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1、消化系统消化系统(xiohuxtng)疾疾病病内科学内科学(kxu)普通普通(ptng)(ptng)高等教育高等教育“十一五十一五”国家级规划教国家级规划教材材卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材第一页，共八十页。第八章第八章原发性肝癌原发性肝癌(ni)(ni)第二页，共八十页。第八章第八章原发性肝癌（原发性肝癌（1学时学时）教学目标：教学目标：教学目标：教学目标：1 1、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制(jzh)(jzh)。2 2、了解病理（分类、转移途径）。、了解病理（分类、转移途径）。、
2、了解病理（分类、转移途径）。、了解病理（分类、转移途径）。3 3、熟熟熟熟悉悉悉悉临临临临床床床床表表表表现现现现、并并并并发发发发症症症症、实实实实验验验验检检检检查查查查、诊诊诊诊断断断断、鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断。教教教教学内容：学内容：学内容：学内容：1 1、病因和发病机理。、病因和发病机理。、病因和发病机理。、病因和发病机理。2 2、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发症。症。
3、症。症。3 3、实验室和其他检查：、实验室和其他检查：、实验室和其他检查：、实验室和其他检查：肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物、超声显像，、超声显像，、超声显像，、超声显像，CTCT、X X线肝血线肝血线肝血线肝血管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。4 4、治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。第三页，共八十页。
4、v 原发性肝癌（原发性肝癌（原发性肝癌（原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliverprimarycarcinomaoftheliver）是指从）是指从）是指从）是指从肝肝肝肝细胞或肝内胆管细胞细胞或肝内胆管细胞细胞或肝内胆管细胞细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤；发生的恶性肿瘤；发生的恶性肿瘤；发生的恶性肿瘤；vv为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中列列列列第三位，仅次于胃癌和食管癌第三位，仅次于胃癌和食管癌第三位，仅次
5、于胃癌和食管癌第三位，仅次于胃癌和食管癌；vv我国每年约有我国每年约有我国每年约有我国每年约有1111万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的4545；vv高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；vv 发病发病发病发病(f bng)
6、(f bng)(f bng)(f bng)年龄：任何年龄，以年龄：任何年龄，以年龄：任何年龄，以年龄：任何年龄，以40404949岁为最多，男岁为最多，男岁为最多，男岁为最多，男:女女女女2 25:15:1。注意：世界各地发病率呈上升趋势注意：世界各地发病率呈上升趋势注意：世界各地发病率呈上升趋势注意：世界各地发病率呈上升趋势【概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)】第四页，共八十页。一、概念：组织学分型一、概念：组织学分型 肝细胞癌（肝细胞癌（肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC）85-90%85-90%HepatocellularcarcinomaHepatocellular
7、carcinoma肝内胆管细胞肝内胆管细胞肝内胆管细胞肝内胆管细胞(xbo)(xbo)癌（癌（癌（癌（CCCCCC）5%5%CholangiocellularcarcinomaCholangiocellularcarcinoma混合细胞癌（混合细胞癌（混合细胞癌（混合细胞癌（HCC+CCCHCC+CCC）5%5%第五页，共八十页。二、流行病学二、流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家 全球第五位的癌症和第三位最
