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1、糖尿病急症糖尿病急症(jzhng)金华职业金华职业(zhy)技术学院医技术学院医学院学院胡建伟胡建伟第一页，共四十二页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第二页，共四十二页。概概 述述v酮体包括酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。v糖尿病加重糖尿病加重(jizhng)时，胰岛素绝对缺乏，时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经分解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙氧化产生大量乙酰辅酶酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，乙酰辅酶乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化
2、供能而缩不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。进一步升高。第三页，共四十二页。概概 述述vDKA分为几个阶段：分为几个阶段：v 早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称v 酮尿症，统称为酮症；酮尿症，统称为酮症；v 酮体中酮体中-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产v 物，消耗体内储藏碱，初期血物，消耗体内储藏碱，初期血pH正常，正常，v 属代偿性酮症酸中毒，晚期血属代偿性酮症
3、酸中毒，晚期血pH下降，下降，v 为失代偿性酮症酸中毒；为失代偿性酮症酸中毒；v 病情病情(bngqng)进一步开展，出现神志障进一步开展，出现神志障碍，称糖尿碍，称糖尿v 病酮症酸中毒昏迷。病酮症酸中毒昏迷。第四页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v一诊断一诊断v1、糖尿病病史、糖尿病病史(bn sh)v2、诱因：感染最常见，各种应激情况、诱因：感染最常见，各种应激情况、v AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中、手术、严重精神刺激、胰岛素中断断v 或不适当减量、饮食不当等。或不适当减量、饮食不当等。v3、临床表现、临床表现v1“三多加重三多加重v2代谢
4、性酸中毒恶心、呕吐、头痛、代谢性酸中毒恶心、呕吐、头痛、v 呼气有烂苹果味呼气有烂苹果味第五页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v3严重严重(ynzhng)脱水脱水 休克、循环衰休克、循环衰竭竭v4C.N.S 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷v5尿糖尿糖+，尿酮体阳性，尿酮体阳性v 血糖血糖 16.7 mmol/L 或或 300 mg/dlv 血酮体血酮体 4.8 mmol/Lv 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾v尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、v 血压低而尿量仍多者应警惕血压低而尿量仍多者应警
5、惕DKA可能。可能。第六页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v二鉴别诊断二鉴别诊断v 应与脑血管意外应与脑血管意外(ywi)、尿毒症、肝性、尿毒症、肝性昏迷、昏迷、v中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏v迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。第七页，共四十二页。急急 救救v一现场急救一现场急救v1、吸氧、吸氧v2、建立静脉通道、建立静脉通道v3、快速补液：生理盐水，注意补钾、快速补液：生理盐水，注意补钾v4、小剂量胰岛素持续、小剂量胰岛素持续(chx)静滴静滴v5、监测生命体征，尤其是血压和尿量、监测
6、生命体征，尤其是血压和尿量第八页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施(cush)v1、绝对卧床休息，保暖，吸、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。，去除诱因。v2、快速补液、快速补液首要和极其关键的措施首要和极其关键的措施v 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速迅速建立两条静脉通道；一条用于快速v 补液，另一条用于小剂量补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。持续静滴。v 起初起初 1 2 hr 需输入生理盐水需输入生理盐水1000 v 2000ml，前，前 4 小时可达小时可达 20004000ml，v 24hr补液量可达补液量可达 40006000 ml，严重，严重v 失水者可达
