医学专题一5-消化系统急症..ppt

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1、消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)急症急症金华金华(jn hu)(jn hu)职业技术学院医学院职业技术学院医学院胡建伟胡建伟 第一页，共五十一页。急性急性(jxng)(jxng)上消化道出血上消化道出血第二页，共五十一页。概概 念念 急性上消化道出血指屈氏韧带以急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的急性出血，肠和胰、胆道病变引起的急性出血，以及以及(yj)(yj)胃空肠吻合术后的空肠病变所胃空肠吻合术后的空肠病变所致致的出血。的出血。上消化道大量出血一般指数小时上消化道大量出血一般指数小

2、时内失血量超过内失血量超过1000 ml 1000 ml 或循环血容量或循环血容量的的 2020。第三页，共五十一页。病病 因因1 1、消化性溃疡、消化性溃疡2 2、食道胃底静脉曲张破裂、食道胃底静脉曲张破裂3 3、急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变4 4、胃癌、胃癌(wi i)(wi i)5 5、胆道、胰腺疾病、胆道、胰腺疾病6 6、全身性疾病：、全身性疾病：血液病、尿毒症、血液病、尿毒症、SLESLE、感、感 染、应激、药物染、应激、药物第四页，共五十一页。临床表现临床表现1、前驱病症：腹痛、头晕(tu yn)、心悸、恶心2、呕血和黑便1出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，在幽门以下者可仅表现

3、为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。第五页，共五十一页。临床表现临床表现2 2呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速 度快，血液在胃内停留时间短，未经胃度快，血液在胃内停留时间短，未经胃 酸充分酸充分(chngfn)(chngfn)混合即呕出；混合即呕出；如呕血呈咖啡色，那么说明血液在胃如呕血呈咖啡色，那么说明血液在胃 内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血 红素所致。红素所致。第六页，共五十一页。临床表现临床表现3 3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中 铁与肠内硫化物作用形成铁与肠

4、内硫化物作用形成(xngchng)(xngchng)硫化铁硫化铁 所致；所致；当出血量大且速度快时，血当出血量大且速度快时，血 液在肠内推进较快，粪便可呈暗液在肠内推进较快，粪便可呈暗 红甚至鲜红色。红甚至鲜红色。第七页，共五十一页。临床表现临床表现3、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 出血性休克出血性休克(xik)早期体征有脉搏细速、脉早期体征有脉搏细速、脉 压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚 至一时偏高；至一时偏高；收缩压降至收缩压降至80mmHg以下，呈现休克以下，呈现休克 状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑

5、，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦 躁不安，重者反响迟钝、意识模糊。少尿躁不安，重者反响迟钝、意识模糊。少尿 或无尿。或无尿。第八页，共五十一页。临床表现临床表现4、肠性氮质血症、肠性氮质血症1血尿素氮多在一次出血后数小时上升，血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约约2448hr到达顶峰，一般不超过到达顶峰，一般不超过14.3 mmol/L40mg/dl，34天恢复正常。天恢复正常。2如病人血尿素氮持续增高超过如病人血尿素氮持续增高超过34天，天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，那么无明显脱水或肾功能不全的临床表现，那么 提示有上消化道继续出血或再次出血

6、；如提示有上消化道继续出血或再次出血；如 无活动性出血的证据，且血容量已根本无活动性出血的证据，且血容量已根本(jbn)补足补足 而尿量仍少，那么应考虑是否已发生肾衰竭。而尿量仍少，那么应考虑是否已发生肾衰竭。第九页，共五十一页。临床表现临床表现5、发热、发热 大量出血后，多数大量出血后，多数(dush)(dush)病人在病人在24h24h内内 出现发热，一般不超过出现发热，一般不超过 38.538.5，可，可 持续持续 3 5 天。天。6、贫血贫血第十页，共五十一页。诊诊 断断 急诊胃镜检查的诊断准确率达急诊胃镜检查的诊断准确率达90%90%以上。以上。急性大出血严重程度的估计最有价急性大出

7、血严重程度的估计最有价 值的指标是血容量减少所导致周围循环值的指标是血容量减少所导致周围循环 衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性 大出血导致死亡的直接大出血导致死亡的直接(zhji)(zhji)原因。血压原因。血压和心和心 率是关键指标，需进行动态观察，综合率是关键指标，需进行动态观察，综合 其他相关指标加以判断。其他相关指标加以判断。第十一页，共五十一页。诊诊 断断 如果患者由平卧位改为坐位时出现如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降下降幅度大于血压下降下降幅度大于1520mmHg1520mmHg心率加快上升幅度大于心率加快上升幅度大于1010次次/分，分，

