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1、CCB与蛋白尿第一页，共三十一页。前 言n n具有良好的降具有良好的降压作用但不影响作用但不影响肾功能功能n n对急性急性肾衰、衰、药物所致物所致肾损害等有效均害等有效均为肾科医科医师所共所共识n n近年来缺乏就各型近年来缺乏就各型肾病以病以CCB为主的大型主的大型临床床试验，特，特别(tbi)(tbi)是在是在DN短期降低蛋白短期降低蛋白尿效果确尿效果确实不及不及ACEIn nCCB对肾病治病治疗有害？有害？第二页，共三十一页。n n CCB降降压以外的作用以外的作用n nCCB对蛋白尿的影响蛋白尿的影响n n今后你如何今后你如何(rh)(rh)选用用CCB在在肾科科领域域应用用第三页，共三
2、十一页。CCBCCB是否造成是否造成(zo chn)(zo chn)(zo chn)(zo chn)肾小球内高滤肾小球内高滤过、高灌注？过、高灌注？n n扩张入球小动脉扩张入球小动脉 出球小动脉出球小动脉n n有的有的CCBCCB如如EtonidipineEtonidipine对入球和出球小动脉的作用对入球和出球小动脉的作用完全相等完全相等n n而波依定而波依定,氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉的的一半左右一半左右.n n决定肾小球内跨膜压的因素决定肾小球内跨膜压的因素:全身全身(qun shn)(qun shn)血压血压出入球小动脉
3、扩出入球小动脉扩张情况张情况,及肾脏血流动力学及肾脏血流动力学自身调节自身调节机制起重要作用机制起重要作用.n n动物试验示动物试验示:在血压有效下降的情况下在血压有效下降的情况下,虽然用虽然用CCBCCB后入球小动脉扩张后入球小动脉扩张,但跨膜压仍但跨膜压仍下降下降 林善锬林善锬,CCB,CCB在肾科领域中的应用在肾科领域中的应用.中国医学论坛报中国医学论坛报,2005,4.21.,2005,4.21.第四页，共三十一页。CCB降降压以外以外(ywi)(ywi)的作用的作用n n肾组织内存在广泛肾组织内存在广泛钙通道钙通道,部分在部分在AngAng刺激后可开放刺激后可开放n n上皮足突细胞的
4、钙通道可能与该处细胞骨架功能有上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关关,从而可能与从而可能与蛋白尿蛋白尿有关有关.n n系膜细胞中如钙离子浓度过高系膜细胞中如钙离子浓度过高,可使大分子物质在该细胞可使大分子物质在该细胞中中穿行穿行加快加快,n n肾实质细胞钙离子肾实质细胞钙离子 促使促使线线粒体工作粒体工作,CCBCCB可以可以抗氧抗氧化作用化作用n nCCBCCB可使过高表达的趋炎症因子可使过高表达的趋炎症因子下调下调.抑制系膜细胞增抑制系膜细胞增生生.n n刺激内皮细胞产生刺激内皮细胞产生NO.NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩增强由已酰胆碱所导致的血管扩张张(kuzhng)(ku
5、zhng)作用作用.林善锬林善锬,CCB,CCB在肾科领域中的应用在肾科领域中的应用.中国医学论坛报中国医学论坛报,2005,4.21.,2005,4.21.林善锬林善锬,CCB,CCB在肾科领域中的应用在肾科领域中的应用.中国医学论坛报中国医学论坛报,2005,4.21.,2005,4.21.第五页，共三十一页。n n CCB降降压以外的作用以外的作用(zuyng)(zuyng)n nCCB对蛋白尿的影响蛋白尿的影响n n今后你如何今后你如何选用用CCB在在肾科科领域域应用用第六页，共三十一页。n n1985年以前认为CCB可使尿蛋白升高n n机制:CCB扩张(kuzhng)(kuzhng)
6、入球小动脉出球小动脉 肾小球内高压第七页，共三十一页。200-20-40-60%1年UAE 3年正常(zhngchng)硝苯地平缓释片依那普利 Chan JCChan JC Kidney Int.2000 Feb;57(2):590-600.Kidney Int.2000 Feb;57(2):590-600.2型DM合并(hbng)(hbng)高血压蛋蛋 白白 尿尿11%11%15.4%15.4%-54%-54%23.8%23.8%1年UAE 3年正常(zhngchng)硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片5252例例 依那普利依那普利5050例例第十页，共三十一页。806040200尿蛋白(mg/2