8、常见引起全球第五位的癌症和第三位最常见引起全球第五位的癌症和第三位最常见引起全球第五位的癌症和第三位最常见引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)死亡的癌症死亡的癌症死亡的癌症死亡的癌症全球每年全球每年全球每年全球每年60606060万人新诊断，中国占万人新诊断，中国占万人新诊断，中国占万人新诊断，中国占50%50%50%50%全球每年全球每年全球每年全球每年25252525万人，中国每年万人，中国每年万人，中国每年万人，中国每年10101010万人（万人（万人（万人（44%44%44%44%）死于肝癌）死于肝癌）死于肝癌）死于肝癌预后极差，从诊断到死亡平均生存预后极差，从诊断到死亡平均生
9、存预后极差，从诊断到死亡平均生存预后极差，从诊断到死亡平均生存1-41-41-41-4月月月月第六页，共八十页。Livercancerintheworld第七页，共八十页。尚未完全清楚。可能尚未完全清楚。可能尚未完全清楚。可能尚未完全清楚。可能(knng)(knng)(knng)(knng)为多种因素综合作用的结果。为多种因素综合作用的结果。为多种因素综合作用的结果。为多种因素综合作用的结果。目前认为与目前认为与目前认为与目前认为与HBVHBV和和和和HCVHCV感染感染感染感染、黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1B1及某些化及某些化及某些化及某些化学致癌物质有关。学致癌物质有关。学
10、致癌物质有关。学致癌物质有关。【病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机理机理】第八页，共八十页。一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎依据：依据：依据：依据：原发性肝癌患者中约原发性肝癌患者中约原发性肝癌患者中约原发性肝癌患者中约1/31/3有慢性肝炎史，流行病学调查：有慢性肝炎史，流行病学调查：有慢性肝炎史，流行病学调查：有慢性肝炎史，流行病学调查：肝癌高发区人群的肝癌高发区人群的肝癌高发区人群的肝癌高发区人群的HBHBS SAgAg阳性率高于低发区；阳性率高于低发区；阳性率高于低发区；阳性率高于低发区；肝癌患者血清中肝癌患者血清中肝
11、癌患者血清中肝癌患者血清中HBVHBV标志物阳性率标志物阳性率标志物阳性率标志物阳性率9090，显著显著显著显著(xinzh)(xinzh)高于健康人高于健康人高于健康人高于健康人免疫组化显示免疫组化显示免疫组化显示免疫组化显示HBVHBVDNADNA可整合到宿主肝细胞的可整合到宿主肝细胞的可整合到宿主肝细胞的可整合到宿主肝细胞的DNADNA中；中；中；中；HBVHBV的的的的X X基因可改变基因可改变基因可改变基因可改变HBVHBV感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达；70708080HBHBS SAgAg阴阴阴阴性性性性的的的的肝肝肝肝细
12、细细细胞胞胞胞肝肝肝肝癌癌癌癌患患患患者者者者中中中中可可可可监监监监测测测测到到到到抗抗抗抗HCVHCV抗抗抗抗体体体体和和和和HCVHCV病毒血症。病毒血症。病毒血症。病毒血症。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。第九页，共八十页。二、肝硬化二、肝硬化二、肝硬化二、肝硬化依据：依据：依据：依据：原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌合合合合并并并并肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化者者者者占占占占50509090
13、，且且且且多多多多为为为为乙乙乙乙型型型型、丙丙丙丙型病毒性肝炎型病毒性肝炎型病毒性肝炎型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化后的大结节性肝硬化后的大结节性肝硬化后的大结节性肝硬化(73.8%)(73.8%)；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；欧美国家，欧美国家，欧美国家，欧美国家，原发性肝癌发生在原发性肝癌发生在原发性肝癌发生在原发性肝癌发生在酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化的基础上，的基础上，的
