022525055岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史（男55岁，女177umol/L）血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿中国高血压防治指南中国高血压防治指南(zhnn)(zhnn)（试行本）（试行本）1999 1999第十五页，共三十一页。量化估计
11、预后量化估计预后(yhu)(yhu)的危险分层的危险分层（血压：（血压：mmHgmmHg）其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I 无其它危险因素 低危中危高危II 1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI 并存临床情况很高危很高危很高危中国中国(zhn u)(zhn u)高血压防治指南（试行本）高血压防治指南（试行本）1999 1999第十六页，共三十一页。量化估计预后量化估计预后(yhu)(yhu)的危险分层的危险分层危险危险(wixin)(wi
12、xin)分层：分层：-根据根据1010年随访发生主要心血管事件的危险性年随访发生主要心血管事件的危险性 低危低危 15%15%中危中危 15%-20%15%-20%高危高危 20%-30%20%-30%很高危很高危 30%30%中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)(fngzh)指南（试行本）指南（试行本）1999 1999第十七页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)治疗目的治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活减少致死、致残率，提高病人的生活(shnghu)质质量
13、，延长寿命量，延长寿命第十八页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)控制目标控制目标一般控制目标为血压一般控制目标为血压130/80mmHg130/80mmHg在老年人应在老年人应140/90mmHg1g1g，血压应，血压应125/75mmHg130/80mmHg130/80mmHg开始干预开始干预开始治疗开始治疗(zhlio)(zhlio)后应密切监测血压控制情况，后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标以确保控制达标第十九页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)非药物治疗非药物治疗戒烟戒烟减重减重节制饮酒节制饮酒限制限制(xinzh)钠盐钠盐优化饮食结构优化饮食结构加强体力活动加
14、强体力活动缓解心理压力缓解心理压力第二十页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)药物治疗药物治疗(zhlio)原则原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响影响第二十一页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)降压降压(jin y)药物适应症、禁忌症及副作用药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡
15、萄糖和血脂代谢异常电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）心力衰竭下肢水肿重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压第二十二页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目前被推荐的联合用药方案包括目前被推荐的联合用药方案包括(boku)(boku)：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧
16、张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂第二十三页，共三十一页。糖尿病与动脉糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬化疾病粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并（三）糖尿病合并(hbng)(hbng)冠心病冠心病 （四）糖尿病合并（四）糖尿病合并(hbng)(hbng)脑血管病脑血管病第二十四页，共三十一页。引起糖尿病心血管并发症的危险引起糖尿病心血管并发症的危险(wixin)(wixin)因素因素高血糖高血糖高血压高血压血脂异常血脂异
17、常(ychng)(ychng)吸烟吸烟微量白蛋白尿微量白蛋白尿第二十五页，共三十一页。冠心病卒中血管病血管病第二十六页，共三十一页。(三三)糖尿病合并糖尿病合并(hbng)冠心病冠心病第二十七页，共三十一页。糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症1010年内患年内患CHDCHD危险危险(wixin)(wixin)20%20%患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高第二十八页，共三十一页。冠心病常见冠心病常见(chn jin)(chn jin)的临床类型的临床类型慢性慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛
18、稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死段抬高心肌梗死或急性心肌梗死第二十九页，共三十一页。内容(nirng)总结糖尿病慢性合并症与伴发病。目 录。低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值）。平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。LDL-C 2.63.35 mmol/L。甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎。I.用于危险因素分层的危险因素。（男55岁，女65岁）。蛋白尿和/或血肌酐浓度(nngd)轻度升高（106-177umol/L）。II 1-2个危险因素。VI 并存临床情况第三十一页，共三十一页。