8、已提示血容量已提示血容量(rngling)(rngling)明显缺乏，是明显缺乏，是紧急输血的紧急输血的指征。指征。第十二页，共五十一页。诊诊 断断 如收缩压低于如收缩压低于90mmHg90mmHg、心率大于、心率大于 120 120次次/分，伴有面色苍白、四肢分，伴有面色苍白、四肢(szh)(szh)湿湿 冷、烦躁不安或神志不清那么已进冷、烦躁不安或神志不清那么已进入入 休克状态，属严重大量出血，需积休克状态，属严重大量出血，需积 极抢救。极抢救。第十三页，共五十一页。出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)大便隐血试验大便隐血试验(shyn)(shyn)阳性提示每日出血阳性提示每日出血量量

9、5 ml5 ml出现黑粪说明出血量出现黑粪说明出血量505070 ml70 ml胃内积血量达胃内积血量达250 300 ml 250 300 ml 可出现呕血可出现呕血一次出血量一次出血量400 ml400 ml，无病症，无病症400 800 ml400 800 ml，可出现休克前期表现，可出现休克前期表现短期内出血量短期内出血量1000 ml1000 ml，可出现休克。，可出现休克。第十四页，共五十一页。出血出血(ch xi)程度的临床分级程度的临床分级程度 出血量 血红蛋白(xuhng dnbi)脉搏 血压 尿量 主要病症 ml g/L 次/分 mmHg轻度 500 正常 正常 正常 正常

10、 头晕、畏寒 全身总量的1015中度 8001000 10080 100 9070 尿少 口渴、心悸 全身总量的20 6050 眩晕、晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁、全身总量 无尿 意识模糊 的30以上 昏迷 第十五页，共五十一页。是否继续出血是否继续出血(ch xi)(ch xi)或再出血或再出血(ch xi)(ch xi)的判断的判断出现以下情况应考虑继续出血出现以下情况应考虑继续出血(ch xi)(ch xi)或再出或再出血：血：1 1反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 或胃管抽吸液持续为血性；或胃管抽吸液持续为血性；2 2黑便次

11、数增多且粪质稀薄，色泽转为暗黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗 红色，伴肠鸣音亢进；红色，伴肠鸣音亢进；3 3经充分补液、输血后休克未改善，或好经充分补液、输血后休克未改善，或好 转后又恶化，血压波动，中心静脉压不转后又恶化，血压波动，中心静脉压不 稳定。稳定。第十六页，共五十一页。是否是否(sh fu)(sh fu)继续出血或再出血的判继续出血或再出血的判断断4 4红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测 定不断下降，网织红细胞计数持续增高定不断下降，网织红细胞计数持续增高5 5在补液足够、尿量正常的情况在补液足够、尿量正常的情况(qngkung)(qngkung

12、)下，血尿下，血尿 素氮持续或再次增高；素氮持续或再次增高；6 6门静脉高压的病人原有脾大，在出血后门静脉高压的病人原有脾大，在出血后 常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示 出血未止。出血未止。第十七页，共五十一页。出血停止出血停止(tngzh)(tngzh)的判断的判断1、情绪平稳，脉搏、血压、情绪平稳，脉搏、血压(xuy)稳定；稳定；2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成、大便次数减少或大便虽呈黑便但成 形或形或OB转阴；转阴；3、肠鸣音正常；、肠鸣音正常；4、无其他活动性出血的表现。、无其他活动性出血的表现。第十八页，共五十一页。临床表现临床表现 活动性出血活

13、动性出血(ch xi)(ch xi)出血出血(ch xi)(ch xi)已停已停止止 呕呕 血血 反复出现反复出现 无无 柏油样便柏油样便 次数次数(csh)(csh)增多、变稀、转暗红色增多、变稀、转暗红色 无无 情绪状态情绪状态 烦躁、冷淡烦躁、冷淡 安安 静静 意识状态意识状态 模模 糊糊 清清 醒醒 口渴、冷汗口渴、冷汗 有有 无无 皮肤色泽皮肤色泽 苍苍 白白 转转 红红 肢端温度肢端温度 冷冷 温温 暖暖 血血 压压 下下 降降 稳稳 定定 脉压差脉压差 变变 小小 由小变大由小变大 脉脉 搏搏 细细 速速 正常有力正常有力 尿尿 量量 25 ml/h 25 ml/h 30 ml/

