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1、 FeNO在慢性咳嗽诊疗中的应用在慢性咳嗽诊疗中的应用 提纲提纲咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上以上1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2.2.Pratter MR,et al.Ann Internal Med.1993;119:977-83.3.
2、Schroeder K,et al.Br Med J.2002;324(7333):329-31.咳嗽的病理生理基础咳嗽的病理生理基础 各类刺激物咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717-719 慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难CEGA B 慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难Eur Respir J 2004;24:481-492 嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征过敏性咳嗽原因不明Chest.2013Mar;1
3、43(3):613-20.慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布 痰痰中中嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞(%)CVA/EB患者患者痰嗜酸粒细胞水平痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及高于其他慢性咳嗽及正常人群正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EBCVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布分布4.4正常正常0.3p0.001 提纲提纲咳嗽常见，病因复
4、杂，部分慢咳与过敏性炎症相咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 哮喘哮喘COPD慢性咳嗽慢性咳嗽 气道炎症气道炎症类类型型A.嗜中性粒细胞型嗜中性粒细胞型B.嗜酸粒细胞型嗜酸粒细胞型C.混合细胞型混合细胞型D.寡细胞型寡细胞型AB炎症鉴别手段：诱导痰、炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等、气管镜活检、呼出冷凝液
5、等Simpsonet alRespirology2006;11:54-61CD FeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P30为界，诊断哮喘性慢咳的敏感性和特异性为75%和87%38例慢性咳嗽患者。8例支气管哮喘患者的FeNO明显高于30例非哮喘患者及对照组。对于慢性咳嗽患者FeNO水平低，诊断哮喘的可能性很低。ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.FeNO(ppb
6、)117117例慢咳患者，其中哮喘（1414例）及EBEB（1414例）FeNOFeNO中位水平均显著高于其他病因患者（8282例）。哮喘及EBEB患者痰EOSEOS与FeNOFeNO均相关（分别r=0.576r=0.576、r=0.493r=0.493，均P P0.050.05）当FeNO的值31.7ppb的时候，其诊断为非EB的阴性预测值为95%。Mi-JungOh,etal.CHEST2008;134:990995.BAOthers060402043.551.419.2NAEBCausesFeNO在慢性咳嗽在慢性咳嗽诊诊断中的断中的应应用用 FeNO(ppb)BAOthers040201
7、008060CVAEBCauses93.546.716.421.2EB与哮喘的鉴别诊断71例慢性咳嗽。诊断为哮喘30例，CVA18例，EB8例，其他病因15例哮喘和CVA的FeNO水平明显高于EB及其他慢性咳嗽患者。SatoS,etal.RespirMed.2008Oct;102(10):1452-9.FeNO在慢性咳嗽在慢性咳嗽诊诊断中的断中的应应用用可作为鉴别哮喘、CVA与EB的炎症标志物，尤其是从EB和其它病因中诊断出哮喘性慢咳（BA+CVA）纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）
8、。Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb，P0.01）。诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33ppb，敏感性及特异性分别为60.5%，84.6%。Pacheco,etal.Respirology.2011;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽在慢性咳嗽诊诊断中的断中的应应用用 l244慢性咳嗽患者和慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究例健康对照组入选研究l139例例(57%)激素敏感患者（激素敏感患者（CRC），），105(43%)不敏感（不敏感（NCRC）FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值Fe
9、NO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值 CRC组组FeNO水平显著水平显著高于高于NCRC组组CRC组组FeNO水平与诱导痰水平与诱导痰EOS成正相关成正相关FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值 31.5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54.0%和和91.4%，阳、阴性预测值分别为阳、阴性预测值分别为89.3%、60.0%同时具备同时具备FeNO31.5ppb和诱导痰和诱导痰EOS2.5%，NCRC可能性大可能性大FeNO对慢性咳嗽的诊断价值对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断
