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1、小儿髋关节疼痛(tngtng)的评价1第一页，共四十四页。背景(bijng)病理性髋关节的儿童(r tng)可出现各种非特异性症状。如：一过性和化脓性滑膜炎 髋关节炎有类似的早期症状(zhngzhung)：如臀部、腹股沟或大腿自发的渐进的疼痛发作;跛行或无法负重;发热;和烦躁。2第二页，共四十四页。导致髋关节疼痛(tngtng)的疾病1.Perthes 疾病2.股骨头骨骺滑脱(hu tu)征(SCFE)3.一过性滑膜炎，化脓性关节炎4.骨髓炎5.Pyomyositis6.幼年特发性关节炎7.Reactive关节炎8.Chondrolysis9.Apophysitis and apophysea
2、l 撕脱伤10.Stress 骨折(gzh)11.弹响髋12.Tumors疼痛13.Nonmusculoskeletal 疼痛3第三页，共四十四页。我们(w men)怎样才能区分呢？4第四页，共四十四页。方法(fngf)临床病史髋部和骨盆解剖体格检查调查（实验室测试）影像(yn xin)诊断5第五页，共四十四页。临床(ln chun)病史临床病史应包括详细的描述疼痛的特点，创伤大小，全身症状，炎症症状，神经(shnjng)症状，以往治疗效果等。6第六页，共四十四页。解剖(jipu)1 髂骨（腹部肌肉附着），2髂前上棘，3髂前下棘（股直肌附件），4大转子（臀肌附件），5小转子（腰肌附件），6坐骨
3、(zug)结节，7 耻骨联合和耻骨支（股薄肌和内收肌附件）。7第七页，共四十四页。体格检查体格检查一般应包括温度和生命体征。在评估肌肉(jru)骨骼时，医师应尽量通过触诊和操作找出患者的痛苦原因。8第八页，共四十四页。望诊(wn zhn)患者站立位 评估骨盆(gpn)高度，腰椎生理曲度（前凸）和双下肢长度，两个前髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上。判断骨盆(gpn)是否倾斜，腰椎是否过度前凸。推断是否由于腹部肌肉薄弱或髋关节屈曲挛缩造成。9第九页，共四十四页。步态(b ti)步态改变可能是由于躯干或下肢排列不齐，下肢肌肉无力，关节不稳，关节运动受限或疼痛造成的。臀中肌肌力减退，表现在躯干的侧方移
4、位臀大肌肌力减退，表现在胸部(xin b)向后保持髋部伸展。10第十页，共四十四页。触诊(ch zhn)病人仰卧，检查者立于患者一侧检查患者的臀部屈曲挛缩情况和横向(hn xin)结构。重要的是要触诊髂前上棘，髂嵴，股骨大转子，坐骨结节和耻骨联合的具体结构。11第十一页，共四十四页。运动(yndng)范围髋关节屈曲(q q)（120-135），髋关节屈曲(q q)外展（30）、屈曲(q q)（45-50）、内收（20-30）。12第十二页，共四十四页。特殊(tsh)试验托马斯测试（屈曲挛缩）Trendelenburg Test（髋关节外展肌的肌肉力量(l ling)的测试）奥伯测试髂胫束的收缩
5、 13第十三页，共四十四页。调查(dio ch)年轻人如果怀疑感染，实验室检查排除(pich)是必要的。ESR或CRP化脓性关节炎，血液和关节液细菌培养是应该做。14第十四页，共四十四页。影像(yn xin)诊断X光片 超声波检查：识别判断积液CT：可以详细骨解剖磁共振成像（MRI）：提供对关节和骨骺软骨及软组织更详细的评估和对比度软骨下骨，骨膜(gm)，滑膜和骨髓元素。15第十五页，共四十四页。Perthes病Perthes病，特发性股骨头缺血性坏死/股骨头骨骺缺血性坏死，通常会影响(yngxing)4至10岁儿童。16第十六页，共四十四页。Perthes病儿童通常出现臀部、大腿或膝盖(x
6、i)的疼痛或跛行。膝盖(x i)检查是正常的，但有患侧髋关节外旋受限和疼痛。通常影响内旋比外旋明显。单足站立试验阳性.MRI可以帮助我们找到它和早期X光片的骨密度改变。17第十七页，共四十四页。股骨头骨骺滑脱(hu tu)症(SCFE)SCFE，股骨头骨骺滑脱，常见于青春期儿童，男116岁，女l14岁，即骨骺生长发育的快阶段，男性多见。股骨头骨骺滑脱的位置，是在干骺端和干骺软骨接连处。2040双侧发病，发生时间可以有先后不同(b tn)。约有70的患者无外伤病史。18第十八页，共四十四页。股骨头骨骺滑脱(hu tu)症(SCFE)青少年通常会出现跛行，可能有髋部，腹股沟或膝关节疼痛。髋部的功能