7、4h)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后硝苯地平缓释片依那普利Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201 P=NSP=NSN=436例高血压糖尿病肾病(shn bn)患者观察2年蛋蛋 白白 尿尿J-MIND试验试验第十二页，共三十一页。J-MINDJ-MIND试验结果试验结果(ji gu(ji gu)证实证实:结结 论论硝苯地平减缓糖尿病肾病(shn bn)进展,与ACEI相当Shigeaki Baba,
8、The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201 J-MIND试验试验(shyn)(shyn)第十三页，共三十一页。糖尿病肾病ACEI/ARB应用临床 实践(shjin)(shjin)指南 双氢吡啶类CCB可加重蛋白尿,不宜 单独应用,可在联合ACEI/ARB基础(jch(jch)上使用.第十四页，共三十一页。403020100尿蛋白(mg/24h)UAE前 24月后硝苯地平缓释片lisinopril Leoncini GLeoncini G,Nephron.2002 Feb;90(2)
9、:169-73,Nephron.2002 Feb;90(2):169-73硝本地硝本地(bnd)(bnd)平控释片组平控释片组1616例例 lisinopril 16 lisinopril 16例例蛋蛋 白白 尿尿(一)UAE前 24月后MBP 122MBP 122104 123102104 12310235.712.235.712.231.212.131.212.133.816.233.816.29.12.19.12.1第十五页，共三十一页。两组降压两组降压(jin y)(jin y)疗效相同疗效相同代文代文显著降低显著降低白蛋白排泄率（白蛋白排泄率（AER）Viberti G,Wheeld
10、on NM,et al.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比 24 周平均 BP 变化(mm Hg)048121824-60-40-20020(p 0.001)-8%-44%AER的变化 时间(周)(%)缬沙坦氨氯地平缬沙坦氨氯地平332例DN第十六页，共三十一页。缬沙坦组有更多患者缬沙坦组有更多患者(hunzh)(hunzh)恢复至恢复至正常白蛋白尿水平正常白蛋白尿水平恢复至正常白蛋白尿*水平(shupng)的患者Giancarlo Viberti,et al.Circulation.2002;106:672-8 05
11、10152025303514.5%29.9%(%)缬沙坦氨氯地平 P=0.001 与氨氯地平相比(xin b)*定义为 UAER 20 g/min第十七页，共三十一页。蛋 白 尿(一)随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心9090例非例非DNDN 氨氯地平氨氯地平,氯沙坦观察氯沙坦观察2020W,W,氯沙坦组蛋白尿氯沙坦组蛋白尿50.4%50.4%氨氯地平组蛋白尿氨氯地平组蛋白尿无无明显明显(mngxi(mngxin)n)变化变化 牛建英等牛建英等,肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志2003,12(1):66-68.2003,12(1):66-68.第十八页，共三十一页。结结 论论n
12、n近年来许多大型试验均以ACEI/ARB为中心,并证明有效,但其中CCB的作用(zuyng)(zuyng)并不能除外.n n在RENAALMICRO-HOPE等试验,有相当比例的患者同时联用CCB.n n许多ACEI或ARB较对照组有优势的临床试验,而结果CCB没有造成蛋白尿的升高.第十九页，共三十一页。10080604020尿蛋白(mg/24h)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后67.467.4治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后8686硝苯地平缓释片依那普利 陶少平等陶少平等(pngdng)(pngdng).临床内科学杂志临床内科学杂志.2000,17(9):214-.200
13、0,17(9):214-2162162 2型型DN 44DN 44例例,分成分成2 2组组,观察观察6 6月月蛋 白 尿p0.0190.290.270.870.8第二十页，共三十一页。2502001501000尿蛋白(mg/24h)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后硝苯地平组硝苯地平组硝苯地平组硝苯地平组(n=23)(n=23)依那普利组依那普利组依那普利组依那普利组(n=23)(n=23)硝苯地平控释片与依那普利对蛋硝苯地平控释片与依那普利对蛋白尿白尿的影响的影响(yngxing)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后*p*p值小于值小于0.01,0.01,与治疗前相比与治疗前相
