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1、动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)血液气体分析和酸碱测定血液气体分析和酸碱测定 巨野县北城医院巨野县北城医院(yyun)(yyun)ICUICU 王一伟王一伟 2016 2016年年2 2月月2525日日第一页，共七十一页。主要内容l一、血气分析指标 l二、酸碱平衡调节l三、血气分析临床(ln chun)应用第二页，共七十一页。一、血气(xuq)(xuq)分析指标 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。正常范围12.613.3kPa（95-100mmHg）【年龄预计公式PaOPaO2 2=100mmHg-（0.33
2、*年龄）5mmHg】举例：90岁的老人，预计PaO21020.33905.0 67.387.3而70岁以上健康人群(rnqn)的PaO2与性别有关，而与年龄不相关.低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）轻度：60-80mmHg；中度40-60mmHg；重度：小于40mmHg。第三页，共七十一页。pHpH：为动脉血中H+浓度的负对数，动脉血动脉血正常值为7.357.45，平均为7.4。静脉血pH较动脉血低0.030.05。体液中的游离H+很低，分子小，呈高度激活状态，使其具有比Na+或K+更强结合阴离子能力。H+对细胞酶的活化
3、(huhu)有重要作用。H+产生和减少速度必须一致，产生有两个途径：1.CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-,通过CO2水化作用形成挥发性酸;2.作为代谢副产物产生固定酸（主要包括硫酸和磷酸）。肾脏和肺可调控酸的分泌速度，维持机体内环境稳定。肾脏还通过分泌H+和重吸收HCO3-调节酸碱平衡。调控失常即发生酸碱紊乱。pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH 50mmHg 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰；型呼衰；（2 2）当）当PaCOPaCO2 2 35mmHgSB;呼碱时AB 16 mmol/L，示高AG 代酸；AG=26-1
4、6=10 mmol/L；潜在HCO3-=实测(sh c)HCO3-+AG=24+10=34 27mmol/L；示代碱；结论：代碱代碱+高高AGAG代酸代酸第十二页，共七十一页。二、酸碱平衡二、酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的调节的调节机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内 1.化学缓冲系统化学缓冲系统 2.2.细胞内外电解质的交换细胞内外电解质的交换(jiohun)(jiohun)3.3.肺肾的生理调节机制肺肾的生理调节机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。第十三页，共七十一页。1.1.缓冲系统缓冲
5、系统(xtng)(xtng)：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO 3）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联；NaHCO3/H2CO3的比值决定pH值。第十四页，共七十一页。2.2.细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换 酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞的3k+进入细胞外。碱中毒、低血钾或高血钾原理(yunl)相同。呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞
6、外酸中毒。第十五页，共七十一页。3.3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范围。肺调节到达(dod)完全代偿所需时间约36h。第十六页，共七十一页。4.4.肾在呼吸性酸碱平衡失调肾在呼吸性酸碱平衡失调(shtio)(shtio)中的调节过程中的调节过程 呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范围。泌H+排酸泌氨中和酸 HCO3
7、-再吸收肾调节到达完全代偿所需时间57d。第十七页，共七十一页。三、血气分析(fnx)(fnx)的临床应用l酸碱平衡(pnghng)分类l酸碱失衡判定方法酸碱失衡判定方法l酸碱平衡诊断第十八页，共七十一页。1.1.1.1.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)l l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)
