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1、冠状动脉造影术的操作冠状动脉造影术的操作(cozu)技技巧和一些注意问题巧和一些注意问题第一页，共一百九十四页。目目 的的 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部(qunb)分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 第二页，共一百九十四页。介入介入(jir)心脏病学的发展历史心脏病学的发展历史 1929 1929年，德国医生年，德国医生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自己在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左
2、肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了了介入介入(jir)(jir)心脏病学心脏病学的序幕的序幕 1956 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖第三页，共一百九十四页。Wemer Forssmann（摄于（摄于1970年）年）第四页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术的发造影术的发展史展史第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用用猪尾导管采用(ciyn
3、g)主动脉根部造影，使左、主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；状动脉血管树使之清晰显影；第五页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术的发展造影术的发展史史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影,分别显分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；示左、右冠状动脉；造影结果优
4、于非选择性造影；但由于但由于(yuy)(yuy)其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用目前临床基本不用第六页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术的发展史造影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行，经肱动脉逆行(nxng)送入主动脉根部进行主动脉造送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；晰显影；这一偶然事件
5、开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。第七页，共一百九十四页。Mason SonesMason Sones（摄于（摄于19821982年）年）第八页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术的发造影术的发展史展史 1966 1966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步改进进一步改进了导管顶端了导管顶端(dngdun)(dngdun)形状、弧度和导管插入技术，形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531
6、953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。应用。第九页，共一百九十四页。国际介入国际介入(jir)心脏病学的发展心脏病学的发展l第一次选择性冠脉造影第一次选择性冠脉造影(zoyng)：1959年，年，Sonesl 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；l 第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；第十页，共一百九十四页。中国中国(zhn u)介入心脏病学的发介入心脏病学的发展展l 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；l 1954
7、年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；l 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影(zoyng)检查；检查；l 到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，例，仍处在较低水平仍处在较低水平l2004年全国冠脉内介入治疗例数超过年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例！万例！第十一页，共一百九十四页。冠脉造影冠脉造影(zoyng)的穿刺途径的穿刺途径l 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；l 桡动脉穿刺（逐渐桡动脉穿刺（逐渐(zhjin)增多）；增多）；第十二页，共一百九
8、十四页。经股动脉经股动脉(dngmi)穿穿刺刺第十三页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)方法方法l穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约12厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置(wi zhi)较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘 第十四页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)方法方法l穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量(sholing)麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深
9、度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结第十五页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)方法方法l股动脉穿刺：股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功(chnggng)。导丝到位后，即可退出穿刺针第十六页，共一百九十四页。
10、穿刺穿刺(chunc)方法方法l置入动脉鞘置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌(qij)粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂第十七页，共一百九十四页。Seldingers穿刺穿刺(chunc)法法第十八页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)鞘管的一些知识鞘管的一些知识l标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 套管长度；套管长度；(中等中等(zhngdng)长长CSI:23cm)l用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和和 7.5cml4F