7、可能会下降，步态改变。Trendelenburg（单足站立试验）阳性根据腿承受重量能力的影响(yngxing)程度，可分为稳定或不稳定的滑脱。19第十九页，共四十四页。Kleins line20第二十页，共四十四页。SCFE可能减少股骨头血液供应，导致股骨头缺血性坏死(hui s);不稳定SCFE有股骨头缺血性坏死的风险更大。治疗包括非负重，骨骺固定和截骨手术吗？21第二十一页，共四十四页。不符合SCFE（10岁以下或16岁以上）的儿童应该接受(jishu)SCFE相关的内分泌（甲状腺），生长激素异常的评估。22第二十二页，共四十四页。一过性滑膜炎和化脓性关节炎一过性滑膜炎通常起病急，可自身恢
8、复，无放射性异常或全身心烦。发生于2-10年龄（调峰5至6年）之间，多见于男孩，之前经常被病毒感染。它是一种(y zhn)自限性，没有公认的长期后遗症，可以口服止痛药和观察治疗。儿童一过性滑膜炎有高达15复发，会影响髋关节。23第二十三页，共四十四页。一过性滑膜炎和化脓性关节炎当怀疑已经化脓性关节炎，穿刺检查血沉或C-反应蛋白，血血常规是必要(byo)的早期手术引流和静脉注射抗生素的治疗是必要的的，以防止骨破坏，保持臀部功能。髋部化脓性感染是外科急诊。24第二十四页，共四十四页。化脓性关节炎和一过性滑膜炎的区分(qfn)1.病史 2.不能负重(fzhng)3.血沉40mm/h 4.血清白细胞
9、12.0 10925第二十五页，共四十四页。幼年(yunin)特发性关节炎（JIA）JIA（双侧）在儿童髋关节疾病中占30-50.晨僵，疼痛，活动受限，特别(tbi)是影响内旋转活动是典型症状，通常让检查者作出正确的诊断。26第二十六页，共四十四页。幼年(yunin)特发性关节炎（JIA）治疗包括(boku)范围内关节内类固醇注射和治疗抗风湿治疗。NSAID治疗，理疗。27第二十七页，共四十四页。Snapping hip(弹响髋)弹响髋又称为髂胫束摩擦综合征。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现(chxin)弹响。弹响髋分为关节内型和关节周围型二种。髋髂腰
10、肌滑囊松弛引起内部弹响股骨大粗隆滑囊松弛引起外部弹响。28第二十八页，共四十四页。皮质类固醇注射(zhsh)可缓解儿童顽固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎的症状。在极少数弹响顽固情况下，可能需要法氏囊（滑囊）切除和=成形术，以延长=。弹响髋29第二十九页，共四十四页。骨突炎和apophyseal撕脱伤 Apophyseal撕脱骨折常见于年轻运动员;男生比女生更常见，通常继发在有力的或重复的附着肌肉的牵引的情况下。青少年通常存在疼痛，肿胀和活动受限。X光片证明apophyseal中心(zhngxn)正常位置的位移。30第三十页，共四十四页。治疗常常包括非手术和休息，冰敷，改变(gibin)活动和理疗.大
11、多青少年能够在4至8星期内恢复正常活动。31第三十一页，共四十四页。肿瘤(zhngli)良性和恶性肿瘤可引起髋部和腹股沟疼痛。股骨(gg)近端良性骨样骨瘤是常见的部位。骨痛类固醇消炎药可对典型复杂症状在夜间和缓舒。32第三十二页，共四十四页。肿瘤(zhngli)恶性肿瘤包括localEwing的肉瘤，软组织肉瘤，白血病（白血病）或从神经(shnjng)母细胞瘤的转移（转移神经(shnjng)细胞瘤）。33第三十三页，共四十四页。骨髓炎股骨近端或骨盆骨髓炎呈现类似的发烧和疼痛，如果感染没发扩展到联合髋关节化脓性关节炎，儿童可能(knng)有一定范围内的被动运动34第三十四页，共四十四页。锝扫描和