14、基础上，的基础上，注注注注：一一一一般般般般认认认认为为为为血血血血吸吸吸吸虫虫虫虫病病病病性性性性肝肝肝肝纤纤纤纤维维维维化化化化、胆胆胆胆汁汁汁汁(dnzh)(dnzh)性性性性和和和和淤淤淤淤血血血血性性性性肝肝肝肝硬化与原发性肝癌的发生无关。硬化与原发性肝癌的发生无关。硬化与原发性肝癌的发生无关。硬化与原发性肝癌的发生无关。国际上公认国际上公认(gngrn)(gngrn)的公式的公式HBV0rHCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌第十页，共八十页。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素(ds)(ds)依据：依据：依据：依据：流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；流
15、行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；动物实验证明：动物实验证明：动物实验证明：动物实验证明：黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1B1是动物肝癌的强致癌剂。是动物肝癌的强致癌剂。是动物肝癌的强致癌剂。是动物肝癌的强致癌剂。四、饮用水污染：池塘水中的四、饮用水污染：池塘水中的四、饮用水污染：池塘水中的四、饮用水污染：池塘水中的蓝绿藻蓝绿藻蓝绿藻蓝绿藻是强致癌植物。是强致癌植物。是强致癌植物。是强致癌植物。五、其他五、其他五、其他五、其他 1 1、亚硝胺类亚硝胺类亚硝胺
16、类亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；2 2、华支睾吸虫华支睾吸虫华支睾吸虫华支睾吸虫感染感染感染感染胆管上皮增生胆管上皮增生胆管上皮增生胆管上皮增生原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌 3 3、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。总总总总之之之之，原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的发发
17、发发病病病病是是是是一一一一个个个个多多多多因因因因素素素素、多多多多阶阶阶阶段段段段、多多多多基基基基因因因因变变变变异异异异的的的的过过过过程程程程，在在在在多多多多种种种种因因因因素素素素作作作作用用用用下下下下经经经经过过过过不不不不同同同同阶阶阶阶段段段段，不不不不同同同同基基基基因因因因变变变变异异异异才才才才导导导导致致致致肝肝肝肝癌的发生。癌的发生。癌的发生。癌的发生。第十一页，共八十页。【病理【病理(bngl)】一、分型：一、分型：一、分型：一、分型：（一）按形态分型（一）按形态分型（一）按形态分型（一）按形态分型 1 1、块块块块状状状状型型型型：最最最最多多多多见见见见(
18、74%)74%)，癌癌癌癌块块块块直直直直径径径径(zhjng)(zhjng)5cm5cm；10cm10cm称称称称巨巨巨巨块型，易坏死导致肝破裂块型，易坏死导致肝破裂块型，易坏死导致肝破裂块型，易坏死导致肝破裂 2 2、结结结结节节节节型型型型：为为为为大大大大小小小小和和和和数数数数目目目目不不不不等等等等的的的的单单单单结结结结节节节节、多多多多结结结结节节节节和和和和融融融融合合合合结结结结节节节节，最最最最大大大大直直直直径径径径5cm5cm，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；3 3、弥弥弥弥
19、漫漫漫漫型型型型：最最最最少少少少见见见见（1.2%1.2%）。癌癌癌癌结结结结节节节节较较较较小小小小，弥弥弥弥漫漫漫漫分分分分布布布布，米米米米粒粒粒粒至至至至黄黄黄黄豆豆豆豆大大大大小，常因肝衰竭而死亡。小，常因肝衰竭而死亡。小，常因肝衰竭而死亡。小，常因肝衰竭而死亡。44、小癌型小癌型小癌型小癌型：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm10cm10cm块状型块状型块状型块状型5cm5cm 第十五页，共八十页。结节结节(ji(jiji)ji)型型第十六页，共八十页。正常正常(zhn
20、gchng)肝脏肝脏病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化原发性肝癌原发性肝癌 肝癌肝癌肝癌肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)发生发生发生发生“三部曲三部曲三部曲三部曲”第十七页，共八十页。第十八页，共八十页。二二、转移途径、转移途径、转移途径、转移途径（一）（一）（一）（一）血行转移：血行转移：血行转移：血行转移：肝内血行肝内血行肝内血行肝内血行转移转移转移转移最早、最常见最早、最常见最早、最常见最早、最常见。(1)(1)侵犯门静脉分支形成癌栓侵犯门静脉分支形成癌栓侵犯门静脉分支形成癌栓侵犯门静脉分支形成癌栓脱落脱落脱落脱落(tulu)(tulu)肝内广泛转移。肝内广泛转移。肝内广泛转移