10、慢性咳嗽的价值 52例慢性咳嗽患者，分为组例慢性咳嗽患者，分为组CVA、EB、UACS、GERC与与UACS和和GERC相比，相比，CVA、EB的支气管的支气管NO水平偏高水平偏高肺泡肺泡NO和鼻和鼻NO的水平，四组之间无显著差异的水平，四组之间无显著差异FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义对慢性咳嗽诊断有一定意义FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值 慢咳病因慢咳病因FeNO临界值临界值敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)阳性预测值阳性预测值(%)(%)阴性预测值阴性预测值(%)(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-J
11、ung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江涛，林江涛，2011CVA40.0ppb75.086.077.086.0EB31.0ppb63.092.088.092.0LaiK,2015CVA33.5ppb69.685.164.987.6EB22.5ppb69.876.256.185.3FeNO诊断慢性咳嗽的价值诊断慢性咳嗽的价值1.ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;1
12、59(6):1810-3.2.Mi-Jung Oh,et al.CHEST 2008;134:990 995.3.SatoS,etal.RespirMed.2008Oct;102(10):1452-94.Pacheco,etal.Respirology.2011Aug;16(6):994-9.慢性咳嗽的病因学诊断流程慢性咳嗽的病因学诊断流程中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis,May 2016,Vol.39,No.5 323-354 慢性咳嗽慢性咳嗽FeNO水平提示水平提示FeNO中高水平n咳嗽变异性哮喘（CVA)？n嗜酸细胞性支气管
13、炎（EB）？FeNO低水平n上气道咳嗽综合征？n胃食管反流性咳嗽？成人慢性咳嗽诊断流程成人慢性咳嗽诊断流程 FeNO判断“激素敏感性咳嗽”提纲提纲咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗有助于慢性咳嗽的诊断性治疗 FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳Berryetal.Thorax.2007;62(12):1043-1049.Noneosino
14、philic asthma(n=11)WeekMean FeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilic asthma(n=12)0088P=0.72Mean methacholine PC20,mg/mLPlaceboMometasone 400 g/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone 400 g/dMometasone 400 g/dMometasone 400 g/d900102030405060708000.511.522.500.511.522.5 FeN
15、O较比其它指标能更快反应较比其它指标能更快反应ICS的的有效性有效性FeNOFEV1“FeNO显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验 Courtesy of Prof.J.de Jongste,NL Dweiketal.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.FeNO预测慢性咳嗽对预测慢性咳嗽对ICS的反应性的反应性Hahn,P.Y,etal.MayoClinProc,2007.82(11):p.1350-5.对对ICS反应的
16、最佳值在反应的最佳值在38ppb，阳性结果提阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大示激素敏感性咳嗽的可能性大，阴性结果则阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大提示非激素敏感性咳嗽的可能性大。FeNO判断慢咳患者对判断慢咳患者对ICS治疗的反应性治疗的反应性Hsu,J.Y.,etal.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO30ppbFeNO中、高水平的慢性咳嗽患者，症状缓解更为明显中、高中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者人数和人数和FeNO水平下降，明显优于低水平下降，明显优于低FeNO水平
17、患者症状的缓解水平患者症状的缓解 FeNO具有很高的阴性排除率具有很高的阴性排除率Taylor J Breath Res 2012低FeNO值的患者，对激素治疗的反应性较低 低低 FeNO 水平水平中度中度/增加的增加的FeNO 水平水平*高高 FeNO 水平水平成人成人 25 ppb儿童儿童 25-50 ppb儿童儿童 20-35 ppb成人成人 50 ppb儿童儿童 35 ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对对ICSICS治疗反应性治疗反应性不太可能不太可能对对ICSICS治疗反应性治疗反应性很有可能很有可能2011美国胸科学
18、会（美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南临床实践指南*Increasingdefinedas40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor6weeks.Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.Dweiketal.Am J Respir
19、 Crit Care Med.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests.AmjRespirCritCareMed2004;169:473-84,SmithAD,CowanJO,BrassettKP,etal.Exhalednitricoxide.Apredictorofsteroidresponse.AmJRespirCritCareMed2005;172:453e9EMD/000585/00 NPVNPV9292%PPV82%小小结结FeNO可作可作为为嗜酸粒嗜酸粒细细胞性气道炎症相关胞性气道炎症相关慢性咳嗽慢性咳嗽病因（病因（EB、CVA)的的辅辅助助诊诊断断手段手段FeNO较较高者，病因高者，病因为为CVA或或EB的可能性大的可能性大，患，患者者从从ICS治治疗疗的的获获益可能性益可能性也也大大对对于无法开展于无法开展诱导诱导痰痰检查检查的医院的医院，FeNO可可作作为为替替代或代或补补充充辅辅助助检查检查手段手段