7、失水者可达 60008000 ml。第九页，共四十二页。急急 救救v二急救二急救(jji)措施措施v2、快速补液、快速补液v 当血糖降至当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理盐时，将生理盐v 水改为输注参加水改为输注参加 RI 的的 5%葡萄糖液。葡萄糖液。v 24 g 葡萄糖加葡萄糖加 1U 胰岛素胰岛素第十页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v3、胰岛素治疗、胰岛素治疗v1目前均采用小剂量持续静脉滴注：目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1 U/kgh v 使血清胰岛素浓度恒定到达使血清胰岛素浓度恒定到达 100200U/ml，v 这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以
8、这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以v 及相当强的降低及相当强的降低(jingd)血糖效应，而促进钾离血糖效应，而促进钾离子运转子运转v 的作用较弱。的作用较弱。v2血糖下降速度不宜过快，以每小时血糖下降速度不宜过快，以每小时 3.9 6.1 v mmol/L 为宜。为宜。第十一页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施(cush)v3、胰岛素治疗、胰岛素治疗v3重症患者重症患者 指有休克和或严重酸中指有休克和或严重酸中毒毒v 和或昏迷者和或昏迷者 应酌情静脉注射首次应酌情静脉注射首次负负v 荷剂量荷剂量 1020 U 普通短效胰岛素。普通短效胰岛素。第十二页，共四十二页。急急 救救
9、v二急救措施二急救措施v4、纠正酸中毒、纠正酸中毒v 一般不必补碱，补碱指征为血一般不必补碱，补碱指征为血pH 7.1，v HCO3 40 ml/h，也立即开，也立即开v 始补钾；始补钾；v 3血钾正常、尿量血钾正常、尿量 30 ml/h，暂缓补，暂缓补v 钾，待尿量增加后再开始补钾；钾，待尿量增加后再开始补钾；v 4血钾高于正常，暂缓补钾。血钾高于正常，暂缓补钾。v 5头头 24 小时小时(xiosh)内可补氯化钾达内可补氯化钾达 68 gv 或以上。或以上。第十五页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v6、处理、处理(chl)诱发病和防治并发症诱发病和防治并发症v1休克休克 v2
10、严重感染严重感染 v3心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 v4肾衰竭肾衰竭 是本症主要死亡原因之一是本症主要死亡原因之一 v5脑水肿脑水肿 病死率甚高，应着重预防、病死率甚高，应着重预防、早早v 期发现和治疗。期发现和治疗。v6胃肠道表现胃肠道表现 第十六页，共四十二页。转送转送(zhun sn)及途中本卷须知及途中本卷须知v一转送一转送v 一旦诊断明确应立即转院。一旦诊断明确应立即转院。v二途中本卷须知二途中本卷须知v1、迅速建立、迅速建立(jinl)两条静脉通道；一条用于两条静脉通道；一条用于快速快速v 补液，另一条用于小剂量补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。持续静滴。v2、密切监
11、测生命体征，神志、瞳孔、尿量。、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。v3、必须的对症治疗。、必须的对症治疗。第十七页，共四十二页。高渗性高血糖非酮症综合症 高血糖高渗状态(zhungti)HHS第十八页，共四十二页。概概 述述v1、诱因、诱因v 饮食不当饮食不当v 感染感染v 创伤创伤v 体液丧失体液丧失v 药物使用不当药物使用不当v 多见于老年多见于老年(lonin)患者患者第十九页，共四十二页。概概 述述v2、发病机制、发病机制v1高血糖高血糖v 血糖血糖 33.3 mmol/L600 mg/dlv 应激使体内升糖激素分泌增加应激使体内升糖激素分泌增加 v 糖摄入过多糖摄入过多 v 使用干
12、扰胰岛素作用使用干扰胰岛素作用(zuyng)的药物的药物v 严重脱水严重脱水v2高渗性脱水：高渗性脱水：v 血浆渗透压血浆渗透压 350 mOsm/L v3电解质紊乱：血钠电解质紊乱：血钠 155 mmol/L 第二十页，共四十二页。临床临床(ln chun)特征特征v 严重高血糖严重高血糖 v 血糖血糖 33.3 mmol/L600 mg/dlv 高渗性脱水高渗性脱水 v 血钠血钠 155 mmol/L v 血浆血浆(xujing)渗透压渗透压 350 mOsm/Lv 脑脱水脑脱水 昏迷昏迷v 循环衰竭循环衰竭 休克休克第二十一页，共四十二页。临床临床(ln chun)特征特征v 无酮血症无
