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1、社保政策介绍社保政策介绍 员工福利计划事业部员工福利计划事业部张张 民民 主要内容主要内容概述概述宏观政策层面宏观政策层面费用结算方法费用结算方法实施细则实施细则北京社保政策简介北京社保政策简介了解社保政策的必要性了解社保政策的必要性高额无忧型团体住院医疗 高额无忧型团体医疗保险附加康门急诊团体医疗保险社会统筹补充团体医疗保险社保补充产品其他费用型医疗险团体意外伤害医疗保险特约建筑工程人员意外伤害医疗保险 被保险人因 在医疗机构接受治疗 符合本公司住所地 社会基本医疗保险政策规定范围的合理且必要的医疗费用 公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费 公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目团体医疗保
2、险特约 综合意外伤害保险学生团体疾病住院医疗保险特约.了解社保政策的必要性了解社保政策的必要性全自费和首先比例自付部分高额补充医疗住院封顶线以上部分基本医疗住院部分基本医疗住院免赔额高额补充医疗住院部分大额门诊医疗封顶线以上部分大额门诊医疗部分大额门诊医疗免赔额社会统筹补充统筹段个人自付部分门急诊高额无忧、高额无忧社会基本医疗保险的概念社会基本医疗保险的概念v国家通过立法形式强制实施的社会保障的一部分,当社会成员出现疾病、意外伤残等事件时，为其提供经济保障和帮助，使之能继续享有基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证社会安定的一种制度。v社会医疗保险制度模式是国家采取社会
3、保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度。社会保障体系的构成社会保障体系的构成社会救济：社会保险：强制性、互济性、储蓄性、补偿性社会福利：社会救济社会保险社会福利保障对象社会中最弱者社会劳动者全体公民实施依据立法政策法规立法、政策法规实施目的保障基本生存条件保障基本生活水平提高社会成员的生活水平保障内容最低生活水准养老、医疗、失业、工伤生育补助、奶金、养老补贴等中国医疗保险的发展历史中国医疗保险的发展历史1951年劳动保险条例，社会统筹1969年企业自管1994年两江试点1998年城镇职工基本医疗保险200
4、2年提出要建立新农合2003年新农合试点2007年城镇居民试点城镇职工、城镇居民、新农合城镇职工、城镇居民、新农合新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。2002年提出要建立新型农村合作医疗制度，2003年开始试点。2006年要求扩大试点。城镇职工基本医疗保险制度是根据“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则，依法对职工的基本医疗权利给予保障并通过法律法规强制推行的社会医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。2007
5、年7月，下发开展试点的指导意见，8月批复试点城市名单，全国城镇居民医保启动。医疗保险改革重要文件医疗保险改革重要文件国务院关于建立城镇职工医疗保险制度改革的决定（国发199844号）关于城镇医药卫生体制改革的指导（国办发200016号）关于完善城镇社会保障体系的试点方案（国发200042号）财政部、劳动保障部：关于企业补充医疗保险有关问题的通知(财社200218号)，明确了企业建立补充医疗保险的财务问题。国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(国办发20033号)国务院关于城镇居民基本医保试点指导意见（国发200720号）10医改前后的情况对比医改前后的情况对比多层
6、次保障模型多层次保障模型单一层次保障模型单一层次保障模型全面覆盖所有疾病与药品覆盖范围包括所有国营与集体企业医疗费用完全由企业承担医改之前医改之前医疗保险体制补充(团体医疗)基本医疗描述描述由雇主为员工提供额外保障一般由雇主缴费基本保障强制性雇主和员工都要缴费由个人为自己购买的额外保障第二层次第一层次第三层次医改之后医改之后(98年发布，年发布，2000年开始陆续实施年开始陆续实施)主要内容主要内容概述概述宏观政策层面宏观政策层面费用结算方法费用结算方法实施细则实施细则任务任务 建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的
7、社会医疗保险制度。原则原则 1.基本水平基本水平:基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；2.广泛覆盖广泛覆盖:城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；3.双方负担双方负担:保费由单位和职工共同负担；4.统帐结合统帐结合:基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。医改的任务和原则医改的任务和原则医疗保险的覆盖范围和参保方式医疗保险的覆盖范围和参保方式城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市
8、人民政府决定。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。医疗保险保险费的缴纳医疗保险保险费的缴纳缴费原则缴费原则 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。缴费比例缴费比例 用人单位缴费率应控制在职工工资总额的左右，职工缴费率一般为本人工资收入的。缴费调整缴费调整 随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人
9、帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的左右。统筹基金与个人帐户（统筹基金与个人帐户（1）统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金设定起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金与个人帐户（统筹基金与个人帐户（2）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有