11、-11F size；可使用可使用is.035”和和.038”的导丝的导丝l6F直径为直径为2mm第十九页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)注意事项和要点注意事项和要点l术前一定要看病人，了解股动脉搏动l切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血l腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高l穿刺(chunc)到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺(chunc)一针l禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉第二十页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)注意事项和要点注意事项和要点l在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何
12、阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证(ynzhng)穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要第二十一页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)注意事项和要点注意事项和要点l针尖(zhn jin)一定斜面向上l钢丝尽量向远端送l如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置l钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝l如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧第二十二页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)注意事项和要点注意事项和要点l穿刺时保持心态稳定，多（建议
13、三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧l穿刺回血时候(sh hou)避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺l静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术第二十三页，共一百九十四页。经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年年 加加 拿拿 大大 医医 生生CampeauCampeau首首先先经经皮皮穿穿刺刺桡桡动动脉进行冠状动脉造影；脉进行冠状动脉造影；19921992年年 荷荷 兰兰 医医 生生KiemenijKiemenij首首次次(shu(shu c)c)经经桡桡动脉动脉进进行行PCIP
14、CI治疗。治疗。第二十四页，共一百九十四页。挠动脉造影挠动脉造影(zoyng)的优点的优点1.引入了一条介入治疗的新途径；2.桡动脉表浅，易压迫止血;3.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复(xif)外周血管;4.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;5.术后护理观察任务减轻；6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用;7.缩短了住院时间，降低了住院费用第二十五页，共一百九十四页。挠动脉挠动脉(dngmi)穿刺适应症穿刺适应症ll桡动脉搏动好，Allen试验阳性。ll腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲
15、、夹层等，使经股动脉法困难或根本(gnbn)不可能。ll服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。ll患者不能平卧，或不能很好配合者l在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床 l患者强烈要求的第二十六页，共一百九十四页。禁忌症禁忌症l绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路 l相对禁忌症：Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往(j wn)有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8 F鞘管完成的技术）；不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内
16、乳动脉的介入治疗 第二十七页，共一百九十四页。方法方法(fngf)lAllenAllen试验试验(shyn)(shyn)所有患者于术前均应做Allen试验 l穿刺点穿刺点 取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及 l麻麻醉醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动第二十八页，共一百九十四页。方法方法(fngf)l穿刺穿刺 是桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1
17、-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻(j m)，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。第二十九页，共一百九十四页。方法方法(fngf)l穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起
18、源(qyun)异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平第三十页，共一百九十四页。穿刺穿刺(chunc)鞘管套装鞘管套装l套装套装(to zhun)中有中有CSI,血管扩张器血管扩张器,.021”45cm直头短钢丝直头短钢丝和和 21G 经皮穿刺针经皮穿刺针l11 and 23cm 长长l4F-7F 第三十一页，共一百九十四页。第三十二页，共一百九十四页。挠动脉挠动脉(dngmi)穿刺注意事项穿刺注意事项l术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况l穿刺时回血一定要顺利压力要足够l送钢丝不能
19、有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺l送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为35毫克异搏定l预计要搭桥患者尽量不用(byng)挠动脉，为外科保留选择的权利l痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物l如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管第三十三页，共一百九十四页。第三十四页，共一百九十四页。第三十五页，共一百九十四页。冠脉解剖和造影常用冠脉解剖和造影常用(chn yn)投照体位投照体位第三十六页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用缩写常用缩写l左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；l左主干左主干
