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1、 2011实践实践(shjin)(shjin)技能技能 第一站第一站 病例分析病例分析第一页，共三十九页。解读解读(ji d)(ji d)考试大纲考试大纲 带带带带#为助理不考为助理不考为助理不考为助理不考一、呼吸系统（7 7类，类，1313种疾病）种疾病）(一一)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(二二)肺炎肺炎(三三)支气管哮喘支气管哮喘 (四四)肺癌肺癌#(五五)呼吸衰竭呼吸衰竭（肺心病、肺炎、肺心病、肺炎、COPDCOPD等所致等所致(su(su zh)zh)I I、II II型呼衰型呼衰）#(六六)结核病结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。肺结核、结核性胸
2、膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。(七七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。第二页，共三十九页。二、心血管系统（6类，14种病）(八)高血压病 (九)心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)（房早、室早、房颤、阵上速、室速房早、室早、房颤、阵上速、室速）#(十)冠心病（心肌缺血、心肌梗死心肌缺血、心肌梗死）(十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全 ）#(十三)休克#第三页，共三十九页。三、消化系统（三、消化系统（12
3、12类、类、3636种病）种病）(十四十四)胃食管胃食管(shgu(shgu n)n)反流病反流病#(十五十五)胃炎胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）（急性胃炎、慢性胃炎）(十六十六)消化性溃疡消化性溃疡 （十二指肠溃疡、胃溃疡）（十二指肠溃疡、胃溃疡）(十七十七)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎#(十八十八)肛门、直肠良性病变肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）(十九十九)肝硬化肝硬化(二十二十)胆石病、胆道感染胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）(二十一二十一)急性胰腺炎急性胰腺炎(二十二二十二)急腹症急腹症
4、(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转#、卵巢囊、卵巢囊肿破裂肿破裂#、盆腔炎、盆腔炎#)(二十三二十三)消化系统肿瘤消化系统肿瘤 食管癌食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四二十四)腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 ：肝、胆肝、胆#、脾、肠、肾损伤、脾、肠、肾损伤#(二十五二十五)腹外疝腹外疝 （直疝、斜疝、股疝）（直疝、斜疝、股疝）第四页，共三十九页。四、传染病（3类，5种病）(二十六)病毒性肝炎(n yn)n yn)甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎#(二十七)细菌性痢疾(二
5、十八)艾滋病#第五页，共三十九页。五、泌尿系统（3类，7种病）(二十九)急、慢性肾小球肾炎(三十)尿路感染（肾盂肾炎、下尿路感染）（肾盂肾炎、下尿路感染）(三十一)慢性肾衰竭#(三十二)尿路梗阻(gngz(gngz)：尿路结石、前列腺增生#第六页，共三十九页。六、血液系统（3类，6种病）(三十三三十三)贫血贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。(三十四三十四)特发性血小板减少特发性血小板减少(ji(ji nshnsh o)o)性紫癜性紫癜#(三十五三十五)白血病白血病（急性白血病、慢性髓细胞白血病）（急性白血病、慢性髓细胞白血病）第七页，共三十九
6、页。七、内分泌系统、风湿免疫系统七、内分泌系统、风湿免疫系统（4 4类，类，5 5种病种病）(三十六三十六)甲状腺疾病甲状腺疾病:甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症、甲状腺肿瘤亢进症、甲状腺肿瘤#（原发（原发性醛固酮增多症）性醛固酮增多症）(三十七三十七)糖尿病糖尿病 (三十八三十八)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(三十九三十九)类风湿关节炎类风湿关节炎#第八页，共三十九页。n n八、运动系统（2类，9种病）n n(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位脱位：肩、髋、脱位：肩、髋、桡骨头桡骨头骨折：肱骨骨折：肱骨(gngg(gngg)干、肱骨干、肱骨(gngg(gngg)髁上
7、、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨第九页，共三十九页。九、中毒(zhng d)(zhng d)（2类，2种病）(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒第十页，共三十九页。十、神经系统（3类，4种病）(四十三四十三)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎)#(四十四四十四)脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)：脑出血、脑梗死。：脑出血、脑梗死。(四十五四十五)闭合性颅脑损伤：闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。急性硬膜外血肿。#第十一页，共三十九页。十一、妇、儿疾病（4类，10种病）(四十六四十六)妇科肿瘤妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌子宫肌