13、酮血症 v 半数病人半数病人(bngrn)有代谢性酸中毒，表有代谢性酸中毒，表现为现为AGv 阴离子间隙增高、血阴离子间隙增高、血 HCO3v 和和 pH 值下降。值下降。v 肾功能损伤：肾功能损伤：BUN、Cr 增高增高第二十二页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v诊断诊断(zhndun)：临床表现：临床表现+实验室检查实验室检查v诊断标准：诊断标准：v 血糖血糖 33.3 mmol/L600 mg/dlv 血钠血钠 155 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 350 mOsm/Lv鉴别诊断与鉴别诊断与DKA同同第二十三页，共四十二页。急急 救救v
14、一现场急救一现场急救v1、给与、给与(i y)普通短效胰岛素首次负普通短效胰岛素首次负荷剂量荷剂量v 1020 U 静脉注射。静脉注射。v2、其他同、其他同DKA。第二十四页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v1、补液量和速度、补液量和速度 v 高渗性高血糖非酮症综合症高渗性高血糖非酮症综合症 DKAv 患者严重失水，可超过体重的患者严重失水，可超过体重的12%，故故v 快速补液是抢救成功的关键。快速补液是抢救成功的关键。v124小时补液总量小时补液总量 6000 10000 ml。v 入院入院4小时内输入小时内输入(shr)1/3，可以使用，可以使用低渗液。低渗液。第二十五页，共
15、四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v 输注输注0.45%氯化钠溶液低渗至血氯化钠溶液低渗至血v 浆渗透压降至浆渗透压降至 330 mOsm/L时，再改用时，再改用v 0.9%氯化钠溶液生理盐水氯化钠溶液生理盐水-等渗。等渗。v2补充补充(bchng)电解质电解质v 注意钾、钙、镁、磷的补充注意钾、钙、镁、磷的补充第二十六页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v2、胰岛素用量、胰岛素用量 v 高渗性高血糖非酮症综合症高渗性高血糖非酮症综合症 DKAv1小剂量持续小剂量持续(chx)静滴静滴v 4 6 U/h0.1 U/kg.hv2当血糖降至当血糖降至 14 17 mmol/L2
16、50 300 v mg/dl时，改用时，改用 5%G.S 或或 RI 用量减用量减v 半。半。第二十七页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v3、加强监护、加强监护v 每每 2 6 小时测血糖、钾、钠、氯小时测血糖、钾、钠、氯v 和和 BUN、Cr。v4、其他、其他(qt)治疗同治疗同DKA第二十八页，共四十二页。转送转送(zhun sn)及途中本卷须知及途中本卷须知v一转送一转送v HHS病死率可达病死率可达40%以上，降低死亡以上，降低死亡v 率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦(ydn)v 诊断成立，即刻转院。诊断成立，即刻转院。v二途中本卷
17、须知二途中本卷须知v 同同 DKA。第二十九页，共四十二页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)第三十页，共四十二页。概概 述述v指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。v中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统对低血糖系统对低血糖最敏感、反响最强烈最敏感、反响最强烈v血糖快速血糖快速低于低于2.5 mmol/L 大脑供大脑供v 能缺乏能缺乏 大脑功能障碍大脑功能障碍。第三十一页，共四十二页。概概 述述1、糖尿病病人发生低血糖的常见原因、糖尿病病人发生低血糖的常见原因 1用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随
18、病 情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有 按时进餐或没能吃够平时的主食量。按时进餐或没能吃够平时的主食量。2临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂 量或增加饮食量。量或增加饮食量。3老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者 或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙 醇、水杨酸、保泰松等。醇、水杨酸、保泰松等。4Somogyi苏木杰效应苏木杰效应(xioyng)低血糖后反响性高血糖。低血糖后反响性高血糖。第三十二页，共四十二页。概概 述述2