20、（Left Main,LM）；l左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔间隔(jin g)支支（Septal,S）l左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）l 右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）第三十七页，共一百九十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzh
21、ung-dngmi)血管树解剖示血管树解剖示意图意图第三十八页，共一百九十四页。左冠脉解剖左冠脉解剖(jipu)第三十九页，共一百九十四页。左主干(zhgn)(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展后伸展(shnzhn)，0.24厘米，行至前室间沟分为左前厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。降支和左回旋支，有时发出中间支。第四十页，共一百九十四页。左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较
22、粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角(rujio)发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。第四十一页，共一百九十四页。左回旋左回旋(huxun)支支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后的较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房明显变细。供应左心房(xnfng)、左室外侧壁及前上、左室外侧壁及前上壁的血液。壁的血液。2.后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间
23、沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。第四十二页，共一百九十四页。右冠脉解剖右冠脉解剖(jipu)第四十三页，共一百九十四页。右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支圆锥支：为第一分支(fnzh)，约半数发自，约半数发自RCA开口开口前方前方1-2cm处，沿右心室
24、圆锥部到达肺动脉瓣。处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。第四十四页，共一百九十四页。右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后下行至心尖型，然后下行至心尖时发出时发出12分支分支(fnzh)供应左心室后部。供应
25、左心室后部。第四十五页，共一百九十四页。冠状动脉造影(zoyng)的常用投照体位 冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是(b shi)根据X线束的方位来定位。第四十七页，共一百九十四页。冠状动脉造影的常用冠状动脉造影的常用(chn yn)投照投照体位体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨：图象增强器直接对着胸骨(xingg)(xingg)；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图
26、象增强器分别位于受检者左：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；侧或右侧且斜向观测心脏；第四十八页，共一百九十四页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别头、足位：图象增强器分别(fnbi)(fnbi)位于受检者的头部或足部；位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘
27、蛛位）：从受检者脾区观测心脏；足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；第四十九页，共一百九十四页。LCA LAO45第五十页，共一百九十四页。LCA RAO30第五十一页，共一百九十四页。左冠状动脉常用左冠状动脉常用(chn yn)投照体投照体位位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始(q sh)部、LCX全程、钝缘支（OM）全程第五十二页，共一百九十四页。右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+足位（足位（CauCau）2020（肝位（肝位）第五十三页，共一百九十四页。第五十四页，共一百九十四页。左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)常
28、用投常用投照体位照体位LAO 45+Cau 20LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变开口病变(bngbin)(bngbin)（三分叉），（三分叉），LCXLCX体部、钝缘支（体部、钝缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部第五十五页，共一百九十四页。左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+足位（足位（CauCau）20 20（脾位、蜘蛛（脾位、蜘蛛(zh zh)(zh zh)位）位）第五十六页，共一百九十四页。第五十七页，共一百九十四页。左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投照常用投照体位体位正位（
29、正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段近、中段(zhn dun)(zhn dun)，LADLAD与对角支分与对角支分叉处；叉处；观察观察LMLM开口用于支架定位开口用于支架定位第五十八页，共一百九十四页。正位(zhn wi)（AP）+头位（Cra）第五十九页，共一百九十四页。第六十页，共一百九十四页。左冠状动脉常用左冠状动脉常用(chn yn)投照体投照体位位左前斜（左前斜（LAOLAO）45+45+头位（头位（CraCra）20 20 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口中、远段和对角支开口(ki ku)(ki ku)和全和全程程第六十一页，共一百九十四
30、页。左前斜（LAO）45+头位（Cra）20第六十二页，共一百九十四页。第六十三页，共一百九十四页。左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投常用投照体位照体位右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察观察(gunch)(gunch)LADLAD中、远段中、远段第六十四页，共一百九十四页。右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）第六十五页，共一百九十四页。第六十六页，共一百九十四页。左冠状动脉常用左冠状动脉常用(chn yn)投照体位投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20 观察