14、h30 ml/h 肠鸣音肠鸣音 亢亢 进进 正正 常常第十九页，共五十一页。急急 救救一一般处理一一般处理1 1、严密监测病情，监测生命体征。、严密监测病情，监测生命体征。2 2、卧位休息，保持安静，限制探视。、卧位休息，保持安静，限制探视。3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)，防止，防止呕血时血液呕血时血液 阻塞呼吸道而引起窒息。阻塞呼吸道而引起窒息。4 4、立即建立两条静脉通道。、立即建立两条静脉通道。5 5、活动性出血期间禁食。、活动性出血期间禁食。第二十页，共五十一页。急急 救救二抗休克治疗二抗休克治疗 尽快补充血容量是最主要的措施。尽快补充血容量

15、是最主要的措施。1 1、快速补液、快速补液 在输血之前可先输入生理盐水、林格在输血之前可先输入生理盐水、林格 氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。2 2、有输血指征时，应立即配血、有输血指征时，应立即配血 紧急输血指征：紧急输血指征：1 1收缩压收缩压90mmHg90mmHg，心率，心率110110次次/min/min2 2血红蛋白血红蛋白70 g/L70 g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于2525 3 3病人改变体位时出现晕厥病人改变体位时出现晕厥(ynju)(ynju)、血压下、血压下降和降和 心率加快。心率加快。第二十一页，共五十一页。急急 救救三止血措施

16、三止血措施1 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1 1药物止血药物止血 血管加压素血管加压素 初始剂量初始剂量0.2U/min0.2U/min，可逐渐，可逐渐(zhjin)(zhjin)增至增至0.40.4U/minU/min，止血后减至，止血后减至0.1U/min0.1U/min。使用时间。使用时间不超过不超过612612小时。小时。第二十二页，共五十一页。急急 救救不良反响：腹痛、血压升高不良反响：腹痛、血压升高(shn o)(shn o)、心律失常、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少因此，应同时

17、使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反响，同时硝酸甘血管加压素引起的不良反响，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。血压来调整剂量。第二十三页，共五十一页。急急 救救 三甘氨酰赖氨酸加压素三甘氨酰赖氨酸加压素 又名特列加压素又名特列加压素 terlipressin terlipressin 为加压素拟似物，与加压素比较，为加压素拟似物，与加压素比较，该药止血该药止血(zh xu)(zh xu)效果好、不良反响效果好、不良反响少、使用方少、使用方 便便2mg/2mg/次、次、4 4

18、6 6小时小时1 1次、静脉推注次、静脉推注 ，然因价昂目前国内未推广使用。，然因价昂目前国内未推广使用。第二十四页，共五十一页。急急 救救 14 14肽天然生长抑素肽天然生长抑素 或或 奥曲肽奥曲肽8 8肽的生长抑素拟似物肽的生长抑素拟似物 可明显减少门脉及其侧支循环血流可明显减少门脉及其侧支循环血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流动量，止血效果肯定，因不伴全身血流动 力学改变，故短期使用几乎没有严重不力学改变，故短期使用几乎没有严重不 良反响。该类药物已成为近年治疗食管良反响。该类药物已成为近年治疗食管 胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血(ch xi)(ch xi)的最常用药的最常用药物。

19、物。第二十五页，共五十一页。急急 救救1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素somatostatinsomatostatin，用法：首剂用法：首剂 250g 250g静脉静脉(jngmi)(jngmi)缓注，缓注，继以继以 250g/h 250g/h 持续静脉滴注。持续静脉滴注。奥曲肽奥曲肽octrreotideoctrreotide常用量为首剂常用量为首剂100g100g静脉缓注，继以静脉缓注，继以 25 2550g/h 50g/h 持续静脉滴注。持续静脉滴注。第二十六页，共五十一页。急急 救救2 2气囊压迫气囊压迫(yp)(yp)止血止血 经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃经鼻腔或口插入三腔

20、二囊管，注气入胃 囊囊 250 300 ml 250 300 ml囊内压囊内压505070mmHg70mmHg，向外加压牵引，用以压迫胃底；假设未能止血向外加压牵引，用以压迫胃底；假设未能止血 ，再注气入食管囊，再注气入食管囊 100 150 ml 100 150 ml囊内压为囊内压为 35 3545mmHg45mmHg，压迫食管曲张静脉。，压迫食管曲张静脉。初次压迫可持续初次压迫可持续 12 24 hr 12 24 hr，以后每，以后每 4 6 4 6 hr hr 放气放气 15 30 min 15 30 min；第二十七页，共五十一页。急急 救救 定时抽吸定时抽吸(chu x)(chu x