8、(Respiratory Acidosis)(Respiratory Acidosis)(Respiratory Acidosis)：血浆：血浆：血浆：血浆(xujing)(xujing)(xujing)(xujing)PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2 原发原发原发原发增加，按发生时间长短分为急性（增加，按发生时间长短分为急性（增加，按发生时间长短分为急性（增加，按发生时间长短分为急性（3333天）、慢性（天）、慢性（天）、慢性（天）、慢性（3 3 3 3天）天）天）天）l l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)(Respira
9、tory Alkalosis)(Respiratory Alkalosis)(Respiratory Alkalosis)：血浆：血浆：血浆：血浆PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2 原发减少，原发减少，原发减少，原发减少，按发生时间长短分为急性（按发生时间长短分为急性（按发生时间长短分为急性（按发生时间长短分为急性（3333天）、慢性（天）、慢性（天）、慢性（天）、慢性（3 3 3 3天）天）天）天）l l代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)(Metabolic Acidosis)(Metabolic Acidosis)(Metabol
10、ic Acidosis)：血浆：血浆：血浆：血浆HCO3-原发减少代酸主要原发减少代酸主要原发减少代酸主要原发减少代酸主要靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性 l l代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis)(Metabolic Alkalosis)(Metabolic Alkalosis)(Metabolic Alkalosis)：血浆：血浆：血浆：血浆HCO3-原发增加代碱主原发增加代碱主原发增加代碱主原发增加代碱主要靠肺调节，
11、由于肺调节快，不分急性、慢性要靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性要靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性要靠肺调节，由于肺调节快，不分急性、慢性 酸碱失衡(sh hn)(sh hn)分类第十九页，共七十一页。2.2.2.2.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(1)(1)(1)(1)传统传统传统传统(chuntng)(chuntng)(chuntng)(ch
12、untng)认为有四型认为有四型认为有四型认为有四型l l呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis）l l呼酸并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosi
13、s)(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)l l呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic A
14、cidosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)l l呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)第二十页，共七十一页。(2)(2)(2)(2)新的混合性酸
15、碱失衡新的混合性酸碱失衡新的混合性酸碱失衡新的混合性酸碱失衡(sh hn)(sh hn)(sh hn)(sh hn)类型类型类型类型l l混合性代酸混合性代酸混合性代酸混合性代酸(高高高高AGAGAGAG代酸高代酸高代酸高代酸高ClClClCl-性代酸性代酸性代酸性代酸)l l代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高代碱并高代碱并高AGAGAGAG代酸代酸代酸代酸 代碱并高代碱并高代碱并高代碱并高ClClClCl-性代酸性代酸性代酸性代酸l l三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple A
16、cid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AGAGAGAG代酸）代酸）代酸）代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AGAGAGAG代酸）代酸）代酸）代酸）第二十一页，共七十一页。酸碱失衡酸碱失衡(sh hn)(sh hn)判定方法判定方法l1.核实检测结