31、观察(gunch)(gunch)LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；第六十七页，共一百九十四页。后前位（AP）+足位（Cau）20第六十八页，共一百九十四页。第六十九页，共一百九十四页。左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投照体常用投照体位位 左侧左侧(zu c)(zu c)位：位：LADLAD，LCXLCX近、中段；近、中段；第七十页，共一百九十四页。左侧(zu c)位第七十一页，共一百九十四页。RCA LAO45第七十三页，共一百九十四页。右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投常用投
32、照体位照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”“C”型，观察型，观察RCARCA开口开口(ki ku)(ki ku)、起始部至后降支；起始部至后降支；第七十四页，共一百九十四页。左前斜（LAO）45第七十五页，共一百九十四页。第七十六页，共一百九十四页。右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投照常用投照体位体位后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”“L”型，观察型，观察RCARCA远端分支及其远端分支及其开口开口(ki ku)(ki ku)情况；情况；第七十七页，共一百九十四页。后
33、前位（AP）+头位（Cra）20第七十八页，共一百九十四页。第七十九页，共一百九十四页。右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)常用投照常用投照体位体位右前位（右前位（RAORAO）观察观察(gunch)(gunch)RCARCA中段；中段；第八十页，共一百九十四页。RCA RAO30第八十一页，共一百九十四页。第八十二页，共一百九十四页。冠状动脉造影(zoyng)结果的分析l 血管及病变部位的确定血管及病变部位的确定(qudng)(qudng)；l 狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；l 冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；l 冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；第八十三页，共一
34、百九十四页。冠脉造影导管一般冠脉造影导管一般(ybn)知识知识和操作技巧和操作技巧第八十四页，共一百九十四页。第八十五页，共一百九十四页。造影(zoyng)导管的几个相关概念l造影造影(zoyng)导管导管：是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透子。因造影剂不透X-ray,故而在故而在X-ray下可视下可视l外径（外径（F):6F=2mml内径（内径（Inch):1Inch=2.54ml流速流速（ml/sec)l长度长度（cm)l注射压注射压（psi):1atm=15psi第八十六页，共一百九十四页。造影导管(dogun)的结构l套管连
35、接末端套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高压注射器连接造影导管，注射器或高压注射器l抗扭力抗扭力(nil)段段 -靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力 l管身管身-导管的主体部分导管的主体部分l头部近端头部近端-用以支持造影导管的插入用以支持造影导管的插入l头部远端头部远端-造影导管头部最柔软的末端造影导管头部最柔软的末端l侧孔侧孔-使造影剂成团状显影效果，使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射提高造影导管的稳定性，尤其是在注射 造影剂时造影剂时第八十七页，共一百九十四页。导管导管(dogun)结构结构Hub套管连接套管连接(linji)
36、末端末端Strain Relief抗扭力抗扭力(nil)段段Body管身管身 Proximal Tip头部近端头部近端DistalTip头部远端头部远端第八十八页，共一百九十四页。Brite TipBrite TipTMTM16 stainless steel wire braids16 stainless steel wire braids 不锈钢丝编织不锈钢丝编织不锈钢丝编织不锈钢丝编织(binzh)(binzh)The PTFE inner liner layer is appliedThe PTFE inner liner layer is appliedMulti-segmentsM
37、ulti-segmentsThe Nylon coating The Nylon coating 尼龙尼龙尼龙尼龙(nlng)(nlng)外层外层外层外层第八十九页，共一百九十四页。钢丝(n s)编织（以cordis为例）编织钢丝约编织钢丝约61微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）每每1/4英寸的部分有英寸的部分有12个个Crossovers钢丝编织（提供最佳的扭控能力钢丝编织（提供最佳的扭控能力)Cordis导管在距离头端约导管在距离头端约1英寸部分没有英寸部分没有(mi yu)钢丝编织，钢丝编织，(减少头端硬度，减少头端硬度，增强其无创性
38、）增强其无创性）第九十页，共一百九十四页。如何评价如何评价(pngji)导管的性能导管的性能l扭控能力扭控能力l抗折能力抗折能力l柔顺性柔顺性l推送力推送力l造影时稳定性造影时稳定性l显影效果显影效果l对血管对血管(xugun)损伤及安全性损伤及安全性l高流量高流量l形状记忆能力形状记忆能力第九十一页，共一百九十四页。造影造影(zoyng)(zoyng)导管及其选择导管及其选择l Judkins造影导管(dogun)（最常用）；l Amplatz造影导管；l Sones导管；l 多功能导管(Multipurpose)；l 猪尾巴导管(Pig tail)；l 内乳动脉导管(Internal Ma
39、mmary)；第九十二页，共一百九十四页。Judkins造影(zoyng)导管第九十三页，共一百九十四页。Amplatz造影(zoyng)导管l 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。l 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其（尤其(yuq)(yuq)是主动脉根部扩张时），用是主动脉根部扩张时），用 Judkins Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用导管行冠脉造影有困难时，可选用Amp
40、latzAmplatz造影造影导管导管第九十四页，共一百九十四页。Sones造影(zoyng)导管l经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影时，可选用Sones造影导管。l也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。第九十五页，共一百九十四页。猪尾巴猪尾巴(wi ba)导管导管l在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管巴导管(dogun)行主动脉根部造影。行主动脉根部造影。l在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。第九十六页，共一百九十四页。多功能导管多功能导管(dogu