8、瘤、宫颈癌、卵巢癌#(四十七四十七)小儿腹泻小儿腹泻(四十八四十八)营养性维生素营养性维生素DD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病#(四十九四十九)小儿常见发疹性疾病小儿常见发疹性疾病（麻疹、急疹、风疹（麻疹、急疹、风疹(fn(fn zhn)zhn)、水痘、猩红热）、水痘、猩红热）第十二页，共三十九页。十二、其他（2类，7种病）(五十五十)软组织急性化脓性感染软组织急性化脓性感染（痈、疖、蜂窝织炎）（痈、疖、蜂窝织炎）(五十一五十一)乳房疾病乳房疾病 急性乳腺急性乳腺(r(r xin)xin)炎、乳腺炎、乳腺(r(r xin)xin)囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺(r(r xin)
9、xin)纤纤维瘤维瘤第十三页，共三十九页。n n病例摘要病例摘要-测试一下，你能得多少分？测试一下，你能得多少分？1515分目标并不容易！分目标并不容易！男性，男性，4040岁。发现脾肿大、白细胞增多岁。发现脾肿大、白细胞增多1 1天。天。患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3 3次，无脓血。在单位卫生所次，无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞就诊发现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L53.4x10 9/L，故门诊就医。自述，故门诊就医。自述(zsh)(zsh)无发热，腹无发热，腹泻症状经口服泻症状经口服“黄连素片黄连素片”已好转。近
10、已好转。近3 3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。查体：查体：T36.5T36.5 C C，P84P84次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率音，心界不大，心率8484次次/分，
11、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I I线线6.0cm6.0cm，II II线线8.0cm8.0cm，IIIIII线线+1.0cm+1.0cm，质中。，质中。双下肢无水肿。双下肢无水肿。实验室检查：实验室检查：WBC56.5x10 9/LWBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞，分类见中幼粒细胞0.040.04，晚幼粒细胞，晚幼粒细胞0.080.08，杆状核粒细，杆状核粒细胞胞0.120.12，分叶核粒细胞，分叶核粒细胞0.440.44，L0.16L0
12、.16，M0.02M0.02，E0.08E0.08，B0.06B0.06，Hb146g/LHb146g/L，Plt230 x10 9/LPlt230 x10 9/L。n n要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。写在答题纸上。第十四页，共三十九页。临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸临床类病历分析试题答题纸姓名：姓名：姓名：姓名：_ _ 单位单位单位单位(dnwi)(dnwi):_:_准考证号：准考证号：准考证号：准考证号：_-题
13、组号题组号题组号题组号:_ :_ 题号题号题号题号:_:_医师（医师（医师（医师（）助理医师（）助理医师（）助理医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划（请在本人考试级别后括号内划（请在本人考试级别后括号内划（请在本人考试级别后括号内划“”“”）得分：得分：得分：得分：_ _ 考官签名：考官签名：考官签名：考官签名：_ _ _ _ _答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断二、鉴别诊断三、进一步检查三、进一步检查四、治疗
14、原则四、治疗原则 考试中心印制考试中心印制第十五页，共三十九页。一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 7 7分分 （一）初步诊断（一）初步诊断 慢性髓（粒）细胞性白血病慢性髓（粒）细胞性白血病 （二）诊断依据（二）诊断依据 1.1.慢性隐袭性起病。慢性隐袭性起病。2.2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。3.3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)、血小板正常。、血小板正常。二、鉴别
15、诊断二、鉴别诊断 5 5分分 1.1.类白血病反应类白血病反应 2.2.骨髓纤维化骨髓纤维化 3.3.其他骨髓增值性疾病其他骨髓增值性疾病 4.4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）三、进一步检查三、进一步检查 5 5分分 1.1.骨髓检查（包括形态学和骨髓检查（包括形态学和NAPNAP）2.2.细胞遗传学检查（细胞遗传学检查（PhPh染色体）。染色体）。3.BCR/ABL 3.BCR/ABL融合基因检查。融合基因检查。4.JAK2 V617F 4.JAK2 V617F基因突变检查。基因突变检查。四、治疗原则四、治疗原则 5 5分分 1.1.对
16、症治疗。对症治疗。2.2.羟基脲，羟基脲，干扰素。干扰素。3.3.有条件者进行异基因骨髓移植。有条件者进行异基因骨髓移植。4.4.酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。第十六页，共三十九页。病史摘要病史摘要 女性患者，女性患者，3030岁，岁，G2P1G2P1。间断上腹痛。间断上腹痛2 2年，早晨年，早晨6 6点突发剑突下撕点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午裂样痛，伴全腹痛。上午1111：3030分就诊。分就诊。近近2 2年来年来(ninli)(ninli)，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，
17、未诊治。未诊治。1 1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。不敢大喘气，来院急诊。查体：查体：P 90P 90次分，次分，BP 112BP 11286mmHg86mmHg，Hb100g/LHb100g/L。急性病容，右。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣和反跳