12、CT或MRI成像将感染程度能更好地表现出来。治疗(zhlio)包括首次静脉注射抗生素，其次是口服抗生素。如果有脓肿手术引流是必需的。35第三十五页，共四十四页。Pyomyositis（脓性肌炎）Pyomyositis主要是一个热带国家的疾病，发生(fshng)在一个国家的温暖地区，在温暖的月份更普遍。骨盆和下肢的肌肉群感染是最常见的部位，类似于肌肉深部感染化脓性关节炎。36第三十六页，共四十四页。Pyomyositis（脓性肌炎）磁共振成像是肌肉注射脓肿最好(zu ho)的影像学研究。如果有脓肿，手术引流的同时首先应静脉注射抗生素，其次是口服抗生素治疗。37第三十七页，共四十四页。化脓性肌炎肌
13、与骨骼的脓肿不常见,它们可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引起.化脓性肌炎在美国十分罕见,但可发生(fshng)于免疫受损病人,特别是艾滋病患者.而在很多热带地区,本病常可发生(fshng)于儿童和成人,特别是营养不良者.其机制认为系血源性播散,可能是菌血症所致的,在以前受伤肌肉处的局限性感染,但以前的外伤常被忽略.最常见发病部位是股四头肌,臀肌,肩部和上肢肌肉.约40%的病例可有多发性脓肿.最初症状为痉挛性疼痛,随后为水肿及不断加重的不适和低热.此时可见肌肉发硬,以后水肿和触痛加重,约半数病例出现明显波动.白细胞增多常见.在肌肉发硬早期,用针刺抽液可能阴性,以后则可形成浓稠的黄色脓
14、液,培养几乎总有金黄色葡萄球菌生长.偶见少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌所致.治疗用耐青霉素酶青霉素.在非化脓期,单用抗生素对化脓性肌炎有效,如已有脓液,则必须切开,引流.手术时所见的受累范围往往比术前的临床估计大得多.38第三十八页，共四十四页。反应(fnyng)性关节炎 反应性关节炎最常见于儿童，继发于胃肠道和泌尿生殖道病原体的感染 在疾病的变化和持续的情况下治疗(zhlio)包括类固醇消炎药治疗(zhlio)，物理治疗(zhlio)和抗风湿治疗(zhlio)。39第三十九页，共四十四页。反应(fnyng)性关节炎 1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道
15、炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应(fnyng)性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应(fnyng)性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应(fnyng)性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应(fnyng)性关节炎40第四十页，共四十四页。第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：典型的外周关节炎：下肢多，非对称性
16、，寡关节炎；感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA27阳性不是必要(byo)的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要(byo)的，但存在这些症状时必须记载。41第四十一页，共四十四页。结论(jiln)在儿童和adolescents中髋关节疼痛是常见的症状X光片在儿童髋
17、关节疼痛的临床病史和检查的评价非常有用，可以帮助确定是否需要(xyo)进一步CT和MRI检查。重要的是要认识到髋关节疼痛严重的原因，特别是区别于一过性滑膜炎和感染。42第四十二页，共四十四页。Thank you43第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结小儿髋关节疼痛的评价。判断骨盆是否倾斜，腰椎是否过度前凸。儿童通常出现臀部、大腿或膝盖的疼痛或跛行。股骨头骨骺滑脱的位置，是在干骺端和干骺软骨接连处。2040双侧发病，发生时间可以有先后不同。SCFE可能减少股骨头血液供应，导致股骨头缺血性坏死。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现弹响。弹响髋分为关节内型和关节周围型二种。治疗包括首次静脉注射抗生素，其次(qc)是口服抗生素。43第四十四页，共四十四页。