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1、 医院(yyun)获得性肺炎第一页，共二十七页。定义(dngy)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复(kngf)院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP)：气管插管后4872小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎(HCAP)：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉(jngmi)抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析第
2、二页，共二十七页。HAP是美国第二大常见是美国第二大常见(chn jin)的院内感染。资料显示，的院内感染。资料显示，HAP的发生率为的发生率为510例例/1,000住院患者住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加对机械通气患者而言，发生率可增加620倍倍。HAP 的粗死的粗死亡率可能高达亡率可能高达 30%-70%。HAP在中国总发病率约在中国总发病率约1%3%,病死率为病死率为20%50%HAP的流行病学的流行病学(li xn bn xu)数据数据 American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Ad
3、ults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌(xjn)菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569第三页，共二十七页。HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近
4、90%的HAP发生(fshng)于机械通气过程中。HAP的流行病学的流行病学(li xn bn xu)数据数据第四页，共二十七页。致病微生物的来源致病微生物的来源(liyun)(liyun)（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液(wiy)的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等
5、，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。第五页，共二十七页。（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是(b shi)HAP感染的主要途径。（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。第六页，共二十七页。HAP 危险(wixin)因素宿主：老年人、慢性肺部疾病
6、或其他基础(jch)疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。第七页，共二十七页。危险(wixin)因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术(shush)、可见的吸入因素。第八页，共二十七页。9HAP/VAP
7、HAP/VAP的主要的主要(zhyo)(zhyo)病原学特点病原学特点HAP/VAP致病菌多样(du yn)，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房(bngfng)住院患者中更为常见G-菌G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-
8、4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.第九页，共二十七页。HAP/VAPHAP/VAP：伴或不伴：伴或不伴MDRMDR菌感染菌感染(gnrn)(gnrn)风险的常见致病菌风险的常见致病菌早发性HAP可能的病原体迟发性HAP可能的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌 ATS-IDSA.Am J Res
9、pirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.第十页，共二十七页。MDR感染的危险感染的危险(wixin)因因素素American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,1
10、71(4):388-416本次感染前的本次感染前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上所在社区或医院病房所在社区或医院病房(bngfng)耐药菌发生率高耐药菌发生率高有有HCAP的危险因素：的危险因素：本次感染前的本次感染前的90天内住院时间天内住院时间 2天天居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析天内有长期透析家庭伤口护理家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗第十一页，共二十
11、七页。HAPHAP和和/或或VAPVAP的诊断的诊断20052005美国美国(mi u)(mi u)指南指南2005年美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊患者需行血培养在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养低风险患者持续3天修订CPIS评分6分，可作为停止起
12、始治疗的标准CPIS：临床(ln chun)肺部感染评分File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47第十二页，共二十七页。我国HAP标准(biozhn)（1 1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2 2）发热发热(f r)(f r)；（3 3）肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；（4 4）白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；（5 5
13、）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6 6）起病时间、地点符合院内感染。起病时间、地点符合院内感染。以上以上1 1 4 4项任一项加第项任一项加第5 5、6 6项，并除外项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、塞症、ARDSARDS等疾病者，等疾病者，可临床诊断可临床诊断HAPHAP中华医学会呼吸中华医学会呼吸(hx)(hx)分会分会19991999年制定年制定第十三页，共二十七页。2005年年ATS/IDSA有关有关(yugun)HAP/VAP的分期的分期早发早发性性HAP/VAP晚发性晚
14、发性HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性构的早发性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感染的风险病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator
15、-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416第十四页，共二十七页。2005-IDSA/ATS2005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用的抗菌治疗使用(shyng)(shyng)原则原则ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌风险因素过去90天里曾接受抗菌治疗近期曾住院5天社
