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1、关节镜下膝前交叉关节镜下膝前交叉(jioch)(jioch)韧带损伤韧带损伤治疗的一般原则治疗的一般原则上海市第六人民上海市第六人民(rnmn)医院骨科医院骨科 蒋垚蒋垚第一页，共七十八页。历史历史(lsh)(lsh)回顾回顾1917年1963年1967年Hey GroresJonesHunghston报道了膝关节内重建髌韧带重建术膝关节不稳和ACL损伤1988年Jackson关节镜下自体膑韧带作ACL重建第二页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)ACL的解剖的解剖特点特点起于胫骨起于胫骨(jngg)隆突隆突的前内方的前内方止于股骨外髁内侧止于股骨外髁内侧面的后方面的
2、后方有前内支和后外支有前内支和后外支两束纤维组成两束纤维组成外侧外侧(wi c)髁髁粘膜韧带粘膜韧带脂肪垫脂肪垫膑骨膑骨股骨滑车股骨滑车内侧髁内侧髁后交叉韧带后交叉韧带前交叉韧带前交叉韧带关节囊关节囊股四头肌腱股四头肌腱第三页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)ACL的解剖的解剖性能：高度粘弹力性可性能：高度粘弹力性可拉长拉长25%后恢复原长后恢复原长度度营养：血供为膝中动脉、营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，膝外动脉、膝下动脉，还有滑液还有滑液神经：胫神经的一部分降神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经支，具有本体感觉神经(n ju shn jn)未梢，
3、能对未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出肌肉韧带反射即刻作出反应反应第四页，共七十八页。日常生活中日常生活中ACL的强度的强度(qingd)(qingd)上楼梯上楼梯(lut)70N 平地步走平地步走 210N 慢跑时慢跑时 630N 下陡坡下陡坡 485N 青年人运动时可达青年人运动时可达1,730N第五页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)ACL的生物力学的生物力学对抗对抗(dukng)胫骨前移胫骨前移第一层阻挡第一层阻挡关节囊及其韧带关节囊及其韧带复合体，其中复合体，其中ACL占占86。第二层阻挡第二层阻挡膝侧副韧带和膝侧副韧带和半月板半月板第六页，共七十八页。ACL
4、的损伤的损伤(snshng)(snshng)机制机制撞击撞击(zhungj)减速损伤减速损伤膝关节急速扭转膝关节急速扭转第七页，共七十八页。ACL重建重建(zhn jin)(zhn jin)目的复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。核心等长重建精确定位胫骨和股骨的附着点。第八页，共七十八页。材材 料料自体材料：自体材料：膑韧带、半腱肌等膑韧带、半腱肌等异体材料：异体材料：跟腱跟腱(n jin)、膑韧带、膑韧带假体材料：假体材料：人工韧带人工韧带 韧带增强装置韧带增强装置效果效果(xiogu)较好较好基本基本(jbn)放弃放弃第九页，共七十八页。关节镜下用自体髂胫束重建关节镜下用
5、自体髂胫束重建(zhn(zhn jin)jin)膝膝ACL损伤损伤 ACL不全损伤的加强手术不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取大腿外侧作散点状切口取14-17cm长长2.5-4cm宽的自体髂胫束宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道作成条索状引入骨隧道 两端两端(lin dun)用骑缝钉作固定用骑缝钉作固定 1977年武田年武田 1981年年Insall第十页，共七十八页。自体髂胫束的制备自体髂胫束的制备(zhbi)(zhbi)第十一页，共七十八页。关节镜下用关节镜下用“LCR”钉固定钉固定(gdng)(gdng)修复膝修复膝ACL损伤损伤部分断裂部分断裂(dun li)或松驰的病人或松
6、驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面将将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点钉卡住韧带钉入附着点 1982年年Lanny Johnson第十二页，共七十八页。Lanny Johnson的的LCR钉钉第十三页，共七十八页。LCR钉的使用钉的使用(shyng)(shyng)方法方法第十四页，共七十八页。自体材料自体材料(cilio)(cilio)的生物力学强度的生物力学强度正常人正常人ACL强度强度 100%带骨块的带骨块的1/3宽髌韧带宽髌韧带 163-175宽宽45mm的阔筋膜的阔筋膜(jn m)张肌张肌 102半腱肌半腱肌 75股薄肌股薄肌 49股四头肌和髌韧带相连部股四头
7、肌和髌韧带相连部 21 1983年年Noyes第十五页，共七十八页。自自 体体 组组 织织两种观点两种观点Fu中中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行进行(jnxng)康复训练。康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显两组比较，随访二年，认为功能上无明显(mngxin)差差别。别。第十六页，共七十八页。关节镜下自体髌韧带关节镜下自体髌韧带(rndi)(rndi)重建重建膝膝ACL损伤损伤膝前方小切口膝