14、比-37%-37%-37%-37%第二十一页，共三十一页。设计：设计：设计：设计：前瞻、随机、开放前瞻、随机、开放前瞻、随机、开放前瞻、随机、开放(kifng)(kifng)(kifng)(kifng)、对照、多中心研究、对照、多中心研究、对照、多中心研究、对照、多中心研究 病人：病人：病人：病人：311311311311例例例例2 2 2 2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿 及高血压患者。及高血压患者。及高血压患者。及高血压患者。治疗：治疗：治疗：治疗：氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 5 5 5 15mg/
15、d15mg/d15mg/d15mg/d (102(102(102(102例）例）例）例）福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利 10 10 10 10 30mg/d(10630mg/d(10630mg/d(10630mg/d(106例）例）例）例）联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 5/10+15/30mg/d 5/10+15/30mg/d 5/10+15/30mg/d 5/10+15/30mg/d (103(103(103(103例）例）例）例）观察：每观察：每观察：每观察：每6 6 6 6月复查月复查月复查月复查1 1 1 1次次次次BpBpBpBp、UAEUAEUAEUAE及及及及CCr,CCr
16、,CCr,CCr,共观察共观察共观察共观察48484848月月月月Fogari R,et al.AJH 2001;14:?蛋 白 尿第二十三页，共三十一页。1.两药两药均能有效地减少白蛋白排泄均能有效地减少白蛋白排泄（UAE）2.单独用药单独用药在降压程度相似情况下，福辛普利似在降压程度相似情况下，福辛普利似比氨氯地平比氨氯地平减少减少UAE显著，且出现早显著，且出现早 3.两药两药联合应用联合应用减少减少UAE疗效优于单独用药疗效优于单独用药，虽，虽可能可能(knng)与降压强度相关，但也不排除非血压与降压强度相关，但也不排除非血压依赖因素依赖因素Fogari R,et al.AJH 200
17、1;14:?结结 论论第二十六页，共三十一页。n n CCB降降压以外的作用以外的作用n nCCB对蛋白尿的影响蛋白尿的影响n n今后今后(jnhu)(jnhu)你如何你如何选用用CCB在在肾科科领域域应用用第二十七页，共三十一页。n n在有关试验研究中,凡血压下降越低的,蛋白尿下降也总是相对更满意、更有效.n n对于病理过程RAS不占主导地位,如缺血性肾病、以血管内皮障碍为主的肾病、妊娠性肾病,CCB更好地扩张血管,降低血压,其结果较阻断RAS更有效n n在不少晚期肾病患者的肾组织中有许多钙质(i zh)i zh)沉积,导致肾功能进一步损害,应用CCB显然十分合理.第二十八页，共三十一页。n
18、 nCCB良好的降压、抗氧化、对肾功能影响少等优点,使其在肾科中占有十分重要的地位(dwi)(dwi).n n正确认识CCB 的各种特点,同时选择适合不同肾脏疾病的CCB,或辅以合理应用,将会进一步提高肾脏病治疗的水平.林善锬林善锬,CCB,CCB在肾科领域中的应用在肾科领域中的应用.中国医学论坛报中国医学论坛报,2005,4.21,2005,4.21第二十九页，共三十一页。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结CCB与蛋白尿。上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关,从而可能与蛋白尿有关.。肾实质细胞钙离子促使线粒体工作,CCB可以抗氧化作用。刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩张作用.。病人(bngrn)：具有高血压的慢性肾脏病病人(bngrn)158例。db/db 大鼠分3组,依那普利组、硝苯地平。观察：每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月。谢谢第三十一页，共三十一页。