17、果是否有误：现代血气分析仪为全自动，pHpH、l PaCO PaCO2 2、HCOHCO3 3 三指标一定会符合三指标一定会符合(fh)(fh)H-HH-H公式公式l2.2.结合病史及临床表现以确定是否酸碱失衡，失衡时间结合病史及临床表现以确定是否酸碱失衡，失衡时间l3.3.分清原发与继发（代偿）变化，必须遵循以下原则分清原发与继发（代偿）变化，必须遵循以下原则：la.HCOHCO3 3、PaCO2PaCO2中任一个变量的变化均可引起另一个变量的同向中任一个变量的变化均可引起另一个变量的同向变化，即变化，即HCOHCO3 3原发原发，必有，必有PaCOPaCO2 2 的代偿性的代偿性；HCOH
18、CO3 3原发原发，必，必有有PaCOPaCO2 2 的代偿的代偿。反之亦然。反之亦然。lb.b.原发失衡变化必大于代偿变化：原发失衡决定原发失衡变化必大于代偿变化：原发失衡决定pHpH是偏酸或偏碱；是偏酸或偏碱；HCOHCO3 3、PaCO2PaCO2呈相反变化，必有复合型酸碱失衡；呈相反变化，必有复合型酸碱失衡；HCOHCO3 3、PaCO2PaCO2明明显异常，而显异常，而pHpH正常，应考虑复合型酸碱失衡存在。正常，应考虑复合型酸碱失衡存在。第二十二页，共七十一页。血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3-方程式：
19、方程式：pH=pKa+log H2CO3应用Hendersor公式判定检测结果是否有误较简便H+=24（PCO2/HCO3）血气分析仪可提供(tgng)多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。第二十三页，共七十一页。例 1l l举例 pH 7.32pH 7.32、HCOHCO3 3-15 mmol/L15 mmol/L、PaCOPaCO2 2 30mmHg30mmHgl l分析 PaCOPaCO2 230 mmHg30 mmHg40 m
20、mHg 40 mmHg 可能可能(knng)(knng)为呼碱为呼碱 HCOHCO3 3-151524mmol/L 24mmol/L 可能代酸可能代酸 但因但因pH 7.32pH 7.327.40 7.40 偏酸偏酸l l结论 代酸代酸第二十四页，共七十一页。例 2l举例(j l)pH 7.42、HCO3-19 mmol/L、PaCO2 29mmHg l分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱l结论 呼碱第二十五页，共七十一页。例 3l举例(j l)pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2
21、 48mmHgl分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱l结论 代碱第二十六页，共七十一页。例 4l举例 pH7.35、HCO3-32 mmol/L、PaCO260mmHgl分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能(knng)为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸l结论 呼酸第二十七页，共七十一页。4.4.用单纯性酸碱失衡用单纯性酸碱失衡(sh hn)(sh hn)预计代偿公式及其代偿极限来预计代偿公式及其代偿极限来判断判断l实际工作中遵循以下原则
22、：lA.根据pH、HCO3-、PaCO2三个参数并结合临床确定原发失衡lB.根据原发失衡选择合适的预计代偿公式lC.将计算结果与实测HCO3-或PaCO2相比作出判断(pndun)lD.如为并发高AG代谢性酸中毒的复合型酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-代替实测HCO3-，与通过预计代偿公式计算出来的预计HCO3-比较5.血气分析结果应结合临床实际并动态观察，综合判断 第二十八页，共七十一页。常用酸碱失衡代偿常用酸碱失衡代偿(dichn)(dichn)公式公式原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代偿需时代酸 HCO3PaCO2PaCO2=1.5HCO3+8210mm
23、Hg12-24小时代碱 HCO3PaCO2PaCO2=0.9HCO3555mmHg12-24小时呼酸PaCO2HCO3急性：HCO3=0.1PaCO2慢性：HCO3=0.35PaCO25.5830mmol/L4245mmol/L几分钟3-5天呼碱 PaCO2HCO3急性：HCO3=0.2PaCO22.5慢性：HCO3=0.49PaCO21.7218mmol/L1215mmol/L几分钟2-3天第二十九页，共七十一页。6.分析(fnx)(fnx)单纯性和复合型酸碱失衡l按照前述规律，HCO3-和PaCO2一旦呈反向变化，必为复合型酸碱失衡。临床有3种情况l1.PaCO2伴HCO3-时必为呼酸合并
