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1、医院等级评审与护理管理医院等级评审与护理管理上海第六人民医院一、医院等级评审的意义一、医院等级评审的意义1.1.医院标准化、规范化建设，医院标准化、规范化建设，2.2.提高管理水平提高管理水平3.3.医疗服务质量水平的重要抓手医疗服务质量水平的重要抓手 全面推进全面推进二、医院等级评审的主题二、医院等级评审的主题 质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效三、医院等级评审的原则三、医院等级评审的原则源于国标源于国标 高于国标高于国标评审标准评审标准四、医院等级评审的特点四、医院等级评审的特点1.1.以卫生部最新制定的以卫生部最新制定的三级综合医院三级综合医院 评审标准评审标准为框架，引入
2、为框架，引入JCIJCI评价理念，评价理念，突出突出“以病人为中心以病人为中心”2.2.制定了制定了二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 五、护理管理与实践五、护理管理与实践衡量的要求衡量的要求 1.1.领导的作用、能力与水平领导的作用、能力与水平 2.2.团队建设的合理性团队建设的合理性 3.3.护理总体水平与医疗技术护理总体水平与医疗技术 水平相匹配性水平相匹配性三十六、护理管理组织（一）院长履行对护理工作领导责 任，实施目标管理 解读：解读：上海市二级甲等综合医院评审标准上海市二级甲等综合医院评审标准 （试行）（试行）护理管理部分护理管理部分1.1.成立护理质量管理委成立护理质量管理
3、委 员会，由分管院长负员会，由分管院长负 责，实施目标管理责，实施目标管理2.2.委员会定期召开会委员会定期召开会 议，明确护理管理的议，明确护理管理的 具体职责与工作条具体职责与工作条 例，针对存在问题提例，针对存在问题提 出改进意见。出改进意见。1.1.查看资料：查看资料：护理质量管理委员会护理质量管理委员会的成立文件的成立文件2.2.现场检查：现场检查：查护理质量管理委员查护理质量管理委员会相关工作职责、会会相关工作职责、会议记录，每年至少议记录，每年至少2 2次次对院长的要求对院长的要求三十六、护理管理组织三十六、护理管理组织（二）（二）护理管理组织体系护理管理组织体系 护理管理组织体
4、系护理管理组织体系主管院长主管院长 护理部主任护理部主任 （科护士长）护士长（科护士长）护士长 护理部要求护理部要求1.1.护理管理组织完善，建护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系，立垂直护理管理体系，有三级管理网络有三级管理网络 （医院（医院-科室科室-病区）病区）2.2.各级护理质量管理组织各级护理质量管理组织 职责明确，实行目标管职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作理，每年制定护理工作 计划计划1.1.查文件：查文件：三级管理网络架三级管理网络架构图与工作计划构图与工作计划2.2.现场检查：现场检查：1 1）查护理部年度）查护理部年度工作计划和工作工作计划和工作总结总结对护理部
5、的要求对护理部的要求3.3.明确临床护理内涵及明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任工作规范，实施责任 制护理，提供全面、制护理，提供全面、全程的责任制护理措全程的责任制护理措 施施4.4.各级护理管理组织对各级护理管理组织对 质量有监督、考核、质量有监督、考核、评价，并有记录评价，并有记录 2 2）查各级护理质量管理）查各级护理质量管理组织的职责、运行资组织的职责、运行资料和监督考核记录料和监督考核记录3 3）查责任制护理落实情）查责任制护理落实情况况4 4）查护理部对存在质量）查护理部对存在质量问题的分析改进措施问题的分析改进措施和落实跟踪记录和落实跟踪记录 三十六、护理管理组织三十六、护