18、痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分（总分:22:22分，考试时间分，考试时间1515分钟）分钟）第十七页，共三十九页。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(yj)(yj)(9(9分分)1.1.诊断：诊断：（1 1）消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 （2 2）急性弥漫性腹膜炎）急性弥漫性腹膜炎 （3 3）失血性贫血（？）失血性贫血（？）2.2.诊断依据：诊断依据：（1 1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变板状腹，有明显压痛和反跳痛
19、，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。），突发剧烈上腹痛后全腹痛。（2 2）消化性溃疡穿孔）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔)：不规律上腹痛史及近期加重史：不规律上腹痛史及近期加重史 （3 3）失血性贫血（？）：）失血性贫血（？）：Hb100g/LHb100g/L二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中2 2项得项得5 5分分)1.1.急性胆囊炎急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛
20、3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛)4.4.异位异位妊娠妊娠 -下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛 第十八页，共三十九页。n n三、进一步检查三、进一步检查(5(5分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中2 2项得项得5 5分分)n n1.1.立位腹部平片立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊确诊确诊确诊n n2.B2.B超超-除外胆囊炎和异位除外胆囊炎和异位妊娠妊娠n n3.3.血尿淀粉酶血尿淀粉酶-除外胰腺炎除外胰腺炎 四、治疗原则四、治疗原则(3(3分分)()(助理医师答出其中助
21、理医师答出其中1 1项得项得3 3分分)n n1.1.一般一般(ybn)(ybn)治疗：休息、治疗：休息、生活指导生活指导n n 2.2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察n n 3.3.对症治疗：镇痛对症治疗：镇痛n n 4.4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术第十九页，共三十九页。答题技巧答题技巧(jqi(jqi o)o)1.1.答题时间合理分配答题时间合理分配 6+9 6+92.2.严格按照答题格式严格按照答题格式:标序号和竖排标序号和竖排 3.3.字迹工整字迹工整 4.4.诊断要全诊断要全 5
22、.5.鉴别诊断只要写出鉴别诊断只要写出3-53-5种病名，是否要说明理由，各地评种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；分标准可能有差异；6.6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.7.治疗原则表述要求细化。治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡如，十二指肠溃疡(kuyng)(kuyng)的治疗必的治疗必须写明：须写明：“促进溃疡促进溃疡(kuyng)(kuyng)愈合：首选愈合：首选PPIPPI类抑酸药，可加用类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而
23、而不是简单的不是简单的“内科药物治疗内科药物治疗”。第二十页，共三十九页。考官评卷回顾考官评卷回顾n n病例分析部分从病例分析部分从20102010年开始由年开始由2020分增加到分增加到2222分，考试时间尽管延长到分，考试时间尽管延长到1515分钟，但分钟，但答题时间还是比较紧张。答题时间还是比较紧张。n n大纲涵盖了大纲涵盖了120120种病。种病。100100人同时进场考试，每个人的试题不重复。人同时进场考试，每个人的试题不重复。n n除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治
24、疗原则详略不当等。进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。n n适度超纲，病例分析已经成为综合适度超纲，病例分析已经成为综合(zngh)(zngh)笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合(zngh)(zngh)笔试的要求来学习。比如，笔试的要求来学习。比如，COPD COPD，完全可以把综合，完全可以把综合(zngh)(zngh)笔试中笔试中COPDCOPD的内的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓如果单纯就考题死记硬背所谓
25、“分析分析”不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的不符合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。背答题公式。n n病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式答题公式”(”(包包括诊断、进一步检查和治疗原则括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。然，
26、把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的同时我们总结的“答题公式答题公式”与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。第二十一页，共三十九页。病例分析最难、最容易丢分的是诊断(zhndun)(zhndun)出错！比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！15分的目标并非简单第二十二页，共三十九页。病例分析学习步骤第一步：把握本系统大纲(dgng)(dgng)要求；第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做