24、(hbng)代酸l举例 pH 7.22、HCO3-20 mmolL、PaCO250mmHg 分析 PaCO2 50mmHg40 mmHg，而HCO3-2024mmolL l结论 呼酸并代酸l2.PaCO2伴HCO3-时必为呼碱合并代碱l举例 pH 7.57、HCO3-28 mmolL、PaCO232mmHgl分析 PaCO2 32mmHg40 mmHg，而HCO3-2824 mmolL l结论 呼碱并代碱第三十页，共七十一页。6.分析(fnx)(fnx)单纯性和复合型酸碱失衡l3.PaCO2和HCO3-明显异常伴pH正常，有复合酸碱失衡可能，l确诊需用单纯性酸碱失衡预计代偿公式(gngsh)进
25、行计算l举例 慢性呼衰pH 7.37、HCO3-42 mmolL、PaCO275mmHg l l分析 PaCO2 7540 mmHg，示呼酸；HCO3-4224 mmolL 而pH正常，提示有复合酸碱失衡可能，且存在呼酸，据病史用 慢性呼酸预计代偿公式，预计HCO3-=0.35（75-40）5.58mmol/L=12.255.58mmol/L，预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=（24+12.255.58）mmol/L，相当于（30.67-41.83）mmol/L，实测HCO3-4241.83mmol/L，提示代碱 l结论 呼酸并代碱第三十一页，共七十一页。6.分析(fnx)(fnx)
26、单纯性和复合型酸碱失衡l4.部分酸碱失衡诊断困难，表现为 PaCO2、HCO3-同时升高或同时下降，此时诊断关键是正确应用预计代偿公式、AG和潜在 HCO3-l举例 慢性呼衰者 pH 7.39、HCO3-41 mmolL、PaCO2 l 70mmHg l分析 PaCO2 7040 mmHg，示呼酸；HCO3-4124 mmolL l 可能代碱；pH7.397.40偏酸性，提示(tsh)可能呼酸。据病 l 史选用慢性呼酸预计代偿公式预计HCO3-=0.35 l （70-40）5.58mmol/L=10.55.58mmol/L，预计HCO3-l =正常HCO3-+HCO3-=（24+10.55.5
27、8）mmol/L，l 相当于（28.92-40.08）mmol/L，实测HCO3-4140.08l mmol/L，提示代碱l结论 呼酸并代碱第三十二页，共七十一页。酸碱失衡(shhn)(shhn)的诊断单纯性酸碱失衡(shhn)(shhn)l代谢性酸中毒代谢性酸中毒：血浆HCO3-原发减少为代酸，代酸主要靠肺代酸主要靠肺 l l 调节，由于肺调节快，不分急性调节，由于肺调节快，不分急性(jxng)(jxng)、慢性，、慢性，l l 但分为高但分为高AGAG代酸和正常代酸和正常AGAG代酸。代酸。l高高AGAG代酸代酸：HCO3-的减少必等于AG的升高，l 即 HCO3-=AGl正常正常AGAG
28、代酸代酸：HCO3-的减少必等于 CL-的升高，l 即 HCO3-=CL-l混合性代酸混合性代酸：高高AGAG代酸和代酸和正常AG代酸同时存在，则l HCO3-=AG+CL-第三十三页，共七十一页。举举 例例l慢性肾炎尿毒症患者：pH 7.27、PaCO2 27mmHg、HCO3-l 12 mmolL、K+5.5mmolL、Na+141mmolL，l CL-112 mmolL。l分析分析：PaCO2 2740 mmHg，示呼碱；HCO3-1224 mmolLl 可能代酸；pH7.277.40偏酸性，提示可能代酸。据l 慢性肾炎尿毒症病史选用代酸预计代偿公式预计l PaCO2=1.5 HCO3+
29、82=1.5 12+82=（262）l 相当于（24-28）mmHg，实测(sh c)PaCO2 27mmHg，落在此l 代偿范围内，虽然已发挥最大代偿能力，但仍未能使l PH恢复正常，故考虑单纯代酸失代偿l结论结论：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 第三十四页，共七十一页。酸碱失衡(sh hn)(sh hn)的诊断 单纯性酸碱失衡(sh hn)(sh hn)l l代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：血浆血浆(xujing)(xujing)HCO3-原发增加。原发增加。l l代碱主要靠肺调节，肺调节快，不分急性、慢性。代碱主要靠肺调节，肺调节快，不分急性、慢性。l l凡实测值凡实测
30、值PaCO2PaCO2落在预计值范围内，就可诊断代碱；落在预计值范围内，就可诊断代碱；l实测PaCO2PaCO2值预计值的上限或代偿极限，则诊断代碱合并呼酸；l实测PaCO2PaCO2值预计值的下限 则诊断代碱合并呼碱l 第三十五页，共七十一页。举举 例例lpH 7.48、PaCO2 42mmHg、HCO3-30 mmolL、K+3.6lmmolL、Na+140mmolL，CL-98 mmolL。l分析分析：PaCO2 4240 mmHg，示呼酸；HCO3-3024 mmolLl 可能代碱；pH7.487.40偏碱性(jin xn)，可能代碱；l 用代碱预计代偿公式预计PaCO2=40+0.9
