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1、阻滞药阻滞药在围手术在围手术(shush)(shush)期的应用期的应用第一页，共四十四页。前言(qinyn)(qinyn)肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物(yow)能与此相比1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金目前阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用第二页，共四十四页。阻滞剂的基本概念1选择性内源性拟交感(jion)活性膜稳定性脂溶性/水溶性药代动力学药物之间的相互作用第三页，共四十四页。阻滞剂的阻滞剂的临床临床(ln chun)(ln c
2、hun)应用应用第四页，共四十四页。阻滞剂阻滞剂治疗治疗(zhlio)(zhlio)围术期高血压围术期高血压第五页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)围术期高血压的优点降低高血压相关心脏事件的发生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出现高血压反跳联合应用于控制性降压对心、脑有保护(boh)作用第六页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)围术期高血压的剂量及药物选择单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量脂溶性药物优于水溶性药物应选用无ISA作用的药物联合(linh)应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主第七页，共四十四页。阻滞剂治疗阻滞剂治疗(zhlio)(zhl
3、io)围术期心肌缺血围术期心肌缺血第八页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心肌缺血降低心率血压乘积降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应(fnyng)降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态第九页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心肌缺血不影响心脏机械做功的同时(tngsh)改善缺血心肌的生物代谢活性延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂第十页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)
4、(zhlio)心肌缺血减少血小板的黏附和血栓素A2的产生降低(jingd)中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放增强内源性氧化亚氮的释放抗氧化作用氧合血红蛋白解离曲线右移第十一页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心肌梗死阻滞药治疗急性心肌梗死可-降低再梗死率、死亡率-减少梗死面积(minj)-缩短住院天数-改善血流动力学，降低肺嵌压-有效缓解心绞痛与溶栓治疗联合使用-减少颅内出血-减少心肌再梗死第十二页，共四十四页。-阻滞药治疗高危血管外科(wik)(wik)的疗效标准治疗+受体阻滞剂标准治疗组P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%0.001致死性
5、心梗0.0%17%0.001N Engl J Med 1999;341:1789-94第十三页，共四十四页。Archives of Internal Medicine 2000,160:947美国-阻滞药治疗(zhlio)(zhlio)急性心梗回顾性研究CABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率统计(P0.001)：阻滞剂治疗：12.3%未阻滞剂治疗：23.6%冠脉血管(xugun)重建，阻滞剂能明显降低一年死亡率第十四页，共四十四页。病例(bngl)(bngl)体外循环下冠脉搭桥s术前病情偏重，EF约40，未放置漂浮导管s停机时给予(jy)0.03ug/kg/min肾上腺素辅
6、助循环s静注鱼精蛋白循环尚稳定s鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升s数分钟后出现下列临床征象第十五页，共四十四页。临床症状s急性肺水肿，粉红色泡沫(pom)样痰s高气道压力s心电图ST段明显抬高s反复恶性心律失常：室速、室颤s低血压(SBP7075mmHg)第十六页，共四十四页。治疗(zhlio)(zhlio)经过s美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升(shngshng)，室速室颤频率，心率减慢约34bpms美托洛尔1mg后血压上升到808590mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定第十七页，共四十四页。阻滞药围术期心脏(xnzng)(xnzng)的保护作用Pr
7、ys-Robert：常规(chnggu)麻醉中给予阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用Stone：即使术前单次剂量的阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率第十八页，共四十四页。阻滞药围术期心脏(xnzng)(xnzng)的保护作用北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物96年6月后，阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些(muxi)瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物第十九页，共四十四页。阻