16、区或医院特定地点抗生素耐药高发HCAP患者感染MDR菌风险：过去90天里曾住院2天在疗养院或长期护理机构居住在家输液治疗(包括抗生素)30天之内曾慢性透析在家进行伤口护理免疫系统抑制疾病和/或治疗疑似(y s)HAP、VAP或HCAP患者迟发性(5天)或具有感染(gnrn)MDR菌风险否针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是第十五页，共二十七页。无MDR菌感染风险因素的早发性、各种严重(ynzhng)程度的HAP或VAP的初始抗生素治疗可能的病原体推荐使用的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌
17、属变形杆菌属粘质沙雷氏菌头孢曲松 或氟喹诺酮 或厄他培南 或氨苄西林/舒巴坦 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.第十六页，共二十七页。迟发性或迟发性或MDRMDR菌危险菌危险(wixin)(wixin)因素、各种严重程度的因素、各种严重程度的HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的初始经验性治疗的初始经验性治疗可能的病原体抗生素联合治疗上表列出的病原菌和MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗
18、培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上利奈唑胺或万古霉素 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.第十七页，共二十七页。18针对针对(zhndu)迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量抗假单胞菌的头胞菌素抗假单胞菌的头胞菌素 头孢吡肟 1-2g q8-12h 头孢他啶 2g q 8 h碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 500mg q 6h/1g q 8 h 美罗
19、培南 1g q 8 h内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 哌拉西林(x ln)/他唑巴坦 4.5 q 6h 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d抗假单胞菌的喹诺酮抗假单胞菌的喹诺酮 左氧氟沙星 750mg/d 环丙沙星 400mg q8h万古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h第十八页，共二十七页。常见(chn jin)MDR病原体的治疗推荐应用抗生素联合治疗方案推荐应用抗生素联合治疗方案 推荐碳青霉烯类或哌拉西林推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹 诺酮
20、类诺酮类(环丙沙星环丙沙星)；单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生药的发生(fshng)，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。联合联合氨基氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素与与内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑性肺炎，应考虑短程（短程（5 5天）应用天）应用氨基氨基糖甙类。糖甙类。铜绿铜绿(tngl)假单胞菌假单胞菌（2005年年ATS指南）指南）第十九页，共二十七页。常见(chn jin)MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢
21、菌素。应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟治疗治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍肠杆菌感染仍有争议，对于之前有争议，对于之前(zhqin)曾接受第三代头孢菌素治疗曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌肠杆菌(gnjn)（2005年年ATS指南）指南）第二十页，共二十七页。常见(chn jin)MDR病原体的治疗最有效的药物包括最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。等。舒巴坦舒巴
22、坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案并无证据显示联合治疗方案(fng n)能改善治疗结果。能改善治疗结果。不动杆菌属不动杆菌属（2005年年ATS指南指南(zhnn)）第二十一页，共二十七页。HAP 的预防(yfng)患者取半坐位以减少吸入危险性。诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管(qgun)插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎)。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。选
23、择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。第二十二页，共二十七页。病例(bngl)分析第一阶段：患者，男，65岁；因糖尿病在某医院住院治疗;查胸部 CT 示未见明显异常。1周后患者受凉后出现发热伴咳嗽、咯痰，体温 37.7 38.5，主要为午后发热、伴畏寒、无寒战，予以头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉滴注，q12h 进行抗感染治疗6天，治疗效果不佳;后换用美罗培南 1.0g，静脉滴注，q12h 进行抗感染治疗3天，仍发热，病情未缓解。查胸部 CT 示双肺纹理增多，建议(jiny)转入上级医院治疗。第二十三页，共二十七页。第二阶段转至我院，入
24、院查体:体温(twn)37.0，心率 110次/min，呼吸 28 次/min，血压 116/70，营养较差，面色晦暗，表情痛苦，意识清楚，精神欠佳，双手轻度杵状指，双肺叩诊呼吸音清，双肺听诊呼吸音稍低，可闻及干湿性啰音，左下肺为主，胸部 CT 示双肺斑片状密度增高影，左下肺较重。第二十四页，共二十七页。血常规:白细胞计数(WBC)23.5 109/L、中性粒细胞计数(NEUT)19.8 109/L、中性粒细胞百分比(NE%)84.2%，炎性指标:C 反应(fnyng)蛋白(CRP)257.84 mg/L、红 细 胞 沉 降 率(ESR)82mm/h、降 钙 素 原(PCT)0.51ng/ml。第二十五页，共二十七页。请判断属于什么疾病请判断疾病的严重(ynzhng)程度用药有问题吗下一步用药？为什么第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结医院获得性肺炎。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气(tng q)过程中。根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养。-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）。推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹。联合氨基糖甙类抗生素与内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌。选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究,目前不提倡使用。为什么第二十七页，共二十七页。