31、 HCO3 l 5=40+0.9（30-24）5=（45.45）mmHg，相 l 当于（40.4-50.4）mmHg，实测PaCO2 42mmHg，落l 在此代偿范围内，虽然已发挥最大代偿能力，但仍l 未能使PH恢复正常，故考虑单纯代碱l结论结论：代谢性碱中毒代谢性碱中毒 第三十六页，共七十一页。酸碱失衡(sh hn)(sh hn)的诊断 单纯性酸碱失衡(sh hn)(sh hn)l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：PaCO2原发增加，急性3天，慢性3天l举例举例 慢性呼衰pH 7.36、PaCO266mmHg，HCO3-36 mmolL、l K+4.2mmolL、Na+138mmolL，CL-95
32、mmolL。l分析分析 PaCO2 6640 mmHg，示呼酸；HCO3-3624 mmolL，l 提示(tsh)代碱，pH7.367.40偏酸性，提示可能呼酸，据病l 史用慢性呼酸预计代偿公式，预计HCO3-=0.35l （66-405.58mmol/L=9.15.58mmol/L，预计HCO3-=正l 常HCO3-+HCO3-=（24+9.15.58）mmol/L，相当于l （27.52-38.68）mmol/L，实测HCO3-36mmol/L，落在代l 偿范围内，且已发挥最大代偿能力，pH恢复正常，故考l 虑单纯呼酸。l 结论结论 单纯呼酸 第三十七页，共七十一页。酸碱失衡(sh hn)
33、(sh hn)的诊断 单纯性酸碱失衡(sh hn)(sh hn)l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：PaCO2原发减少，急性3天，慢性3天l举例举例 哮喘急性发作患者(hunzh)pH 7.52、PaCO225mmHg，HCO3-21 l mmolLl分析分析 PaCO2 2540 mmHg，示呼碱；HCO3-2124 mmolL，l 提示代酸，pH7.527.40偏碱性，提示可能呼碱，据 l 病史用急性呼碱预计代偿公式，预计预计 HCOHCO3 3-=0.20=0.20l PaCOPaCO2 22.5=0.22.5=0.2（25-4025-40）2.5=-32.5mmol/L2.5=-32.5mmo
34、l/L，l 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=【24+（-3）2.5】l mmol/L，相当于（18.5-23.5）mmol/L，实测HCO3-21l mmol/L，落在代偿范围内，且已发挥最大代偿能力，l pH未恢复正常，故考虑单纯呼碱失代偿l结论结论 单纯呼碱失代偿单纯呼碱失代偿第三十八页，共七十一页。复合型酸碱失衡(shhn)(shhn)的诊断l1.呼酸合并(hbng)代酸l2.呼酸合并代碱l3.呼碱合并代酸l4.呼碱合并代碱l5.混合性代酸l6.代碱合并代酸l7.三重酸碱失衡第三十九页，共七十一页。1.呼酸合并(hbng)(hbng)代酸l急慢性呼酸合并不适当的HCO3-或代
35、酸合并不适当的PaCO2，均为呼酸合并代酸。pH下降、PaCO2、下降、正常及HCO3-、升高、正常皆有可能，取决于二者相对严重程度。l临床分临床分3 3种情况种情况l1.1 1.1 PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3-，二者呈反向变化，二者呈反向变化l举例举例 pH 7.22、PaCO250mmHg，HCO3-20 mmolL、K+5.2 l mmolL、Na+140mmolL，CL-110 mmolL。l分析分析 PaCO2 5040 mmHg，示呼酸；HCO3-2024 mmolL，l 提示代酸，根据代偿(di chn)规律，PaCO225和HCO3-，二者l 呈反向变化，肯定
36、为呼酸合并代酸。根据AG=10mmol/Ll16mmol/L，故为高氯性代酸l结论结论 呼酸合并高氯性代酸第四十页，共七十一页。1.2 1.2 PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3-，但符合，但符合HCOHCO3 3-小于预计代偿计算值的低小于预计代偿计算值的低 限，即限，即【正常【正常HCOHCO3 3-+0.35+0.35 PaCOPaCO2 2-5.58-5.58】mmol/Lmmol/L。此时。此时 结合临床，发病小于结合临床，发病小于3 3天，考虑单纯呼酸；大于天，考虑单纯呼酸；大于3 3天，呼酸并天，呼酸并 代酸代酸 举例 慢性呼衰患者pH 7.20、PaCO280mmHg