21、。肝内广泛转移。(2)(2)(2)(2)如如如如门静脉干支有癌栓阻塞门静脉干支有癌栓阻塞门静脉干支有癌栓阻塞门静脉干支有癌栓阻塞门脉高压和顽固性腹水门脉高压和顽固性腹水门脉高压和顽固性腹水门脉高压和顽固性腹水(3)(3)肝外转移，以肝外转移，以肝外转移，以肝外转移，以肺转移肺转移肺转移肺转移最多见，其次为肾上腺、骨等。最多见，其次为肾上腺、骨等。最多见，其次为肾上腺、骨等。最多见，其次为肾上腺、骨等。（二）（二）（二）（二）淋巴转移：以淋巴转移：以淋巴转移：以淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见肝门淋巴结最为多见肝门淋巴结最为多见肝门淋巴结最为多见；（三三三三）种种种种植植植植转转转转移移移移：少少
22、少少见见见见，可可可可种种种种植植植植到到到到腹腹腹腹膜膜膜膜、膈膈膈膈、胸胸胸胸腔腔腔腔可可可可形形形形成成成成血血血血性性性性腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。第十九页，共八十页。肝癌肝癌(ni)(ni)肺转移肺转移 第二十页，共八十页。起起起起病病病病隐隐隐隐匿匿匿匿，早早早早期期期期除除除除血血血血清清清清AFPAFPAFPAFP阳阳阳阳性性性性(yngxng)(yngxng)(yngxng)(yngxng)外外外外常常常常缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型
23、型症症症症状状状状和和和和特有体征特有体征特有体征特有体征，称为，称为，称为，称为亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌亚临床肝癌。有症状者大多进入中晚期：。有症状者大多进入中晚期：。有症状者大多进入中晚期：。有症状者大多进入中晚期：自然病程：自然病程：自然病程：自然病程：过去认为过去认为过去认为过去认为3 3 3 36 6 6 6月月月月 现在认为至少现在认为至少现在认为至少现在认为至少24242424个月个月个月个月AFPAFPAFPAFP亚临床亚临床亚临床亚临床临床症状临床症状临床症状临床症状晚期晚期晚期晚期死亡死亡死亡死亡 10 10 10 10月月月月 8 8 8 8月月月月 4 4 4 4
24、月月月月 2 2 2 2月月月月【临床表现临床表现】第二十一页，共八十页。一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂剧剧剧剧痛，产生急腹症。痛，产生急腹症。痛，产生急腹症。痛，产生急腹症。机理：肿瘤生长迅速机理：肿瘤生长迅速机理：肿瘤生长迅速机理：肿瘤生长迅速肝包膜被牵拉。肝包膜被牵拉。肝包膜被牵拉。肝包膜被牵拉。二、肝肿大：呈二、肝肿大：呈二、肝肿大：呈二、肝肿大：呈进行性进行性进行性进行性肿大，质地肿大，质地肿大，质地
25、肿大，质地(zhd)(zhd)坚硬，表面凹凸不平，坚硬，表面凹凸不平，坚硬，表面凹凸不平，坚硬，表面凹凸不平，有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。【临床表现临床表现】第二十二页，共八十页。三、肝硬化征象：三、肝硬化征象：三、肝硬化征象：三、肝硬化征象：vv 肝癌伴肝硬化的病人有肝癌伴肝硬化的病人有肝癌伴肝硬化的病人有肝癌伴肝硬化的病人有肝功能减退及门静脉高压症肝功能减退及门静脉高压症肝功能减退及门静脉高压症肝功能减退及门静脉高压症的各种表现：的各种表现：的各种表现
26、：的各种表现：如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水（血性）、静脉侧支循环形成。（血性）、静脉侧支循环形成。（血性）、静脉侧支循环形成。（血性）、静脉侧支循环形成。四、黄疸：多在晚期四、黄疸：多在晚期四、黄疸：多在晚期四、黄疸：多在晚期(wnq)(wnq)(wnq)(wnq)出现，与肝细胞大量损害、癌块出现，与肝细胞大量损害、癌块出现，与肝细胞大量损害、癌块出现，与肝细胞大量损害、癌块压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱
27、落阻塞胆道等有关压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关【临床表现临床表现】第二十三页，共八十页。五、恶性肿瘤的全身性表现：五、恶性肿瘤的全身性表现：五、恶性肿瘤的全身性表现：五、恶性肿瘤的全身性表现：vv症症症症状状状状：进进进进行行行行性性性性消消消消瘦瘦瘦瘦、发发发发烧烧烧烧、食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振、乏乏乏乏力力力力、营营营营养养养养不不不不良良良良和恶病质等。和恶病质等。和恶病质等。和恶病质等。vv伴伴伴伴癌癌癌癌综综综综合合合合症症症症：常常常常见见见见自自自自发发
28、发发性性性性低低低低血血血血糖糖糖糖症症症症、红红红红细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多症症症症；罕罕罕罕见见见见：高高高高血钙、高血脂、类癌综合症等。血钙、高血脂、类癌综合症等。血钙、高血脂、类癌综合症等。血钙、高血脂、类癌综合症等。vv机机机机理理理理：癌癌癌癌本本本本身身身身(bnshn)(bnshn)的的的的代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常影影影影响响响响机机机机体体体体内内内内分分分分泌泌泌泌或或或或代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常 六六六六、转转转转移移移移灶灶灶灶症症症症状状状状：如如如如发发发发生生生生肺肺肺肺、骨骨骨骨、胸胸胸胸腔腔腔腔等等等等处处处处转转转转移移移移，可可可可
29、产产产产生生生生相相相相应的症状。应的症状。应的症状。应的症状。【临床表现临床表现】第二十四页，共八十页。【肝癌的分期】【肝癌的分期】估计预后和选择治疗估计预后和选择治疗估计预后和选择治疗估计预后和选择治疗(zhlio)(zhlio)方案：方案：方案：方案：(2001(2001年全国肝癌会议制定）年全国肝癌会议制定）年全国肝癌会议制定）年全国肝癌会议制定）分期分期分期分期肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)大小大小大小大小部位部位部位部位癌栓癌栓癌栓癌栓 腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结ChildChild分分分分级级级级 及远处转移及远处转移及远处转移及远处转移IaIa
30、3cm3cm半肝半肝半肝半肝无无无无无无无无AAIbIb 5cm5cm半肝半肝半肝半肝无无无无无无无无AAIIaIIa 10cm/10cm/5cm5cm半肝半肝半肝半肝/左右半肝左右半肝左右半肝左右半肝 无无无无无无无无AAIIbIIb 10cm/5cm10cm/5cm半肝半肝半肝半肝/左右半肝左右半肝左右半肝左右半肝 无无无无无无无无AA肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论有有有有有有有有BBIIIaIIIa肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论有有有有有有有有A/BA/BIIIbIIIb肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论肿瘤情况不论癌栓、转移情况不论癌栓、转移情况不
31、论癌栓、转移情况不论癌栓、转移情况不论CC第二十五页，共八十页。【临床【临床(lnchun)(lnchun)分型】分型】单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显硬化型：有明显硬化型：有明显硬化型：有明显(mngxin)(mngxin)肝硬化的临床和化验表现肝硬化的临床和化验表现肝硬化的临床和化验表现肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高明显增高第二十六页，共八十页。一一一一、肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病：肝肝肝肝癌癌癌癌终终终终末末末末期期期期的的的的并并并并发发发
32、发症症症症，约约约约1/31/3的的的的病病病病人人人人因因因因此死亡。此死亡。此死亡。此死亡。二、上消化道出血二、上消化道出血二、上消化道出血二、上消化道出血：约占肝癌死亡原因的：约占肝癌死亡原因的：约占肝癌死亡原因的：约占肝癌死亡原因的1515。三三三三、肝肝肝肝癌癌癌癌结结结结节节节节(ji(jiji)ji)破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血：约约约约1010的的的的肝肝肝肝癌癌癌癌患患患患者者者者因因因因癌癌癌癌结结结结节节节节(jiji)(jiji)破裂致死。破裂致死。破裂致死。破裂致死。四、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。四、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。四、继发感染：