8、前方小切口中中1/3髌韧带两端髌韧带两端(lin dun)骨块骨块Kurosaka挤压镙钉作固定挤压镙钉作固定 （也可用可吸收镙钉）（也可用可吸收镙钉）1963年年 Jones 关节切开术关节切开术 1988年年Jackson 作关节镜手术作关节镜手术第十七页，共七十八页。异异 体体 材材 料料种类种类带骨块的膑韧带带骨块的膑韧带(rndi)带骨块的跟腱带骨块的跟腱特点特点强度上和自体韧带相仿强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法需合适的保存和灭菌方法(fngf)注意预防疾病传播注意预防疾病传播第十八页，共七十八页。关节镜下关节镜下ACL的的同种同种(tn zhn)(tn zhn)异体材料
9、移植术异体材料移植术髌韧带两端带骨块髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理干燥冷冻处理(chl)（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）胶原组织）1987年年 Jackson第十九页，共七十八页。异体材料异体材料(cilio)(cilio)的制备的制备无菌条件下取标本无菌条件下取标本液氮下灭活液氮下灭活48小时以上小时以上超低温冰箱超低温冰箱-80度下复温度下复温10天以上天以上标本用塑料袋密封后同位素钴标本用塑料袋密封后同位素钴60照射照射(zhosh)消毒消毒-80度下保存度下保存用时用温水复温用时用温水复温第二十页，共七十八页。异体髌韧带异体髌韧带(rndi)(r
10、ndi)第二十一页，共七十八页。关节镜下关节镜下Gore-Tex人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带重建膝重建膝ACL损伤损伤 永久性人工韧带永久性人工韧带 抗拉强度为抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈袢，并在两端形成垫圈(din qun)作固定作固定 当时认为有较好的组织相容性当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用年在美国开始应用 1986年年FDA规定适用于重建失败病例规定适用于重建失败病例第二十二页，共七十八页。Gore-
11、Tex人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带第二十三页，共七十八页。Gore-Tex人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带术后术后X线片线片第二十四页，共七十八页。关节镜下关节镜下Leeds-Keio人工人工(rngng)(rngng)韧韧带带重建膝重建膝ACL损伤损伤支架性人工韧带支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部袋部和管状部钻孔作隧道钻孔作隧道(sudo)，然后将套筒钻所取的骨块放入袋，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道骨隧道(sudo)固定用骑缝钉固定用骑缝
12、钉 英国英国Leeds大学大学 日本庆应日本庆应(Keio)大学大学第二十五页，共七十八页。Leeds-Keio人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带第二十六页，共七十八页。Kennedy韧带增强韧带增强(zngqing)(zngqing)装置装置（LAD）1982年年Kennedy设计设计由高韧度聚丙烯制成由高韧度聚丙烯制成抗拉强度抗拉强度1,700NMarshall和和MacIntosh改良为自体组织一起重建改良为自体组织一起重建中中1/3髌韧带髌韧带(rndi)带两端骨块，用带两端骨块，用LAD将其包裹缝合将其包裹缝合后送入骨隧道后送入骨隧道Kurosaka钉固定钉固定适时取出股骨
13、端固定适时取出股骨端固定第二十七页，共七十八页。LAD人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带第二十八页，共七十八页。人工人工(rngng)(rngng)韧带韧带强度过大则弹性不够易产生疲劳折断强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化材料老化易受关节液侵蚀易受关节液侵蚀生物相容性差生物相容性差目前目前(mqin)已完全否定已完全否定第二十九页，共七十八页。ACL移植物的定位移植物的定位(dngwi)(dngwi)胫骨附着点的定位胫骨附着点的定位(dngwi
14、)胫骨解剖附着点胫骨解剖附着点股骨附着点的定位股骨附着点的定位右膝右膝11点钟位置点钟位置(wi zhi)左膝左膝1点种位置点种位置股骨髁间窝靠后壁股骨髁间窝靠后壁第三十页，共七十八页。ACL重建重建(zhn jin)(zhn jin)移植物的固定移植物的固定半腱肌半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（钢板上（endobutton)膑韧带膑韧带骨界面骨界面(jimin)螺钉（螺钉（Kurasaka钉）钉）endobutton骑缝钉或直接骑缝钉或直接(zhji)缝合的方法已基本不用缝合的方法已基本不用第三