37、，HCO3-30mmolL、l K+5.6mmolL、Na+139mmolL，CL-100mmolL。分析(fnx)PaCO2 8040 mmHg，示呼酸；HCO3-3024 mmolL，l 提示代碱，pH7.207.40，可能呼酸，据慢性呼酸预计代偿l 公式预计HCO3-=0.35（80-40）5.58mmol/L=mmol/L，l 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=（24+385.58）l mmol/L，相当于（32.42-43.58）mmol/L，实测HCO3-30l 32.42mmol/L，故考虑呼酸并代酸。结论 呼酸并代酸第四十一页，共七十一页。l1.3 1.3 PaCOP
38、aCO2 2 和和HCOHCO3 3-，但符合，但符合PaCOPaCO2 2预计代偿计算值的高预计代偿计算值的高 l 限，即【限，即【1.51.5HCOHCO3 3-+8+2+8+2】mmHgmmHg。相当于代酸并呼酸。相当于代酸并呼酸 l举例：慢性肾衰者：pH 7.26、PaCO2 37mmHg、HCO3-16 l mmolL、K+5.0mmolL、Na+140mmolL，l CL-110 mmolL。l分析：PaCO23740 mmHg，可能呼碱；HCO3-1624 mmolLl 示代酸；pH7.267.40，提示可能代酸。据病史选用代l 酸预计代偿公式(gngsh)预计PaCO2=1.5
39、 HCO3+82=l （322）相当于（30-34）mmHg，实测PaCO2 37mmHg，l 尽管正常，但仍小于40mmhg，可能有呼酸，故考虑代酸l 并相对呼酸l结论：代酸并相对呼酸第四十二页，共七十一页。2.呼酸合并(hbng)(hbng)代碱l急慢性呼酸合并(hbng)不适当HCO3-的升高，或代碱伴不适当PaCO2升高均可诊断为呼酸并代碱。l血气分析特点：PaCO2升高，HCO3-升高，PH升高、下降、正常均可。取决于二者程度，二者相当，PH正常；呼酸为主，PH降低；代碱为主，PH升高l2.1 急性呼酸时只要HCO3-30mmol/L,就可诊断呼酸并代碱 l l2.2 慢性呼酸时，P
40、aCO2原发升高，HCO3-代偿下降，且实测l HCO3-【正常HCO3-+0.35PaCO2+5.58】mmol/L或l 45mmol/L，pH下降或正常，就可诊断呼酸并代碱。l2.3 代碱为主时，HCO3-原发升高，PaCO2代偿升高，且PaCO2 【40+0.9 HCO3+5】mmhg或55mmhg第四十三页，共七十一页。3.呼碱合并(hbng)(hbng)代酸l呼碱伴HCO3-不适当下降或代酸伴PaCO2不适当下降，均可诊断呼碱合并代酸。血气特点：HCO3-下降，PaCO2下降，PH升高、下降、正常均可l呼碱为主的严重失衡：pH,PaCO2,HCO3-下降,且符合急性呼碱时实测【HCO
41、3-】（24+0.2PaCO2-2.5）mmol/L，或慢性(mn xng)呼碱时实测【HCO3-】（24+0.49PaCO2-1.72）mmol/Ll呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡：pH正常或降低,HCO3-下降,PaCO2,且符合PaCO2（1.5 HCO3+8-2）mmhg第四十四页，共七十一页。4.呼碱合并(hbng)(hbng)代碱l呼碱伴不适当HCO3-或代碱伴PaCO2不适当下降(xijing)，均可诊断呼碱合并代碱。血气特点：PH明显升高，HCO3-升高、正常、轻度下降均可，取决于呼碱和代碱的相对严重程度。lPaCO2和HCO3-，肯定呼碱并代碱lPaCO2和HCO3-轻度
42、或正常，且符合急性呼碱时实测【HCO3-】（24+0.2PaCO2+2.5）mmol/L，或慢性呼碱时实测【HCO3-】（24+0.49PaCO2+1.72）mmol/L，即可诊断呼碱并相对代碱lHCO3-和PaCO2轻度或正常，且符合PaCO2【40+0.9 HCO3-5】mmhg，即可诊断代碱并相对呼碱。第四十五页，共七十一页。5.混合性代谢性酸中毒：高AG代酸并高氯代酸l血气特点：PH，HCO3-原发，PaCO2代偿性，且符合公式预l计PaCO2=1.5 HCO3+82mmhg，但应用(yngyng)AG后发现【HCO3-】l=AG+CL-，而不是【HCO3-】=AG、【HCO3-】=C
43、L-，l一旦出现【HCO3-】AG或【HCO3-】CL-，应考虑混l合代酸l常见于糖尿病酮症酸中毒伴腹泻、肾功能不全第四十六页，共七十一页。举例l举例 pH 7.29、PaCO2 30mmHg、HCO3-14 mmolL、K+l 5.2mmolL、Na+140mmolL，CL-108 mmolL。l分析 PaCO2 3040 mmHg，可能呼碱；HCO3-1424 mmolLl 示代酸；pH7.297.40，可能代酸。据病史用代酸预计l 代偿公式预计PaCO2=1.5HCO3+82=（292）相当(xingdng)l 于（27-31）mmHg，实测PaCO230mmHg，落在代偿范围l 内，提