10、困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。退休人员参加基本医疗保险个人不缴纳基本医疗保险费。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上可享受医疗补助政策。国有企业下岗职工保费由当地再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的为基数缴纳。特殊群体的医疗待遇特殊群体的医疗待遇医疗服务管理：三、二、一医疗服务管理：三、二、一基基 本本 管管 理理三三：基本医疗保险用药目录；基本医疗保险用药目录；诊疗目录；诊疗目录；医疗服务设施标准。医疗服务设施标准。二：定点医疗机构；二：定点医疗机构；定点药店。定点药店。一：医疗费用结算
11、办法。一：医疗费用结算办法。主要内容主要内容概述概述宏观政策层面宏观政策层面费用结算费用结算实施细则实施细则定点医疗机构与社保经办机构结算医定点医疗机构与社保经办机构结算医疗费用的程序疗费用的程序 总体上确认严格按“三大目录”审核。根据具体结算方式，确定审核重点。扣除不予支付范围和项目的费用对纳入统筹基金支付的费用再次进行计算确认。加总，并按结算数额的90拨付给定点医疗机构。住院、门诊特殊病种u结算时间结算时间u保险经办机构对住保险经办机构对住u院费用审核程序：院费用审核程序：u计算统筹基金应付计算统筹基金应付金额并进行支付：金额并进行支付：结算办法种类结算办法种类按服务项目付费按服务项目付费
12、按服务单元付费按服务单元付费按病种付费按病种付费按人头付费按人头付费总额预付制总额预付制基本医疗保险费用后付制基本医疗保险费用后付制优点：优点：需求极大满足需求极大满足医生服务无限制医生服务无限制缺点：缺点：管理复杂管理复杂过度利用服务过度利用服务成本效益差成本效益差费用难以控制费用难以控制基本医疗保险费用结算预付制基本医疗保险费用结算预付制优点：优点：控制费用最为可靠控制费用最为可靠成本效益好，有效利成本效益好，有效利用卫生资源用卫生资源简化结算手续，降低简化结算手续，降低管理成本管理成本缺点：缺点：难于合理确定预算额度难于合理确定预算额度诱导医疗机构不合理减诱导医疗机构不合理减少医疗服务的
13、提供少医疗服务的提供弱化市场作用，影响医弱化市场作用，影响医疗服务提供者的积极性疗服务提供者的积极性基本医疗保险费用结算中采用的复基本医疗保险费用结算中采用的复合支付形式合支付形式基本医疗保险费用支出异地安置人员医疗费用1.按服务单元付费报销2.按服务项目付费报销3.按病种付费报销当地定点医疗机构医疗费用1.以总额预付制确定预付总额2.门诊：按服务项目付费 住院：按服务单元付费 按病种付费3.特殊门诊治疗：按服务单元付费 主要内容主要内容概述概述宏观政策层面宏观政策层面费用结算方法费用结算方法实施细则实施细则基本医疗保险实施细则的相关文件基本医疗保险实施细则的相关文件城镇职工基本医疗保险定点零
14、售药店管理暂行办法城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见定点医疗机构和定点药店定点医疗机构和定点药店l定点医疗机构定点医疗机构l定点零售药店定点零售药店l处方外配处方外配 l处方药与非处方药处方药与非处方药取得定点医疗机构取得定点医疗机构 的程序的程序申请申请劳动保障行政部门审查，发给定点医疗机构劳动保障行政部门审查，发给定点医疗机构资格证书。资格证书。经办机构确定定点医疗机构经办机构确定定点医疗机构签
15、订协议签订协议取得定点资格证书的医疗机构都能被确定为定点医疗机构吗？医疗服务价格的确定医疗服务价格的确定 定点医疗机构的医疗服务价格由物价部门统一制定，定点医疗机构必须严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，以及医疗服务收费标准和药品价格。按照医疗保险管理规定，定点医疗机构要向参保人员公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和每日住院费用清单，保证参保人员的消费知情权。给药量的规定给药量的规定按照“急三慢七”的原则，对参保人员在定点医疗机构的门诊处方药量和住院病人的出院带药量进行规定。即：门诊处方量急性病3天量，慢性病7天量；对行动不便的参
16、保人员，以及有其他特殊情况的，比如退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可适当放宽到2-4周；住院病人出院带药急性病为3天量，慢性病为7天量，有特殊情况的一般不超过2周。社会医疗保险的报销比例社会医疗保险的报销比例在等级较高的定点医疗机构就医，参保人员个人负担医疗费用的比例较高；在等级较低的定点医疗机构就医，则个人负担的比例也低。属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金负责支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用的大部分，同时个人也要负担一部分 典型类型：分在职、退休
17、分不同级别的医院分档次计算：累积分档次计算：不累积医院的等级分类医院的等级分类医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级。各级医院经过评审，按照医院分级管理标准，主要是根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。基本医疗保险的基本医疗保险的“三个目录三个目录”基本医疗保险的“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围和目录以及基本医疗保险服务设施范围。“三个目录”是基本医疗保险医疗服务范围的具体体现，是基本医疗保险医疗服务管理标准的重要组成部分，是社会保险经办机构支付基本医疗保险费用的重要依据。基本