27、再看答案）下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。第二十三页，共三十九页。一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病诊断公式诊断公式诊断公式诊断公式1.1.肺炎肺炎（1 1）肺炎链球菌肺炎）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音叩诊浊音 （2 2）支原体肺炎）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效抗生素无效 (3)(3)支气管肺炎支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4)4)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎=高热高热+胸痛胸痛+脓血痰脓血痰+X+X线片状影线片状影2.2.结核病结核病（1
28、 1）肺结核）肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗青年咯血午后低热夜间盗汗(do hn)(do hn)+抗生素无明显疗效抗生素无明显疗效（2 2）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎=结核结核+胸膜积液体征（胸痛胸膜积液体征（胸痛+语颤消失语颤消失+叩诊实音叩诊实音/呼吸音消失）呼吸音消失）（3 3）结核性心包炎）结核性心包炎=结核结核+心包积液体征（心前区痛心包积液体征（心前区痛+呼吸困难呼吸困难+上腹部闷胀上腹部闷胀+心界向两心界向两侧扩大侧扩大+心音遥远心音遥远+颈静脉怒张颈静脉怒张 ）（4 4）肠结核）肠结核=结核结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5 5
29、）结核性腹膜炎）结核性腹膜炎=结核结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6 6）肾结核）肾结核=结核结核+膀胱刺激征膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏肾实质变薄并有破坏（非大纲要求（非大纲要求）医梦园医梦园 （医学考试论坛（医学考试论坛 ）第二十四页，共三十九页。3.COPD=3.COPD=老年人（吸烟史）老年人（吸烟史）+咳、痰、喘咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）肺气肿体征（桶状胸）4.4.肺癌肺癌=中、老年人中、老年人+痰中带血痰中带血+刺激性咳嗽刺激性咳嗽+消瘦消瘦5.5.肺心病肺心病=慢性肺部疾病病史慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝
30、颈静脉回流征（右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），），下肢水肿等）下肢水肿等）。演变顺序：慢支演变顺序：慢支肺气肿肺气肿肺心病肺心病6.6.支气管哮喘支气管哮喘=呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音听诊哮鸣音+过敏史过敏史7.7.呼吸衰竭呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史慢性肺部疾病病史+发绀发绀+血气分析血气分析(fnx)(fnx)指标指标 I I型：型：PaO260mgHg PaCO2 PaO260mgHg PaCO2 正常正常 重症肺炎诱发重症肺炎诱发 II II型：型：PaO250mgHg PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）慢阻肺诱发（气道阻塞）8.8.胸部闭合
31、性损伤胸部闭合性损伤（1 1）张力性气胸）张力性气胸=胸外伤史胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移气管偏移+叩诊鼓音叩诊鼓音+呼吸音失呼吸音失（2 2）血胸）血胸=胸外伤史胸外伤史+气管偏移气管偏移+叩诊浊音叩诊浊音+呼吸音减弱呼吸音减弱+X+X线肋膈角消失，弧形高密度影线肋膈角消失，弧形高密度影（3 3）肋骨骨折）肋骨骨折=胸外伤史胸外伤史+骨擦音骨擦音9.9.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染=咽痛咽痛+咳嗽咳嗽+发热发热（非大纲要求，用于鉴别诊断）（非大纲要求，用于鉴别诊断）10.10.支气管扩张支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史麻疹百日咳或支气管肺
32、炎迁延不愈病史+咳脓痰咳脓痰+咯血咯血（非大纲要（非大纲要求，用于鉴别诊断）求，用于鉴别诊断）11.11.肺脓肿肺脓肿=咳脓臭痰高热咳脓臭痰高热+X+X线片线片/CT/CT显示液平显示液平（非大纲要求，用于鉴别诊断）（非大纲要求，用于鉴别诊断）第二十五页，共三十九页。二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查1.1.一般常规检查一般常规检查（1 1）胸部）胸部X X片、胸部片、胸部CTCT（2 2）血常规、电解质）血常规、电解质（3 3）肝肾功能肝肾功能2.2.特殊检查特殊检查（1 1）PPD PPD、血沉、痰找结核杆菌、血沉、痰找结核杆菌（2 2
33、）痰培养痰培养+药敏实验药敏实验（3 3）肺功能肺功能（4 4）血气分析血气分析（5 5）纤维支气管镜、胸腔镜纤维支气管镜、胸腔镜 （6 6）痰液脱落细胞检查痰液脱落细胞检查（7 7）淋巴结活检、肺穿刺活检淋巴结活检、肺穿刺活检 （8 8）超声心动图、心电图）超声心动图、心电图 （9 9）胸腔穿刺，胸水常规、生化）胸腔穿刺，胸水常规、生化(shn(shn hu)hu)、肿瘤标记物及细胞学检查、肿瘤标记物及细胞学检查 第二十六页，共三十九页。三、治疗原则三、治疗原则三、治疗原则三、治疗原则1.1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧吸氧2.2.对症治疗对症治