33、如肺炎、败血症、肠道感染等。四、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。【并发症】【并发症】常发生于肝癌晚期，为本病死亡常发生于肝癌晚期，为本病死亡常发生于肝癌晚期，为本病死亡常发生于肝癌晚期，为本病死亡(swng)(swng)原因。原因。原因。原因。第二十七页，共八十页。一、肿瘤标志物的检测一、肿瘤标志物的检测一、肿瘤标志物的检测一、肿瘤标志物的检测AFPAFP、-GT-GT-GT-GT2,2,2,2,AFUAFU等等等等1 1、甲甲甲甲胎胎胎胎蛋蛋蛋蛋白白白白(AFP)(AFP)：胎胎胎胎儿儿儿儿时时时时期期期期由由由由肝肝肝肝合合合合成成成成的的的的一一一一种种种种胚胚胚胚胎胎胎胎蛋蛋蛋蛋
34、白白白白，出出出出生生生生后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成AFPAFP。vv是肝癌是肝癌是肝癌是肝癌特异性最强特异性最强特异性最强特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标的标记物和诊断肝癌的主要指标的标记物和诊断肝癌的主要指标的标记物和诊断肝癌的主要指标(zhbio)(zhbio)。vv肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌AFPAFP阳性率为阳性率为阳性率为阳性率为7070-90-90 vvAFPAFP浓度与肝癌的浓度与肝癌的浓度与肝癌的浓度与肝癌的大小呈正相关大小
35、呈正相关大小呈正相关大小呈正相关vv现现现现已已已已广广广广泛泛泛泛用用用用于于于于肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞的的的的普普普普查查查查、诊诊诊诊断断断断、判判判判断断断断治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果、预预预预测测测测复发，普查中阳性发现可早于症状出现复发，普查中阳性发现可早于症状出现复发，普查中阳性发现可早于症状出现复发，普查中阳性发现可早于症状出现8-118-11个月个月个月个月。vv正常值：正常值：正常值：正常值：20g/L500ug/LAFP500ug/L，持续，持续，持续，持续4 4周周周周；2 2、AFPAFP由由由由低浓度逐渐升高不降；低浓度逐渐升高不降；低浓度逐渐升高不降；低浓
36、度逐渐升高不降；3 3、AFP200ug/LAFP200ug/L的中等水平，持续的中等水平，持续的中等水平，持续的中等水平，持续8 8周周周周；vvAFPAFP由由由由低低低低浓浓浓浓度度度度逐逐逐逐渐渐渐渐升升升升高高高高22月月月月，ALTALT正正正正常常常常（应应应应警警警警惕惕惕惕亚亚亚亚临临临临床床床床肝癌）肝癌）肝癌）肝癌）vv排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；vv目目目目前前前前(mqin)(mqin)常常常常用用
37、用用检检检检测测测测方方方方法法法法：放放放放射射射射免免免免疫疫疫疫法法法法（RIARIA）或或或或AFPAFP单单单单克克克克隆抗体酶联免疫（隆抗体酶联免疫（隆抗体酶联免疫（隆抗体酶联免疫（ELISAELISA）法。）法。）法。）法。第二十九页，共八十页。（1 1）超声显像：）超声显像：）超声显像：）超声显像：无创、低廉、灵敏、确诊率无创、低廉、灵敏、确诊率无创、低廉、灵敏、确诊率无创、低廉、灵敏、确诊率67-90%67-90%广泛广泛广泛广泛(gungfn)(gungfn)用于肝癌和早期肝癌诊断（用于肝癌和早期肝癌诊断（用于肝癌和早期肝癌诊断（用于肝癌和早期肝癌诊断（2-3cm)2-3c
38、m)检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移 了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查 超声引导细针穿刺活检，组织学诊断超声引导细针穿刺活检，组织学诊断超声引导细针穿刺活检，组织学诊断超声引导细针穿刺活检，组织学诊断 COCO2 2 超声血管造影，检出超声血管造影，检出超声血管造影，检出超声血管造影，检出1cm1cm的多血供的多血供的多血供的多血供HCCHCC【影像学诊断影像学诊断