18、医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录 基本医疗保险药品目录是指为了保证广大参保人员基本用药、合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药管理，劳动保障部门按照基本医疗保险用药范围管理办法制定的药品目录。甲类目录乙类目录西药和中成药：甲类目录、乙类目录中药饮片不能药品范围的不能药品范围的 主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。这基本都是一些易于滥用、可用于非治疗用途的药品。基本医疗保险诊疗项目基本医疗
19、保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目（如诊疗费、手术费、护理费、注射费）和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目（如B超、CT检查等）：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。不予支付费用的诊疗项目不予支付费用的诊疗项目 国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床必须、效果不确定的诊疗项目，以及属于特需医疗服务的诊疗项目。服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他支付部分费用的诊疗项目支付部分费用的诊疗项目 国家规
20、定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。诊疗设备及医用材料类诊疗项目类价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料基本医疗保险医疗服务设施基本医疗保险医疗服务设施 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。就（转）交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费文娱活动费以及其他特需生活服务费用不予支付的服务设施：不予支付的服务设施：床位费的支付标准床位费的支付标准 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准
21、的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。基本医疗保险统筹基金的起付标准基本医疗保险统筹基金的起付标准 所谓基本医疗保险统筹基金的起付标准，是指在计算统筹基金支付参保人员的医疗费用之前，必须先由参保人员个人用个人帐户或现金支付的既定数额。在这之后，统筹基金方按规定的一定比例进行支付。典型类型：典型类型：A：第一次1300元，第二次650元（北京）B:分不同级别的医院，每次递减100（马鞍山）C：按基数每次减少1%（成都）注意事项：注意事项：超过封顶线后是否扣起付线 起付线是否包含在封顶
22、线内 连续住院超过一定标准时是否重新计算一次起付线基本医疗保险统筹基金的最高支付限额基本医疗保险统筹基金的最高支付限额 通常所说的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，不在基本医疗保险范围内解决，而是通过大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等途径解决。常见模式常见模式:A：封顶线=社保支付的绝对金额（北京，广州）B：封顶线=社保支付对应的合理费用（合理费用=总费用-全自费-首先比例自付费用），该封顶线是否包含起付线（红河）C：封顶线=统筹基金支付金额+统筹段个人自付金额+起付线+统筹段包含的首先比例自付费用D：封顶
23、线=统筹基金支付金额+统筹段个人自付金额+起付线+首先比例自付费用合理医疗费用合理医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用须依次满足如下条件：在定点医疗机构发生的医疗费用；符合三目录及相应管理规定的医疗费用；住院费用、门诊特殊病种费用以及其他符合政策规定的大额医疗费用；按基本医疗保险统筹基金起付线标准、参保人员自付比例及最高支付限额进行扣减后的医疗费用。全自费 首先比例自付费用：乙类药、特殊检查、特殊治疗、特殊材料 转外个人先自付（10%、15%）（马鞍山等部分地区特有）合理医疗费用=总费用-全自费-首先比例自付费用-转外个人先自付 门诊特殊病种门诊特殊病种 定义：病种范围：就诊程序：结算办
24、法：异地转诊转院异地转诊转院 和异地安置退休人和异地安置退休人员的就诊规定员的就诊规定异地转诊转院的条件：异地转诊转院的程序：异地安置退休人员的定义：异地安置退休人员的保险办法：北京市社保政策具体内容北京市社保政策具体内容责任：基本医疗和大额互助起付线规定：基本医疗的起付线为首次为1300，再次为650 封顶线规定：基本医疗的封顶线为10万，该封顶线指社保支付的绝对金额北京市统筹段报销比例北京市统筹段报销比例在职人员：在职人员：医院等级三级二级一级起付线3万85879034万9092954最高支付限额959797退休人员：退休人员：医院等级三级二级一级起付线3万95.596.19734万979
25、7.698.54最高支付限额98.599.199.1大额互助基金大额互助基金职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付7,如在社区医院的支付90%。退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付85，个人支付15；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付9，个人支付1 大额互助基金支付大额互助基金支付大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为万元 在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，在职人员大额医疗费用互助资金支付85，个人支付15；退休人员大额医疗费用互助资金支付90，个人支付10。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为2万元