15、十一页，共七十八页。移植物和骨组织的愈合移植物和骨组织的愈合(yh)(yh)两种基本两种基本(jbn)形式形式软组织和骨的愈合软组织和骨的愈合骨和骨的愈合骨和骨的愈合第三十二页，共七十八页。自体、异体材料重建自体、异体材料重建(zhn jin)(zhn jin)ACL的组织学过程的组织学过程自体、异体材料自体、异体材料(cilio)移植组织移植组织(zzh)坏死坏死胶原纤维支架胶原纤维支架新生组织新生组织血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成为替代韧带塑性成为替代韧带第三十三页，共七十八页。自体移植自体移植(yzh)(yzh)材料材料修复和塑形的问题修复和塑形的问题术后早期术后早期 组织组织(
16、zzh)缺血坏死缺血坏死 血运重建血运重建 胶原纤维再生和成熟胶原纤维再生和成熟 修复过程修复过程 大约要一年时间大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败此时受到较大应力易使手术失败第三十四页，共七十八页。ACL损伤损伤(snshng)(snshng)的诊断的诊断病史病史(bn sh)特点特点外伤史：车祸或运动损伤外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检急性期多存在关节积液急性期多存在关节积液前抽屉试验、前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳试验、轴移试验可阳性，性，一定要双侧对照一定要双侧对照。膝关节体检须全面膝关
17、节体检须全面(qunmin)，以明确是否合并有其它韧带和半月板，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。的损伤。第三十五页，共七十八页。前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤(snshng)的诊断的诊断轴移试验轴移试验(shyn)Lachman试验试验(shyn)前抽屉试验前抽屉试验浮膑试验浮膑试验第三十六页，共七十八页。是否合并是否合并(hbng)有其它结构的损伤有其它结构的损伤第三十七页，共七十八页。辅辅 助助 检检 查查X线检查线检查是否是否(sh fu)存在存在ACL附着点的附着点的撕脱骨折撕脱骨折第三十八页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)ACL MRI第三十九页，
18、共七十八页。ACL形态改变形态改变ACL连续性中断连续性中断ACL扭曲、破浪状扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫和股骨髁后缘、胫骨骨(jngg)平台的交平台的交角改变角改变MRI 检检 查查第四十页，共七十八页。ACL内信号内信号(xnho)改变改变T2加权呈高信号加权呈高信号第四十一页，共七十八页。骨信号骨信号(xnho)改变改变胫骨平台、股胫骨平台、股骨外侧髁存在骨外侧髁存在骨挫伤或骨折骨挫伤或骨折MRI检查检查(jinch)(jinch)第四十二页，共七十八页。关节镜下关节镜下ACL损伤损伤(snshng)(snshng)的表现的表现特点特点(tdin)韧带不完整韧带不完整韧带松弛韧带松弛局部
19、有出血局部有出血血管纹理消失血管纹理消失第四十三页，共七十八页。ACL损伤损伤(snshng)的诊断思路的诊断思路病史病史(bn sh)特点特点推测推测(tuc)性诊断性诊断物理学检查物理学检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑X线检查线检查撕脱骨折撕脱骨折体部断裂体部断裂X线、线、MRI检查检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑麻醉下检查麻醉下检查关节镜检查关节镜检查准确率可达准确率可达95准确率准确率95100明确明确很少需做很少需做第四十四页，共七十八页。手术手术(shush)(shush)or 保守？保守？ACL损伤损伤(snshng)3度度MCL或或LCL或半月板损伤或半月板损伤(snshng)高强度运
20、动高强度运动娱乐休闲娱乐休闲高和中度型高和中度型轻和静止型轻和静止型ACL重建重建ACL重建重建保守和康复训练保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性程度、活动度、药物敏感性ACL重建重建第四十五页，共七十八页。ACL损伤损伤(snshng)(snshng)的手术治疗的手术治疗三个基本要求三个基本要求移植物的选择移植物的选择 恰当恰当胫骨和股骨隧道的定位胫骨和股骨隧道的定位 准确准确固定固定(gdng)方法方法 牢靠牢靠第四十六页，共七十八页。目目 前前 的的 概概 念念 ACL损伤早期损伤早期(zoq)缝合术效果不好缝合术效果不好 ACL增强
21、术和重建术使继发损伤率下降增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法第四十七页，共七十八页。手术时机手术时机(shj)(shj)选择选择ACL附着点撕脱附着点撕脱骨折骨折(gzh)早期早期(zoq)复位固定复位固定ACL体部损伤体部损伤 膝关节恢复正膝关节恢复正常活动度常活动度 控制关节积液控制关节积液 一般一般6周以上周以上ACL重建术重建术第四十八页，共七十八页。关节镜下关节镜下ACL重建术的优点重建术的优点(yudin)(yudin)并发症少并发症