39、(zhndun)(zhndun)】第三十页，共八十页。第三十一页，共八十页。肝癌特征性图像肝癌特征性图像肝癌特征性图像肝癌特征性图像(t(t(t(t xin)xin)xin)xin)：镶嵌征即结中结镶嵌征即结中结镶嵌征即结中结镶嵌征即结中结;晕环征晕环征晕环征晕环征 原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)第三十二页，共八十页。二维超声二维超声彩色彩色(cis)(cis)多普勒血流显多普勒血流显像像彩色彩色(cis)(cis)多普勒血流显多普勒血流显像像与与彩色多普勒能量图彩色多普勒能量图 原发性肝癌原发性肝癌(n(n(n(n i)i)i)i)第三十三页，共八十页。二维超声
40、与二维超声与二维超声与二维超声与彩色彩色彩色彩色(cis)(cis)(cis)(cis)多普多普多普多普勒血流显像勒血流显像勒血流显像勒血流显像 原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)第三十四页，共八十页。彩色彩色(cis)(cis)多普勒血流显像多普勒血流显像二维超声二维超声多普勒频谱图多普勒频谱图 原发性肝癌原发性肝癌(n(n(n(n i)i)i)i)第三十五页，共八十页。二维超声二维超声彩色彩色(cis)(cis)多普勒血流多普勒血流显像显像多普勒频谱图多普勒频谱图 小肝癌小肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)第三十六页，共八十页。原发性肝癌原发性肝癌(n
41、i)(n i)(n i)(n i)门静脉内可见等回声门静脉内可见等回声团块团块-门静脉癌栓门静脉癌栓第三十七页，共八十页。肝硬化癌变肝硬化癌变(i(i bin)bin)门静脉癌栓门静脉癌栓第三十八页，共八十页。（2 2）CTCT：能显示直径：能显示直径：能显示直径：能显示直径2cm2cm的肿瘤，如结合肝动脉造影的肿瘤，如结合肝动脉造影的肿瘤，如结合肝动脉造影的肿瘤，如结合肝动脉造影（CTACTA）或注射碘油的肝动脉造影）或注射碘油的肝动脉造影）或注射碘油的肝动脉造影）或注射碘油的肝动脉造影(lipoidol-CTA)(lipoidol-CTA)对直径对直径对直径对直径1cm55年年年年，HBV
42、HBV或或或或HCVHCV标标标标志志志志阳阳阳阳性性性性的的的的3535岁岁岁岁以以以以上上上上病人病人病人病人(bngrn)(bngrn)。vv高高高高危危危危人人人人群群群群检检检检测测测测AFP+AFP+超超超超声声声声：1-21-2次次次次/年年年年是是是是发发发发现现现现早早早早期期期期肝肝肝肝癌癌癌癌的基本措施。的基本措施。的基本措施。的基本措施。vvAFPAFP持持持持续续续续低低低低浓浓浓浓度度度度增增增增高高高高但但但但转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶正正正正常常常常往往往往往往往往是是是是亚亚亚亚临临临临床床床床肝肝肝肝癌癌癌癌的的的的主要表现。主要表现。主要表现。主要表现。20
43、012001年年年年中中中中国国国国抗抗抗抗癌癌癌癌协协协协会会会会专专专专业业业业委委委委员员员员会会会会提提提提出出出出的的的的原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌诊诊诊诊断断断断标准：标准：标准：标准：【诊断诊断(zhndun)(zhndun)】第四十五页，共八十页。【鉴别诊断】鉴别诊断】11、继发性肝癌：、继发性肝癌：、继发性肝癌：、继发性肝癌：AFPAFP阴性外阴性外阴性外阴性外，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据据据据22、肝硬化：如肝硬化患者有明显的肝大、质硬
44、的大结节或肝萎、肝硬化：如肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎、肝硬化：如肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎、肝硬化：如肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查发现占位性病变者，肝癌可能性大。缩变形而影像检查发现占位性病变者，肝癌可能性大。缩变形而影像检查发现占位性病变者，肝癌可能性大。缩变形而影像检查发现占位性病变者，肝癌可能性大。33、活动性肝病（急、慢性肝炎）：、活动性肝病（急、慢性肝炎）：、活动性肝病（急、慢性肝炎）：、活动性肝病（急、慢性肝炎）：AFPAFP和和和和ALTALT动态曲线平行或同步动态曲线平行或同步动态曲线平行或同步动态曲线平行或同步、或