6、理管理组织（三）护理工作制度和岗位职责（三）护理工作制度和岗位职责 对护理部要求对护理部要求1.1.制定健全的护理工作制制定健全的护理工作制 度、岗位职责、护理常度、岗位职责、护理常 规、操作规程规、操作规程2.2.护理制度及时更新、完护理制度及时更新、完 善善3.3.定期开展护理制度的培定期开展护理制度的培 训，有培训记录，每年训，有培训记录，每年 至少至少2 2次次1.1.查文件：查文件：护理工作制度、岗位职护理工作制度、岗位职 责、护理常规、操作规程责、护理常规、操作规程2.2.现场检查：现场检查：1 1）查护理制度更新修）查护理制度更新修 订情况订情况 2 2）查护理部培训记录）查护理
7、部培训记录 考核考核2 2名护理人员对核名护理人员对核 心制度的知晓情况心制度的知晓情况 三十七、护理人力资源管理三十七、护理人力资源管理（一）护士资质和岗位技术能力（一）护士资质和岗位技术能力 1.1.对各级、各类护士对各级、各类护士 岗位技术能力有明确要岗位技术能力有明确要 求。逐步推进能级管理求。逐步推进能级管理2.2.护理部对护理人员统一护理部对护理人员统一 调配、使用和培训，责调配、使用和培训，责 任明确任明确3.3.全院护士实行同工同酬，全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、有获得专业技术职务、职称及培养的同等机职称及培养的同等机会会现场检查：现场检查：1.1.查各级、各类护士
8、查各级、各类护士岗位技术能力要求岗位技术能力要求理部对人力资源的理部对人力资源的调配、使用和培训调配、使用和培训情况情况3.3.查护士同工同酬情查护士同工同酬情况况4.4.护理管理部门建立护士护理管理部门建立护士 个人技术考评档案，存个人技术考评档案，存 有个人资质文件或复印有个人资质文件或复印 件（执业注册证、技术件（执业注册证、技术 准入、上岗许可、有关准入、上岗许可、有关 教育、培训等资料）教育、培训等资料）5.5.护士长大专（或具有高护士长大专（或具有高 级职称）以上，达级职称）以上，达70%70%4.4.抽查抽查1010名护理人名护理人员技术考评档案员技术考评档案和执业注册证等和执业
9、注册证等相关资料相关资料5.5.查医师和护士长查医师和护士长 学历、职称的符学历、职称的符 合情况合情况 三十七、护理人力资源管理三十七、护理人力资源管理（二）护理人员配置（二）护理人员配置 1.1.全院护士占卫生技术人全院护士占卫生技术人 员总数员总数50%50%2.2.全院临床一线护士占护全院临床一线护士占护 士总数士总数95%95%3.3.全院护士与实际开放床全院护士与实际开放床 位比位比0.60.6：1 14.4.病房护士与实际开放床病房护士与实际开放床 位比位比0.40.4：1 1现场检查：现场检查：按上述要求查护按上述要求查护理人员配置情况理人员配置情况 5.ICU 5.ICU 护
10、士与实际开放床护士与实际开放床位比位比2.5-32.5-3：1 16.6.手术室护士与手术台比手术室护士与手术台比2.52.5：1 17.7.产房分娩量产房分娩量800800例例/年，年，配备护士配备护士1212人人8.8.血液净化护士与运行血血液净化护士与运行血透机比透机比1 1：5 5 现场检查：现场检查：按上述要求查护按上述要求查护理人员配置情况理人员配置情况 三十七、护理人力资源管理三十七、护理人力资源管理（三）护理人力资源调配（三）护理人力资源调配 1.1.各级护理管理部门制各级护理管理部门制 定紧急人力资源调配定紧急人力资源调配 制度和方案，确定在制度和方案，确定在 特殊情况下的替
11、代人特殊情况下的替代人 选选2.2.根据危重患者的比例、根据危重患者的比例、手术量、床位使用率手术量、床位使用率 及收治病种特点实行及收治病种特点实行 弹性调配弹性调配 查文件：查文件：紧急人力资源调配紧急人力资源调配制度和方案制度和方案现场检查：现场检查：查护理部负责人对查护理部负责人对替代人选知晓情况替代人选知晓情况 三十七、护理人力资源管理三十七、护理人力资源管理（四）在职培训和专科岗位培训（四）在职培训和专科岗位培训 1.1.制定各级护士培训制定各级护士培训 制度制度2.2.承担市承担市类继续教类继续教 育项目育项目3.3.有护理研究课题和有护理研究课题和 经费，发表论文和经费，发表论
