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1、重症患者的急性重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭肝损伤与急性肝衰竭(shuiji)(shuiji)的诊治的诊治 山东省千佛山医院山东省千佛山医院(yyun)重症医学科重症医学科李涛主任医师李涛主任医师第一页，共二十四页。2023/3/281n 肝脏是人体肝脏是人体 最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”n 肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒肝脏解毒、生物生物 合成合成及及生物转换生物转换三大功能的变化三大功能的变化n 与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切n 导致肝损害的病因导致肝损害的病因(bngyn)(bngyn)众多众多肝脏肝脏(gnzng)的功能的功能第二页
2、，共二十四页。2023/3/282多种因素多种因素（如严重感染、创伤（如严重感染、创伤(chungshng)(chungshng)、休克、休克、药物与毒物等）药物与毒物等）引起的严重肝脏损害引起的严重肝脏损害,导致其合导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。腹水等为主要表现的临床症候群。肝衰竭(shuiji)诊疗指南.中华内科杂志,2006,45(12):1053 急性急性(jxng)(jxng)肝衰竭肝衰竭（acute h
3、epatic failureacute hepatic failure，AHFAHF ）第三页，共二十四页。2023/3/283 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质死面积达到肝实质(shzh)(shzh)的的2/32/3及以上；或桥接及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。状支架可出现非完全塌陷。急性肝衰竭时病理急性肝衰竭时病理(bngl)改变改变第四页，共二十四页。2023/3/284急性肝衰竭急性肝衰竭(shuiji)患者的肝脏患者的肝脏第五页，共二十四页。2023/3
4、/285急性肝衰竭时病理急性肝衰竭时病理(bngl)改变改变第六页，共二十四页。2023/3/286急性急性(jxng)肝损伤肝损伤（acute hepatic injury，AHI）为为AHFAHF的早期的早期(zoq)(zoq)表现，两者是一个连续渐进的病理表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在生理过程，若在AHIAHI阶段及时采取措施消除损肝因素，阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭
5、，一旦出现肝性脑病细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy，HEHE）或多器官功能）或多器官功能障碍综合征（障碍综合征（multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndromesyndrome，MODSMODS）则预后凶险。）则预后凶险。第七页，共二十四页。2023/3/287AHI/AHFAHI/AHF的病因的病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制 临床常见的临床常见的乙型肝炎乙型肝炎与与甲型肝炎甲型肝炎引起的引起的AH
6、I/AHFAHI/AHF在重症患者中非常罕见，在重症患者中非常罕见，重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的常见病因主要有：的常见病因主要有：缺血缺氧：缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常，使肝细胞钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害功能损害 脓毒症：脓毒症：脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（的全身炎症反应综合症（syst
7、emic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome，SIRSSIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHFAHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（段。肿瘤坏死因子（TNFTNF）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病发病(f bng)(f bng)机制中占有重要地位。机制中占有重要地位。药物与有毒
8、物质中毒：药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。第八页，共二十四页。2023/3/288AHI/AHF的病因(bngyn)与发病机制创伤与手术打击：创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%2%47%47%。机体在遭受。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质
9、释放、毒素吸收以及创伤、失血性休严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）：）：AFLPAFLP是妊娠是妊娠3535周以后发生的以肝细胞广泛脂肪周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的浸润、肝功能
10、衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的1/1301/130，000000，孕妇及胎儿死亡率分别达，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%33.3%和和66.7%66.7%，预后较差，以初，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。产妇和双胎妊娠多见。肝移植及部分肝叶切除：肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生肝移植早期部分患者可发生AHFAHF，主要与下列，主要与下列因素有关：（因素有关：（1 1）移植肝脏的储备功能极差；（）移植肝脏的储备功能极差；（2 2）急性移植物排斥反应；）急性移植物排斥反应；（3 3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏）肝动脉血栓形成伴或
11、不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的的707080%80%可以可以(ky)(ky)导致导致AHFAHF。其他：其他：高热等损肝因素等也可以导致高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF AHI/AHF 第九页，共二十四页。2023/3/289肝功能监测肝功能监测(jin c)肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶。肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物(chnw)、蛋白质代谢产物(chnw)、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等。肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时
12、，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。其他：肝血流量监测、肝脏的形态学监测。第十页，共二十四页。2023/3/2810凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生(fshng)急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）；凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%；AS