8、滞(zzh)(zzh)药围术期脑保护作用Newman：CABG中应用阻滞剂，卒中发生率为1.9，未用者为4.3阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄(zhnwng)和一过性缺血发作的发生率为3.9，未用者为8.2比较2575例CABG的转归证实了术中阻滞剂的脑保护作用第二十页，共四十四页。阻滞阻滞(z zh)(z zh)药降低手术药降低手术死亡率和病残率死亡率和病残率(n=629877)用-阻滞剂不用-阻滞剂 相对(xingdu)危险P值总死亡率2.8%3.4%0.800.780.82中风致残率1.6%1.7%0.930.890.96肾功能衰竭3.4%3.8%0.870.850.89再手术率4.9%
9、5.3%0.94 0.920.96通气时间延长5.6%6.6%0.850.830.87（48h）老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同样受益者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227第二十一页，共四十四页。-阻滞剂降低(jingd)(jingd)高危病人手术死亡率受体阻滞剂组安慰剂组P值（n=99）（n=101）总6个月0.0%8.0%0.001死亡第1年3.0%10%=0.005率第2年10%21%=0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20第二十二页，共四十四页。-阻滞药治疗(zhlio)(zhlio)围术期心律
10、失常第二十三页，共四十四页。阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心律失常阻滞减缓窦性心律及异位起搏点频率延长房室结功能不应期延缓异常旁道中的前向和逆行传导(chundo)阻断肾上腺素能刺激：降低自律性，打断折返环缺血状态下能提高心室颤动的阈值抗心肌缺血亦为治疗心律失常的药理学基础第二十四页，共四十四页。阻滞剂治疗心律失常的临床(lnchun)(lnchun)应用洋地黄中毒、嗜铬细胞瘤急性心肌缺血引起的心律失常减慢窦速、房颤、室上性心动过速的室率预防阵发性心律失常（活动、预激）血管(xugun)扩张药引起的心动过速第二十五页，共四十四页。-阻滞(zzh)(zzh)药治疗室上性心动过速治疗心房颤
11、动、心房扑动和房性心动过速时降低心室率的效果(xiogu)优于地高辛可将心动过速转复为窦性心律有助于二尖瓣狭窄心率快的患者减轻肺充血第二十六页，共四十四页。-阻滞阻滞(z zh)(z zh)药药治治疗疗室性心律失常室性心律失常(腹主腹主动动脉瘤手脉瘤手术术)阻滞剂抗心律失常(xnlshchn)药P值(n=32)(n=51)病死率3.0%18%0.005室性心律失常12.5%56.9%0.001Circulation.1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7第二十七页，共四十四页。阻滞(zzh)(zzh)治剂治疗心力衰竭的机理抑制(yzh)心衰病人受体脱敏感降低儿茶酚胺对心肌的毒
12、性减少心肌细胞的能量消耗第二十八页，共四十四页。阻滞剂其它(qt)(qt)治疗作用改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻降低甲亢病人的心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等症状降低肝硬化食道静脉曲张出血率，延长存活(cnhu)时间第二十九页，共四十四页。-阻滞阻滞(z zh)(z zh)药药围术围术期期应应用用现现状状第三十页，共四十四页。北美胸外科协会成人(chngrn)(chngrn)心脏外科数据库资料总计629,877例手术1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的 总 使 用 率 从 50%增 加 到60%（P0.001）各医院(yyun)的使用率有较大差别（240mg/dL
13、(6.2mmol/L)s有糖尿病但尚未需要胰岛素治疗者第三十六页，共四十四页。围术期使用(shyng)(shyng)-阻滞药的禁忌症(相对性)严重心功能不全II、III AVB心率心率(xn l)60bpm收缩压100mmHg房室传导阻滞240msecs无支气管哮喘(轻中度COPD可以使用)肺底部罗音不超过(chogu)10cm，但同时需与利尿剂联合应用 第四十一页，共四十四页。围术期使用(shyng)(shyng)受体阻滞剂结论围术期预防性使用阻滞剂能减少心肌缺血、降低心肌梗死发生率和总死亡率，冠心病患者和高危患者效果尤其明显择期手术的高危患者，术前应尽早阻滞剂治疗s调整剂量使静息心率维持在
14、5060bpm（小于70bpm)s如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率s手术后继续(jx)使用至少7天（不能口服者应静脉给药）冠心病只要没有禁忌证，应该无限期使用阻滞剂第四十二页，共四十四页。谢谢谢谢(xi xie)！第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结阻滞药在围手术期的应用。肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比。脂溶性药物优于水溶性药物。鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升(shngshng)。改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻。1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%（P0.001）。加拿大麻醉医师的调查：93%认为阻滞剂对冠心病人有利，但仅57%医师在术中应用。谢谢第四十四页，共四十四页。