12、文和 著作著作 查文件：查文件：护士培训制度与计划护士培训制度与计划现场检查：现场检查：1 1）查在职培训、继续教育）查在职培训、继续教育 计划和考核情况计划和考核情况 2 2）查市级级）查市级级I I类继续教育类继续教育 项目项目 3 3）查评审前）查评审前3 3年，护理课年，护理课 题和经费数，发表护理题和经费数，发表护理 论文和著作数论文和著作数 三十八、临床护理质量与改进三十八、临床护理质量与改进（一）护理质量评价（一）护理质量评价 1.1.护理部有基础与专护理部有基础与专 科护理标准及质量科护理标准及质量 评价标准评价标准2.2.各级护理管理部门各级护理管理部门 对基础与专科护理措施
13、对基础与专科护理措施 落实情况进行督查，有落实情况进行督查，有 分析评价记录分析评价记录现场检查：现场检查：1 1）查基础护理与专科）查基础护理与专科 理标准及质量评价理标准及质量评价 标准标准2 2）查护理质量督查考）查护理质量督查考 核记录核记录3 3）查）查2 2名护士对危重名护士对危重 患者病情及护理了患者病情及护理了 解情况解情况 三十八、临床护理质量与改进三十八、临床护理质量与改进（二）重点部门和重点护理环（二）重点部门和重点护理环 节管理节管理 1.1.护理部制定重点部门（手术室、护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净
14、化室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点急诊科）护理管理制度，重点 护理环节（输血，药物不良反护理环节（输血，药物不良反 应）的护理管理流程，并进行应）的护理管理流程，并进行 督查督查2.2.病区有与病区有与ICUICU、急诊室、手术、急诊室、手术 室或其他科室的转入（出）患室或其他科室的转入（出）患 者交接护理记录者交接护理记录查文件：查文件：重点部门护重点部门护 理管理制度、理管理制度、重点环节护重点环节护 理管理流程理管理流程3.3.遵照医嘱为患者提遵照医嘱为患者提 供输血治疗服务供输血治疗服务4.4.制定化验标本采集制定化验标本采集 与运送规范、与运送规范、“危危 机
15、值机值”报告和处理报告和处理 流程，护士知晓率流程，护士知晓率 100%100%现场检查：现场检查：1 1）查护理部对重点部门及）查护理部对重点部门及 环节督查记录环节督查记录2 2）查病区与）查病区与ICUICU、急诊室、急诊室、手术室或其他科室转入手术室或其他科室转入（出）患者交接护理记录（出）患者交接护理记录3 3）抽考）抽考2 2名护士对输血规范名护士对输血规范 、化验标本采集与运送、化验标本采集与运送、危机值报告和处理流程危机值报告和处理流程 的知晓情况的知晓情况 三十八、临床护理质量与改进三十八、临床护理质量与改进（三）开展优质护理，（三）开展优质护理，落实分级护理落实分级护理 开
16、展优质护理：开展优质护理：1.1.结合医院实际制定优结合医院实际制定优质护理示范工程活动质护理示范工程活动方案并组织实施方案并组织实施2.2.根据专科护理特点和根据专科护理特点和患者的需要，提供优患者的需要，提供优质护理服务质护理服务查文件：查文件：1 1）优质护理示范工程）优质护理示范工程 活动方案活动方案2 2）分级护理制度、标）分级护理制度、标 准准3.3.开展责任制护理的开展责任制护理的病房大于病房大于50%50%，每名，每名责任护士平均负责责任护士平均负责患者数量不超过患者数量不超过8 8位位现场检查：现场检查：1 1）查开展优质护理和）查开展优质护理和 责任制护理的情况责任制护理的
17、情况2 2）查护理部对责任制）查护理部对责任制 护理和分级护理督护理和分级护理督 查反馈记录查反馈记录落实分级护理：落实分级护理：1.1.制定分级护理制度、标准制定分级护理制度、标准2.2.护理级别与患者病情相符，护理级别与患者病情相符，有相应级别标识有相应级别标识3.3.护士掌握患者的护理级别及护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容护理措施及对应的护理内容护理措施及时、准确，并有记录时、准确，并有记录4.4.各级护理管理部门对分级护各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记反馈，提出改进措施并有记录录 3 3）查）查2 2名患者名患者责任制护理和责任制护理和分级护理落实分级护理落实情况及记录情况及记录4 4）抽查）抽查2 2名护名护士对责任制护士对责任制护理和分级护理理和分级护理知晓情况知晓情况