45、、或、或、或ALTALT持续持续持续持续 至正常的数倍至正常的数倍至正常的数倍至正常的数倍活动性肝病；活动性肝病；活动性肝病；活动性肝病；AFPAFP和和和和ALTALT曲线分离，曲线分离，曲线分离，曲线分离，AFPAFP而而而而ALTALT正常或由高到低正常或由高到低正常或由高到低正常或由高到低原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌44、肝脓肿、肝脓肿、肝脓肿、肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)：明显炎症的临床表现：明显炎症的临床表现：明显炎症的临床表现：明显炎症的临床表现55、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等、肝非癌性
46、占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等第四十六页，共八十页。l l肝脏特有的双重肝脏特有的双重肝脏特有的双重肝脏特有的双重(shungchng)(shungchng)(shungchng)(shungchng)血供、丰富的血运血供、丰富的血运血供、丰富的血运血供、丰富的血运l l全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移l l原发肿瘤以原发肿瘤以原发肿瘤以原发肿瘤以消化系统消化系统消化系统消化系统最多见最多见最多见最多见l l转移途径有四种：转移途径有四种：转移
47、途径有四种：转移途径有四种：门静脉转移：如胃肠道肿瘤门静脉转移：如胃肠道肿瘤门静脉转移：如胃肠道肿瘤门静脉转移：如胃肠道肿瘤 肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等 淋巴管转移：如胆囊癌，后腹腔等淋巴管转移：如胆囊癌，后腹腔等淋巴管转移：如胆囊癌，后腹腔等淋巴管转移：如胆囊癌，后腹腔等 直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等 转移性肝癌转移性肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)（metastasis）第四十七页，共八
48、十页。转移性肝癌的回声类型：可表现为无回声、低回声、高回声和转移性肝癌的回声类型：可表现为无回声、低回声、高回声和转移性肝癌的回声类型：可表现为无回声、低回声、高回声和转移性肝癌的回声类型：可表现为无回声、低回声、高回声和“靶型靶型靶型靶型”征等，边界清晰，不同征等，边界清晰，不同征等，边界清晰，不同征等，边界清晰，不同(btn)(btn)组织来源的转移性肝肿瘤组织来源的转移性肝肿瘤组织来源的转移性肝肿瘤组织来源的转移性肝肿瘤可表现出特征性的声像图类型。可表现出特征性的声像图类型。可表现出特征性的声像图类型。可表现出特征性的声像图类型。肝肝肝肝内内内内较较较较大大大大(j(jiio odd)团
49、团团团块块块块状状状状低低低低回回回回声声声声肿肿肿肿块块块块胃胃胃胃癌癌癌癌(wi(wii)i)肝肝肝肝转转转转移移移移超超超超声声声声肝内内内内弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性多多多多发发发发性性性性高高高高回回回回声声声声小小小小结结结结节节节节肝肝肝肝内内内内较较较较大大大大团团团团块块块块状状状状低低低低回回回回声声声声肿肿肿肿块块块块肝肝肝肝内内内内较较较较大大大大团团团团块块块块状状状状低低低低回回回回声声声声肿肿肿肿块块块块第四十八页，共八十页。肝内多发强回声或弱回声结节肝内多发强回声或弱回声结节肝内多发强回声或弱回声结节肝内多发强回声或弱回声结节(ji ji)(ji ji)，有些转移
50、结，有些转移结，有些转移结，有些转移结节节节节(ji ji)(ji ji)可表现为可表现为可表现为可表现为“牛眼征牛眼征牛眼征牛眼征”（乳癌肝转移）（乳癌肝转移）（乳癌肝转移）（乳癌肝转移）转移性肝癌转移性肝癌(n(n(n(n i)i)i)i)第四十九页，共八十页。肝内多发肝内多发肝内多发肝内多发(du f)(du f)(du f)(du f)实质性结节实质性结节实质性结节实质性结节 呈呈呈呈“牛眼征牛眼征牛眼征牛眼征”正常肝脏正常肝脏(gnzng)图像图像 转移性肝癌转移性肝癌(n(n(n(n i)i)i)i)第五十页，共八十页。肝囊肿肝囊肿(nngzhng)(nngzhng)(nngzhn