13、T2倍或以上正常值；肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。发病发病(f b(f b ng)ng)时时间间强调强调(qi(qi ng ding di o)o)肝性脑病的重要肝性脑病的重要性性 AHI/AHF的诊断的诊断第十一页，共二十四页。2023/3/2811重症监护与综合治疗重症监护与综合治疗 支持支持(zhch)(zhch)治疗治疗 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗 防治并发症防治并发症 人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝移植肝移植 重症患者重症患者(hunzh)AHI/AHF的治疗的治疗 第十二页，共二十四页。2023/3/281
14、2一般支持治疗一般支持治疗 (1)(1)卧床休息卧床休息;(2)(2)加强监护加强监护;(3)(3)低脂、适量蛋白饮食低脂、适量蛋白饮食;(4)(4)积极纠正低蛋白血症积极纠正低蛋白血症;(5)(5)纠正水电及酸碱平衡失调纠正水电及酸碱平衡失调;(6)(6)预防预防(yfng)(yfng)感染发生。感染发生。重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗第十三页，共二十四页。2023/3/2813针对不同基础病因针对不同基础病因(bngyn)(bngyn)的药物治疗的药物治疗 免疫调节治疗：胸腺素免疫调节治疗：胸腺素11 促进肝细胞生长：促进肝细胞生长：H
15、GFHGF其它：调节肠道功能、改善微循环等其它：调节肠道功能、改善微循环等 重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗第十四页，共二十四页。2023/3/2814防治(fngzh)并发症 (1)肝性脑病;(2)脑水肿;(3)肝肾综合征;(4)感染;(5)出血。重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗第十五页，共二十四页。2023/3/2815人工肝支持治疗人工肝支持治疗(zhlio)(zhlio)非生物型非生物型生物型生物型混合型混合型 重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)AHI/AHFAHI/AHF
16、的治疗的治疗第十六页，共二十四页。2023/3/2816解毒解毒合成合成代谢代谢分泌分泌生物生物生物生物(shngw)(shngw)型人工型人工型人工型人工肝肝肝肝优点清除有毒物质补充活性物质存在问题v缺乏代谢功能v蛋白(dnbi)、血浆来源紧张限制应用优点具有合成、代谢和转化功能关键技术与难点*v缺乏理想(lxing)肝细胞源v缺乏高效生物反应器非生物型人工肝非生物型人工肝非生物型人工肝非生物型人工肝*Strain AJ,et al.Science,2002,295：1005-9生物型生物型/混合型人工肝是国内外研究的热点混合型人工肝是国内外研究的热点混合型人工肝混合型人工肝混合型人工肝混合
17、型人工肝优点：优点：优点：优点：整合两者优势整合两者优势整合两者优势整合两者优势关键技术与难点：关键技术与难点：关键技术与难点：关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题第十七页，共二十四页。2023/3/2817人工人工(rngng)(rngng)(rngng)(rngng)肝支持治疗肝支持治疗 肝衰竭治疗的新途径肝衰竭治疗的新途径借助体外借助体外借助体外借助体外循环装置循环装置循环装置循环装置肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝功能恢复肝功能恢复肝功能恢复肝功能恢复清除各种有害物质清除各种有
18、害物质清除各种有害物质清除各种有害物质补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附血浆吸附血浆吸附 血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血浆灌流血浆灌流血浆灌流血浆灌流白蛋白透析白蛋白透析白蛋白透析白蛋白透析生物装置生物装置生物装置生物装置暂时替代暂时替代暂时替代暂时替代肝脏功能肝脏功能肝脏功能肝脏功能第十八页，共二十四页。2023/3/2818 是治疗危重是治疗危重(wi zhng)(wi zhng)患者肝衰竭患者肝衰竭最有效的最有效的治疗手段治疗手段 美国
19、指南美国指南急性肝衰竭患者应收入急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明确后，诊断明确后立即准备立即准备肝移植肝移植若判定若判定(pndng)(pndng)病情凶险，应立即病情凶险，应立即急症肝移急症肝移植植肝移植肝移植第十九页，共二十四页。2023/3/2819肝移植效果肝移植效果(xiogu)手术后患者的手术后患者的1 1年存活率达年存活率达84%84%，5 5年存活率在年存活率在70%70%，长期，长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参加存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参加(cnji)(cnji)社会活动社会活动。世界上最长存活超过世界上最长存活超过3030年。年。我国我国1212
20、年年至至2011年年1月我院共行肝移植月我院共行肝移植196例次，最长存活者已例次，最长存活者已超过超过11年，其中年，其中1年生存率年生存率 84.1%，3年年 60.7%，5年年 57.1%。第二十页，共二十四页。2023/3/2820重症患者重症患者(hunzh)(hunzh)AHI/AHFAHI/AHF的预后的预后 大量临床研究证明单纯因大量临床研究证明单纯因AHFAHF本身死亡者本身死亡者约约20%20%，因并发症致死者约，因并发症致死者约80%80%。AHFAHF预后预后的评估须进行多因素综合分析，才能作的评估须进行多因素综合分析，才能作出全面出全面(qunmin)(qunmin)
21、、客观的判断。影响预后的、客观的判断。影响预后的主要因素有：病因、年龄、中毒症状、主要因素有：病因、年龄、中毒症状、生化及血液学检查指标、生化及血液学检查指标、HEHE程度、有无程度、有无并发症、肝脏大小、生化及血液学检查并发症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。结果。第二十一页，共二十四页。2023/3/2821问题问题(wnt)与展望与展望r重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题r重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的发生发展机制尚需深入研究的发生发展
22、机制尚需深入研究的发生发展机制尚需深入研究的发生发展机制尚需深入研究rr非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随机对照研究非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随机对照研究非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随机对照研究非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随机对照研究 rr人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破rr肝移植技术尚有待于进一步完善，高效肝移
23、植技术尚有待于进一步完善，高效肝移植技术尚有待于进一步完善，高效肝移植技术尚有待于进一步完善，高效(o xio)(o xio)(o xio)(o xio)低毒价廉的抗排异药物尚有低毒价廉的抗排异药物尚有低毒价廉的抗排异药物尚有低毒价廉的抗排异药物尚有待于发现，供体来源也制约了手术的开展待于发现，供体来源也制约了手术的开展待于发现，供体来源也制约了手术的开展待于发现，供体来源也制约了手术的开展第二十二页，共二十四页。2023/3/2822 祝大家祝大家(d(d ji)ji)圣诞快乐！圣诞快乐！第二十三页，共二十四页。2023/3/2823内容(nirng)总结重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(shuiji)的诊治。肿瘤坏死因子（TNF）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%47%。其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF。其他：肝血流量监测、肝脏的形态学监测。短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）。是治疗危重患者肝衰竭(shuiji)最有效的治疗手段。23第二十四页，共二十四页。