34、疗/药物治疗药物治疗 (1)(1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2)(2)抗结核：早期、适量、抗结核：早期、适量、联合、规律、全程联合、规律、全程 (3)(3)抗休克：扩容，使用血管活性药物抗休克：扩容，使用血管活性药物 (4)(4)控制咯血：垂体后叶素控制咯血：垂体后叶素 (5)(5)解热、止咳、平喘、祛痰解热、止咳、平喘、祛痰 (6)(6)纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调3.3.特殊治疗特殊治疗 （1 1）呼吸支持）呼吸支持 ：具备机械：具备机械(jxi)(jxi)通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。
35、疗。(2)(2)通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。(3)(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗（4 4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。第二十七页，共三十九页。n n【考题【考题(k(k o t)o t)举例】举例】男性，男性，6565岁。间断咳嗽、咳痰岁。间断咳嗽、咳痰1010余年，加重伴呼吸困难余年，加重伴呼吸困难3 3天。天。患者于患者于1010余年前冬季出现咳嗽、咳
36、白粘痰或脓痰，量不多。使用余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药抗炎、止咳祛痰药”治疗后治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1 1个月左右。近个月左右。近2 2年自觉活动耐力下降，咳年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物祛痰药及茶碱类药物”治疗。治疗。3 3天前受凉后再次出现咳天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2 2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重
37、，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟3535年，平均年，平均2020支支/日，已戒日，已戒3 3年。否认高血压病、年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。冠心病及粉尘接触史等。查体：查体：T36.7T36.7 C C，P92P92次次/分，分，R21R21次次/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音
38、。心率音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率9292次次/分，律齐，未闻及杂音及附加分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下音。肝肋下2cm2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。无杵状指。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC8.1x109/LWBC8.1x109/L，N 0.85N 0.85，Hb148g/LHb148g/L，Plt139x109/LPlt139x109/L。血气分析。血气分析pH7.33pH7.33，PaCO254mmHgPaCO254mmHg，Pa O252mm
39、HgPa O252mmHg，HCO3-28mmol/LHCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。则写在答题纸上。第二十八页，共三十九页。一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（一）初步诊断（5 5分）分）1.COPD1.COPD急性急性(jxng)(jxng)加重期（或答加重期（或答“慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性(jxng)(jxng)加重期、慢加重期、慢性阻塞性肺气肿性阻塞性肺气肿”）2.II2.II型呼吸衰竭型呼
40、吸衰竭 3.3.失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（二）诊断依据（4 4分）分）1.1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。重。3.3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。4.4.血常规示血常规示pHpH值降低，低氧血症和
41、值降低，低氧血症和CO2CO2潴留并存。潴留并存。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 （4 4分）分）1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.心力衰竭心力衰竭 3.3.支气管扩张支气管扩张 4.4.支气管肺癌支气管肺癌 第二十九页，共三十九页。三、进一步检查三、进一步检查 （4 4分）分）1.1.胸部胸部X X线片（正侧位）。线片（正侧位）。2.2.痰培养痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。药敏，痰涂片格兰染色。3.3.肝肾功能、电解质。肝肾功能、电解质。4.4.心电图、超声心动图。心电图、超声心动图。5.5.复查血气分析、肺功能检查。复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则四、治疗原则（5 5分）分）1.1.一
42、般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.2.控制感染：联合使用抗生素。控制感染：联合使用抗生素。3.3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。联合使用支气管扩张剂。4.4.纠正缺氧和纠正缺氧和CO2CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5.5.积极治疗并发症。积极治疗并发症。6.6.根据肺功能情况根据肺功能情况(qngkung)(qngkung)决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.7.健康教育。健康教