19、、临床表现、临床表现 低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿 病病人病病人(bngrn)。主要表现为中枢神经系。主要表现为中枢神经系统反响：统反响：大脑反响：意识模糊、注意力不集中、站立不大脑反响：意识模糊、注意力不集中、站立不 稳、头昏、眼花。稳、头昏、眼花。轻度或早期胰岛素反响病症轻度或早期胰岛素反响病症 内脏神经反响：心动过速、皮肤苍白、出汗和内脏神经反响：心动过速、皮肤苍白、出汗和 发抖特征性表现。发抖特征性表现。严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。第三十三页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndu
20、n)v一诊断一诊断v 对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，应考虑应考虑(kol)低血糖症可能。低血糖症可能。v测定血糖测定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病；，可排除本病；v成人血糖成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖，老人血糖 3.0v mmol/L，静脉注射，静脉注射 50%G.S 4060 ml 后，后，v 病症明显改善，可考虑本病；病症明显改善，可考虑本病；v血糖血糖 2.2 mmol/L，可确诊。，可确诊。第三十四页，共四十二页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)v二鉴别二鉴别(jinbi)诊断诊断v1、胰岛、胰岛细胞
21、瘤细胞瘤v2、肝源性低血糖、肝源性低血糖v3、药物性低血糖、药物性低血糖v4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能v 低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能v 减退、甲减等。减退、甲减等。v5、反响性低血糖功能性低血糖、反响性低血糖功能性低血糖第三十五页，共四十二页。急急 救救v一现场一现场(xinchng)急救急救v1、病情较轻者、病情较轻者v 口服葡萄糖口服葡萄糖 1020 g 或或 静脉注射静脉注射 v 50%G.S 20 ml。v2、病情重、神志不清者、病情重、神志不清者v 立即静脉注射立即静脉注射 50%G.S 5060
22、 ml。第三十六页，共四十二页。急急 救救v一现场一现场(xinchng)急救急救v3、低血糖伴休克者、低血糖伴休克者v 立即静脉注射立即静脉注射 50%G.S 100 ml，可加，可加v 用肾上腺素用肾上腺素 0.5 mg 皮下注射，或皮下注射，或/和胰高和胰高糖素糖素 1 mg 皮下注射，使血糖尽快升到皮下注射，使血糖尽快升到 4.0 v mmol/L以上。继之静脉滴注以上。继之静脉滴注 10%G.S 1000v 1500 ml，并动态监测血糖。，并动态监测血糖。第三十七页，共四十二页。急急 救救v二急救措施二急救措施v1、低血糖后昏迷、低血糖后昏迷v 指血糖已恢复正常达指血糖已恢复正常达
23、 30 min 以上，以上，v 患者仍处昏迷状态。说明患者仍处昏迷状态。说明(biomng)有有脑水肿存在，脑水肿存在，v 应予以降颅压治疗甘露醇、呋塞米、应予以降颅压治疗甘露醇、呋塞米、v 地塞米松。地塞米松。v2、治疗原发病及并发症、治疗原发病及并发症第三十八页，共四十二页。转送转送(zhun sn)及途中本卷须知及途中本卷须知v一转送一转送v 普通低血糖症不需要转院。普通低血糖症不需要转院。v 出现以下情况，应予转院：出现以下情况，应予转院：v1、出现低血糖后脑病者、出现低血糖后脑病者v2、反复发作，需进一步明确病因、反复发作，需进一步明确病因(bngyn)者者v3、出现严重并发症者、出
24、现严重并发症者第三十九页，共四十二页。转送转送(zhun sn)及途中本卷须知及途中本卷须知v二途中本卷须知二途中本卷须知v1、维持静脉通道、维持静脉通道(tngdo)，持续滴注葡萄，持续滴注葡萄糖液；糖液；v2、脑保护：冰敷，降颅压治疗；、脑保护：冰敷，降颅压治疗；v3、维持血压，保证脑组织及重要脏器的、维持血压，保证脑组织及重要脏器的v 血液灌注。血液灌注。第四十页，共四十二页。谢谢谢谢第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结糖尿病急症。2、快速补液首要和极其关键的措施(cush)。氢钠1.251.4溶液。等渗溶液，一般仅给 12 次。3血钾正常、尿量 30 ml/h，暂缓补。浆渗透压降至 330 mOsm/L时，再改用。率的关键在于早期诊断和早期治疗。中枢神经系统对低血糖最敏感、反响最强烈。量或增加饮食量。5、反响性低血糖功能性低血糖。谢第四十二页，共四十二页。