21、)胃内引流液，观察颜色和量；胃内引流液，观察颜色和量；气囊压迫一般气囊压迫一般 3 4 天。天。出血停止出血停止 24 hr 24 hr 后，气囊放气，继续置后，气囊放气，继续置 管管 24 hr 24 hr，未再出血，即可拔管。，未再出血，即可拔管。拔管前口服石蜡油拔管前口服石蜡油 20 30 ml，15 30 min 后轻柔、缓慢地拔管。后轻柔、缓慢地拔管。拔管后拔管后 24 hr 24 hr 内仍需严密观察，警惕再内仍需严密观察，警惕再 次出血。次出血。第二十八页，共五十一页。急急 救救 目前已不推荐气囊压迫作为首目前已不推荐气囊压迫作为首 选止血措施，其应用选止血措施，其应用(yngy

22、ng)(yngyng)宜限于药宜限于药物不物不 能控制出血时作为暂时止血用，以能控制出血时作为暂时止血用，以 赢得时间去准备其他更有效的治疗赢得时间去准备其他更有效的治疗 措施。措施。第二十九页，共五十一页。急急 救救3内镜治疗内镜治疗 内镜直视下注射硬化剂或组织粘合内镜直视下注射硬化剂或组织粘合 剂至曲张的静脉前者用于食管曲张静剂至曲张的静脉前者用于食管曲张静 脉、后者用于胃底曲张静脉，或用皮脉、后者用于胃底曲张静脉，或用皮 圈套扎曲张静脉，不但能到达止血目的圈套扎曲张静脉，不但能到达止血目的，而且可有效，而且可有效(yuxio)防止早期再出血，防止早期再出血，是目前是目前 治疗食管胃底静脉

23、曲张破裂出血的重要治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要 手段。手段。第三十页，共五十一页。急急 救救4 4外科手术外科手术 应尽量防止手术，仅在各种非手应尽量防止手术，仅在各种非手 术疗法不能止血时，才考虑行简单的术疗法不能止血时，才考虑行简单的 止血手术。止血手术。经颈静脉经颈静脉(jngmi)(jngmi)肝内门体静脉肝内门体静脉(jngmi)(jngmi)分流术。分流术。第三十一页，共五十一页。急急 救救2非曲张静脉上消化道大出血非曲张静脉上消化道大出血1抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌(fnm)的药物的药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导血小板聚集及血浆凝血功能所诱导 的止血作用需在的止血作用需

24、在pH6.0时才能有效发时才能有效发 挥，而且新形成的凝血块在挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的的 胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃 酸分泌，提高胃内酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用值具有止血作用 第三十二页，共五十一页。急急 救救常规常规(chnggu)(chnggu)给予给予H2H2受体拮抗剂或质受体拮抗剂或质子泵抑制剂子泵抑制剂 H2H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁质子泵抑制剂：洛赛克奥美拉唑质子泵抑制剂：洛赛克奥美拉唑第三十三页，共五十一页。急急 救救2内镜治疗内镜治疗 消化性溃疡出血约消化性溃疡出血约80不经特殊处不

25、经特殊处 理可自行止血，其余局部患者那么会持理可自行止血，其余局部患者那么会持续续 出血或再出血。内镜如见有活动性出血出血或再出血。内镜如见有活动性出血 或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频证明有效的方法包括热探头、高频 电灼、激光、微波电灼、激光、微波(wib)、注射疗法或、注射疗法或上止血上止血 夹等。夹等。第三十四页，共五十一页。急急 救救3 3手术治疗指征手术治疗指征 严重出血经内科积极治疗严重出血经内科积极治疗24hr24hr仍不仍不 止血，或止血后短期内又再次大出止血，或止血后短期内又再次大出 血，血压难以维持正常血，血压难