43、育。第三十页，共三十九页。n n2008年以前考题及答案举例n n患者男性，患者男性，6363岁，因咳嗽、咯痰岁，因咳嗽、咯痰1515年，加重伴发热年，加重伴发热6 6天入院。天入院。n n患者于患者于1010年前，无明显年前，无明显(mngxi(mngxi n)n)诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。间断服用中药治疗，无效。5 5年前，上述症状较前加重，患者上年前，上述症状较前加重，患者上3 3层楼有明
44、层楼有明显显(mngxi(mngxi n)n)地气促，喘憋，行肺功能检查：地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVCFEV1/FVC为为50%50%；FEV1FEV1占预计占预计值值40%40%，诊断，诊断COPDCOPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1 1周周前，受凉后出现发热，体温前，受凉后出现发热，体温3838，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。n n既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟既往否
45、认高血压、冠心病等病史。吸烟2020年，每日年，每日2020支。无毒物、粉尘接支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。触史。家族史无特殊。n n查体：查体：T 38T 38，P 100P 100次分，次分，R 25R 25次分，次分，BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg。n n慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100100次分，律齐，无杂音。桶状胸，次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右
46、肺可闻少量湿锣音。腹平软，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC WBC 10109/L10109/L，N 85%N 85%，PLT 180109/LPLT 180109/L，Hb 150g/LHb 150g/L；尿常规（；尿常规（-）。）。第三十一页，共三十九页。n n评分要点：（总分评分要点：（总分2020分）分）n n一、诊断及诊断依据（一、诊断及诊断依据（8 8分）分）n n（一）诊断（一）诊断（4 4分）分）n nCOPDCOPD（重度）（重度）n
47、 n（二）诊断依据（二）诊断依据（4 4分）分）n n1 1老年男性，咳、痰、喘老年男性，咳、痰、喘1515年。长期吸烟史。年。长期吸烟史。n n2 2肺功能检查：肺功能检查：FEV1/FVC50%FEV1/FVC50%；FEV1FEV1占预计值占预计值40%40%。n n3 3近近1 1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。n n二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（4 4分）分）n n1 1支气管扩张支气管扩张n n2 2支气管哮喘支气管哮喘n n三、进一步检查（三、进一步检查（4 4分）分）n n1 1胸部胸部X X线线n n2 2血气分析血气分析n
48、n3 3痰涂片及培养痰涂片及培养n n四、治疗原则四、治疗原则(yunz)(yunz)（4 4分）分）n n1 1控制性氧疗控制性氧疗n n2 2抗生素抗生素n n3 3支气管舒张剂支气管舒张剂n n4 4可短期静脉使用糖皮质激素可短期静脉使用糖皮质激素 第三十二页，共三十九页。消化系统疾病诊断公式消化系统疾病诊断公式1.1.急、慢性胃炎急、慢性胃炎=饮食刺激物饮食刺激物+上腹部隐痛上腹部隐痛 、腹胀、腹胀+呕吐呕吐+呕呕吐后腹痛减轻吐后腹痛减轻 2.2.胃食管返流病胃食管返流病=烧心、反酸、返食烧心、反酸、返食+喉部异物感喉部异物感 3.3.消化性溃疡病消化性溃疡病 胃溃疡胃溃疡=慢性规律性
49、上腹痛（饱餐后痛）慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便呕血黑便 十二指肠溃疡十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后上腹饥饿痛（餐后4 4小时以上）或夜间痛小时以上）或夜间痛+呕血黑便呕血黑便 4.4.细菌性痢疾细菌性痢疾=不洁饮食不洁饮食+腹痛腹痛+粘液脓血便粘液脓血便+里急后重里急后重5.5.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎=左下腹痛左下腹痛+粘液脓血便粘液脓血便+抗生素无效抗生素无效+钡灌钡灌肠可见小龛影。肠可见小龛影。治疗：柳氮磺吡啶（治疗：柳氮磺吡啶（SASPSASP）或糖皮质激）或糖皮质激素素6.6.幽门幽门(yumn)(yumn)梗阻梗阻=呕吐宿食呕吐宿食+振水音振水音第三十三页，共三十九页。7
50、.7.急性胰腺炎（轻型）急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食暴饮暴食/慢性胆道病史慢性胆道病史+持续上腹疼痛持续上腹疼痛+弯腰疼弯腰疼痛减轻痛减轻+淀粉酶检测淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型急性胰腺炎（重型(zhngxng)(zhngxng)）=水肿型症状水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体穿洗肉水样液体+血钙血钙2mmol/L+10mmol/L 10mmol/L8.8.肝硬化肝硬化=慢性肝炎病史慢性肝炎病史+乏力、食欲不振乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣）腹水、蜘蛛痣）9.9.食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）上消化