44、示代酸；且HCO3-=14-24=-10mmol/L，CL-，l 考虑高氯代酸；CL-=108-100=8mmol/L，HCO3-l CL-；AG=140-（14+108）=18mmol/L，可能为高AG代l 酸，AG=18-16=2mmol/L，HCO3-=AG+CL-=8+2=l 10mmol/L。l结论 混合性代谢性酸中毒第四十七页，共七十一页。6.代碱合并(hbng)(hbng)代酸l血气变化复杂，pH、PaCO2 、HCO3-三者均可表现为、正l常、，主要取决于二种失衡的严重程度。分为高AG型和正l常AG型l高AG型：为代碱并高AG代酸，AG及潜在HCO3-是揭示此型l失衡的主要指标
45、。高AG代酸时：【HCO3-】=AG，CL-不l变。而代碱时分二种情况：其一为CL-降低引起代碱，lCL-=【HCO3-】；其二为HCO3-引起的代碱，【HCO3-】l=CL-，但不管何种代碱，均是【HCO3-】=CL-，AG不l变。当高AG代酸和代碱同时存在时，则【HCO3-】=AG+lCL-。由于实测【HCO3-】包括代酸和代碱的双重影响，故l其在排除代酸的影响后（即潜在【HCO3-】必大于正常【HCO3-】l的上限(shngxin)（27mmol/L）；又因代酸所致的【HCO3-】同时受代碱l影响，使之不能完全按代酸程度下降，故AG【HCO3-】常l见于糖尿病酮症酸中毒不适当补碱。第四十
46、八页，共七十一页。举例l举例 pH 7.40、PaCO2 40mmHg、HCO3-25mmolL、l K+3.5mmolL、Na+140mmolL，CL-l 95 mmolL。l分析：AG=140-（25+95）=20mmol/L，示高AG代酸；l 潜在HCO3-=实测(sh c)HCO3-+AG=25+（20-16）l =2927mmol/L，提示代碱。如忽视了AG和潜l 在HCO3-的计算，会误诊为无酸碱失衡l结论：高AG代酸合并代碱第四十九页，共七十一页。正常(zhngchng)(zhngchng)AG型l系代碱合并高氯性代酸，临床识别困难，应依赖详尽(xingjn)病史，常见于急性胃肠
47、炎剧烈呕吐、腹泻时。pH、PaCO2 、HCO3-变化不大或大致正常，主要取决于代酸和代碱程度。若代酸严重，则三者均下降；代碱严重，三者均升高；AG正常。l有时甚至pH、PaCO2 、HCO3-均正常而患者却可能是正常AG代酸合并代碱，但目前尚无准确判断此型失衡的可靠方法。第五十页，共七十一页。7.三重(snzhn)(snzhn)酸碱失衡（TABD)l指同时(tngsh)存在三种原发失衡，即一种呼吸性酸碱失衡+代碱+高lAG代酸。判断必须联合应用代偿预计公式、AG、潜在HCO3-l具体步骤：l1.确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围。l2.计算AG。在TA
48、BD中必为高AG代酸，因正常AG代酸理论上存在但目前无准确方法判断。l3.计算潜在HCO3-判断有无代碱，即潜在HCO3-是否在根据呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得的预计HCO3-范围内。如潜在HCO3-预计HCO3-的上限，则提示代碱。l临床上无法事先确定患者为何种类型酸碱失衡，应常规计算lAG和潜在HCO3-，以避免漏诊、误诊。第五十一页，共七十一页。TABD举例(j(jl)l)l例1：pH 7.33、PaCO2 70mmHg、HCO3-36 mmolL、Na+l 140mmolL，CL-80 mmolL。l分析：PaCO2 7040 mmHg，HCO3-3624 mmolL、l pH7.3
49、37.40，提示可能呼酸；呼酸代偿公式(gngsh)预计l HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35（70-40）l 5.58mmol/L=（34.55.58）mmol/L，相当于 l （28.92-40.08）mmol/L；AG=140-（80+36）l =24mmol/L，提示为高AG代酸；潜在HCO3-=实测l HCO3-+AG=36+（24-16）=4440.08 mmol/L，提l 示代碱。l结论：呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸l同理，呼碱型TABD也可仿此判断，不同的是应用呼碱预计代偿公式第五十二页，共七十一页。TABD举例(jl)(jl)l例2：pH 7.6
50、1、PaCO2 30mmHg、HCO3-29 mmolL、K+3.0l mmolL，Na+140mmolL，CL-90 mmolL。l分析：PaCO2 3040 mmHg，HCO3-2924 mmolL，符合呼碱 l 并代碱之PaCO2同时HCO3-的规律。AG=140-（90+29）l =21mmol/L，提示为高AG代酸；l结论：呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸l因此例呼碱并代碱较明确，故不必计算(j sun)潜在HCO3-第五十三页，共七十一页。TABD举例(j(jl)l)l例3：pH 7.52、PaCO2 28mmHg、HCO3-22 mmolL、K+4.0l mmolL，Na+