41、n)多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此(ync)在造影时与在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。管行左冠脉造影有相当困难。第九十七页，共一百九十四页。内乳动脉内乳动脉(dngmi)导管导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可用内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4JR4；如果开口明显成角应选用专用；如果开口明显成角应选用专用(zhunyng
42、)(zhunyng)的内乳的内乳动造影导管。动造影导管。第九十八页，共一百九十四页。左冠脉导管左冠脉导管(dogun)一般知识和操作一般知识和操作lJL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度l两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号(3.5,4.0,5.0,6.0)lJL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度(比较瘦小或升比较瘦小或升主动脉供窄的人：主动脉供窄的人：JL3.5；比较胖或是；比较胖或是(hu sh)升主动脉弓扩张的人：升主动脉弓扩张的人：JL5.0 or 6.0)J
43、L4可使用于多数患者可使用于多数患者l导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可）左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可）第九十九页，共一百九十四页。左冠脉造影左冠脉造影(zoyng)的操作过程的操作过程第一百页，共一百九十四页。第一百零一页，共一百九十四页。左冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影l 一般情况，大多数左冠脉造影可选择一般情况，大多数左冠脉造影可选择JLJL4 4；l 如果如果(rgu)(rgu)X X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选线胸
44、片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择择JLJL5 5；l 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JLJL6 6；第一百零二页，共一百九十四页。左冠造影导管左冠造影导管(dogun)的正确的正确选择选择第一百零三页，共一百九十四页。l如果左冠脉造影不能顺利导管(dogun)到位，可于局部适当调整导管(dogun)位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管(dogun)时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管(dogun)，左手负责推拉导管(dogun)，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管(dogun)不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断 第一百零
45、四页，共一百九十四页。左冠状动脉(gunzhung-dngmi)起源异常 l上述方法仍不能使导管顺利到达LM开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复(fnf)回放左心室造影或者升主图像以寻找左冠脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，Judkins导管往往不能顺利到位，此时可更换Amplats造影导管（AL-I，AL-II），一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠脉开口。第一百零五页，共一百九十四页。AmplatzAmplatz造影造影(zoyng)(zoyng)导管导管第一百零六页，共一百九十四页。第一百
46、零七页，共一百九十四页。第一百零八页，共一百九十四页。第一百零九页，共一百九十四页。右冠脉造影右冠脉造影(zoyng)的一般知识和技巧的一般知识和技巧右冠状动脉导管技术右冠状动脉导管技术:将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45至至 90，则头端将被向后拉伸，则头端将被向后拉伸2-3 cm.JR头端向前推进头端向前推进2 to 4 cm，在开口，在开口(ki ku)上方顺时针方向上方顺时针方向旋转旋转 45到到 90,头端将旋转向下滑入头端将旋转向下滑入JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操
47、作技巧巧 第一百一十页，共一百九十四页。右冠状动脉造影方法和导管(dogun)选择l 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JRJR4 4；l 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择后扩张时，可选择JRJR5 5；第二第二(d r)弯度的长度决定其导管的形状型号弯度的长度决定其导管的形状型号JR 3.5,4.0,5,0.第一百一十一页，共一百九十四页。右冠脉造影右冠脉造影(zoyng)的操的操作作第一百一十二页，共一百九十四页。l于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经
48、右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换(gnhun)小一号导管如JR3.5，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5，JR5.0 第一百一十三页，共一百九十四页。右冠造影右冠造影(zoyng)导管的选导管的选择择第一百一十四页，共一百九十四页。右冠状动脉(gunzhung-dngmi)起源异常 l常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换(gnhun)Amplats造影导管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以顺利到位 第一百一十五页，共一百九十四页。AmplatzAmplatz造影造影(zoyng)(zoyn
49、g)导管导管第一百一十六页，共一百九十四页。第一百一十七页，共一百九十四页。第一百一十九页，共一百九十四页。第一百二十页，共一百九十四页。桥血管桥血管(xugun)造影造影第一百二十一页，共一百九十四页。大隐(d yn)静脉桥 l多吻合(wnh)在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口，也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂边寻找桥血管开口 第一百二十二页，共一百九十四页。第一百二十三页，共一百九十四页。乳内动脉(dngmi)桥 l乳内动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应
50、用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用乳内动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方（指向左锁骨下动脉开口处），推送导引钢丝常可顺利进入(jnr)锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝，边注射造影剂边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现乳内动脉 第一百二十四页，共一百九十四页。第一百二十五页，共一百九十四页。第一百二十六页，共一百九十四页。第一百二十七页，共一百九十四页。Ampl