22、少 住院费用低住院费用低 住院时间短住院时间短 不用不用(byng)输血输血 术后功能恢复快术后功能恢复快第四十九页，共七十八页。带骨块的膑韧带带骨块的膑韧带(rndi)重建前交叉韧带重建前交叉韧带(rndi)第五十页，共七十八页。用髌韧带重建专用器械用髌韧带重建专用器械(qxi)(qxi)（Linvatec公司）公司）第五十一页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤切口切口(qi ku)(qi ku)、定位、定位第五十二页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤取韧带取韧带(rndi)(rndi)第五十三页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤韧带韧带(rndi)(rndi)处理处理第五十四页，共七
23、十八页。手手 术术 步步 骤骤去除残留去除残留(cnli)(cnli)韧带韧带第五十五页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤髁间窝成型髁间窝成型(chngxng)(chngxng)第五十六页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤胫骨定位胫骨定位(dngwi)(dngwi)、钻孔、钻孔第五十七页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤胫骨定位胫骨定位(dngwi)(dngwi)、钻孔、钻孔第五十八页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤股骨定位股骨定位(dngwi)(dngwi)、钻孔、钻孔第五十九页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤股骨股骨(gg)(gg)定位、钻孔定位、钻孔第六十页，共七十八页。手
24、手 术术 步步 骤骤韧带韧带(rndi)(rndi)安装、固定安装、固定第六十一页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤韧带安装韧带安装(nzhung)(nzhung)、固定、固定第六十二页，共七十八页。术术 后后 X 线线 片片第六十三页，共七十八页。半腱肌重建半腱肌重建(zhn jin)前交叉韧带前交叉韧带第六十四页，共七十八页。应应 用用 解解 剖剖第六十五页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤取半腱肌取半腱肌第六十六页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤韧带韧带(rndi)(rndi)处理处理第六十七页，共七十八页。手手 术术 步步 骤骤韧带韧带(rndi)(rndi)植入、固定植入、固
25、定第六十八页，共七十八页。第六十九页，共七十八页。术术 后后 康康 复复要点：要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗药物治疗训练训练术后早期术后早期:闭链训练闭链训练康复康复(kngf)后期：开链训练后期：开链训练第七十页，共七十八页。合并其它损伤合并其它损伤(snshng)(snshng)的处理的处理肢体血供障碍肢体血供障碍腓总神经腓总神经(shnjng)和胫神经和胫神经(shnjng)损伤损伤开放性损伤开放性损伤半月板破裂半月板破裂侧副韧带损伤侧副韧带损伤PCL损伤损伤第七十一页，共七十八页。卡
26、盘式可调节卡盘式可调节(tioji)(tioji)支具支具第七十二页，共七十八页。术后关节术后关节(gunji)(gunji)活动度活动度第七十三页，共七十八页。ACL损伤损伤(snshng)(snshng)伴有膝内侧半月板伴有膝内侧半月板损伤损伤(snshng)(snshng)同时在关节镜下处理同时在关节镜下处理 Noyes 62%Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38第七十四页，共七十八页。关节镜手术关节镜手术(shush)(shush)为保留半月板为保留半月板提供有利条件提供有利条件Strand 影响整个治疗效果影响整个治疗效果Lysholm 具有统计学上显著性意义
27、具有统计学上显著性意义Dandy 内外侧内外侧(wi c)比例为比例为2.4-5.1:1Milachowski 同时作内侧半月板的同种同时作内侧半月板的同种 异体移植术异体移植术第七十五页，共七十八页。手术手术(shush)(shush)并发症的预防和处理并发症的预防和处理膑骨骨折膑骨骨折取半腱肌过短取半腱肌过短隧道隧道(sudo)定位失误定位失误骨隧道崩裂骨隧道崩裂固定物松动、断裂固定物松动、断裂第七十六页，共七十八页。谢谢 谢谢第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗(zhlio)的一般原则。营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液。大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束。1963年 Jones 关节切开术。1987年 Jackson。由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定。ACL内信号改变T2加权呈高信号。准确率95100。手术 or 保守。3度MCL或LCL或半月板损伤第七十八页，共七十八页。