26、以维持正常(zhngchng)(zhngchng)；年龄年龄5050岁以上，伴动脉硬化，经治岁以上，伴动脉硬化，经治 疗疗24hr24hr出血不止；出血不止；以往有屡次大量出血，短期内又再以往有屡次大量出血，短期内又再 出血；出血；合并幽门梗阻、穿孔或疑心有恶变。合并幽门梗阻、穿孔或疑心有恶变。第三十五页，共五十一页。急急 救救4介入治疗介入治疗 严重严重(ynzhng)的上消化道大出血在的上消化道大出血在少数特少数特 殊情况下，既无法进行内镜治疗，又殊情况下，既无法进行内镜治疗，又 不能耐受手术，可考虑在选择性肠系不能耐受手术，可考虑在选择性肠系 膜动脉造影找到出血灶的同时进行血膜动脉造影找

27、到出血灶的同时进行血 管栓塞治疗。管栓塞治疗。第三十六页，共五十一页。转送转送(zhun sn)(zhun sn)及途中本卷及途中本卷须知须知1 1、有以下情况者应立即转送、有以下情况者应立即转送1 1缺乏输血条件；缺乏输血条件；2 2一般止血措施不见效，又缺乏先进的止一般止血措施不见效，又缺乏先进的止 血技术或手术止血条件；血技术或手术止血条件；3 3出血出血(ch xi)(ch xi)已止，但病因诊断不明；已止，但病因诊断不明；4 4出血后很快发生休克，经快速补液扩容出血后很快发生休克，经快速补液扩容 或输血或输血600ml600ml以上而血压、心率仍不以上而血压、心率仍不稳稳 定，全身状

28、况继续恶化者；定，全身状况继续恶化者；第三十七页，共五十一页。转送转送(zhun sn)(zhun sn)及途中本卷及途中本卷须知须知5 5有明确的手术指征，需转院实施有明确的手术指征，需转院实施 手术治疗者。手术治疗者。2 2、转送途中本卷须知、转送途中本卷须知1 1转院前应补充转院前应补充(bchng)(bchng)血容量，纠血容量，纠正休克正休克 并给与常规止血药物。并给与常规止血药物。2 2途中病人取休克体位。途中病人取休克体位。3 3保持呼吸道通畅和静脉通道畅通。保持呼吸道通畅和静脉通道畅通。第三十八页，共五十一页。急腹症急腹症第三十九页，共五十一页。概概 念念急腹症是指腹腔内、盆腔

29、内和腹膜后组织急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或器官发生急性病理改变而产生或器官发生急性病理改变而产生(chnshng)(chnshng)的以急性发作性剧烈腹痛为的以急性发作性剧烈腹痛为主，伴全身反响的临床表现，需要紧急主，伴全身反响的临床表现，需要紧急处理或急诊手术的一组疾病。处理或急诊手术的一组疾病。特点：特点：发病急、进展快、病情重、并发症多发病急、进展快、病情重、并发症多 第四十页，共五十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)与分类与分类常见急腹症的病理类型与特点：常见急腹症的病理类型与特点：1.1.炎症性疾病的特点炎症性疾病的特点1 1持续性腹痛，逐渐持续性腹痛，逐渐(zhj

30、in)(zhjin)加重，加重，伴全身中伴全身中 毒病症；毒病症；2 2腹膜刺激症腹膜刺激症+3 3腹腔穿刺可抽出脓性液体或腹腔灌腹腔穿刺可抽出脓性液体或腹腔灌 洗液有脓球和白细胞。洗液有脓球和白细胞。第四十一页，共五十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)与分类与分类2.2.梗阻性疾病的特点梗阻性疾病的特点1 1阵发性绞痛，可转化为持续性腹痛阵发性绞痛，可转化为持续性腹痛 阵发性加剧；阵发性加剧；2 2恶心恶心(xn)(xn)、呕吐、腹胀、肛门停、呕吐、腹胀、肛门停止排气止排气 排便；排便；3 3肠型和蠕动波，肠鸣音早期亢进，肠型和蠕动波，肠鸣音早期亢进，晚期减弱或消失。晚期减弱或消失。

31、第四十二页，共五十一页。第四十三页，共五十一页。第四十四页，共五十一页。第四十五页，共五十一页。第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。第四十八页，共五十一页。第四十九页，共五十一页。同学(tng xu)(tng xu)们，再见！第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结消化系统急症。mmol/L40mg/dl，34天恢复正常。衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性。血压下降下降幅度大于1520mmHg。2、大便次数减少(jinsho)或大便虽呈黑便但成。U/min，止血后减至0.1U/min。或 奥曲肽8肽的生长抑素拟似物。剂至曲张的静脉前者用于食管曲张静。止血，或止血后短期内又再次大出。3腹腔穿刺可抽出脓性液体或腹腔灌。同学们，再见第五十一页，共五十一页。