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1、全科医学发展述要与我国全科医学教育现状思考全科医学发展述要与我国全科医学教育现状思考 吕文亮吕文亮 2012.4.26医专医专医专医专 三和讲坛三和讲坛三和讲坛三和讲坛 背景资料背景资料全科医生制度指导意见出台（解读）2011年7月7日，中国政府网公布国务院关于建立全科医生制度的指导意见陈竺：我国全科医生规范化培养制度已明确卫生部部长陈竺在2011年12月6日召开的全国医学教育改革工作会议上指出，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计。人才培养现状内容内容 全科医学发展述要全科医学发展述要 我国全科医生制度指导意见我国全科医生制度指导意见 我国全
2、科医生培养现状与对策思考我国全科医生培养现状与对策思考1.1.历史起源历史起源：起源于起源于18181919世纪以来的西方国世纪以来的西方国家通科医生家通科医生，美洲美洲欧洲欧洲 general practitionergeneral practitioner，GP GP 通科医生通科医生通科医生通科医生E.JennerE.Jenner1749-18231749-1823综合综合综合综合 方便方便方便方便 经济经济经济经济 亲切亲切亲切亲切 衰落：衰落：衰落：衰落：20202020世纪世纪世纪世纪2020202040404040年代年代年代年代 2.“2.“马鞍形马鞍形”发展发展：-与医疗保健
3、事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关1892,1892,1892,1892,欧洲欧洲欧洲欧洲复兴：复兴：2020世纪世纪50506060年代年代背景背景 人口老龄化/卫生革命任务转变：第一次第二次(慢性病、退行性疾病)社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾人口老龄化形势严峻人口老龄化形势严峻 分年龄段人口增长趋势，2000-2050年 分年龄段的人口增长率，分年龄段的人口增长率，2000-2004年年 中国人群慢性病死亡持续上升中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）医学模式与健康观转变医学模式与健康观转变：无
4、病无病 三维三维“完好完好”状状态态Absence of Disease Complete Well-Being生物生物心理心理社会社会新健康观新健康观 新医学模式新医学模式 医学目的转变：医学目的转变：促进健康促进健康 对抗早死对抗早死提高生命质提高生命质量量对抗疾病对抗疾病/死亡死亡家庭医学学科和专科的诞生家庭医学学科和专科的诞生早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量；1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启
5、动。1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。里程碑：里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个 医学专业(ABFP)1971年美国家庭医师学会更名为 American Academy of Family Physicians（AAFP），general practitioner/family physician/family doctor 全科/家庭医生成为一个临床 专业学科，全科/家庭医生形成专业实体。全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展世界家庭医生组织世界家庭医生组织世界家庭医生组织世界家庭医生组织/学会学会学会学会 （WONCAW
6、ONCA）1972197219721972年于墨尔本成立年于墨尔本成立年于墨尔本成立年于墨尔本成立发展趋势：发展趋势：发展趋势：发展趋势：-约有约有5050个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医医 师培训项目师培训项目-WONCA-WONCA现有正式成员组织现有正式成员组织6565个个,代表着世界上代表着世界上1515万万多名多名GPsGPs全科医生：专科医生全科医生：专科医生1 1：1 1World OrganizationWorld Organization of Family Doctors of Family Doctors全科医学的概念在20世
7、纪80年代后期引入中国 大陆。1989 年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。全科医学的引入和在我国的发展全科医学的引入和在我国的发展 卫生部全科医学培训中心（2000）全国全科医学培训网络（2002）中国医师协会全科医师分会（2003）教育部高等学校全科医学教学指导分委员会（2007）中国高等教育学会医学教育专业委员会全科医学教育 研究会（2007）我国政府有关发展全科医学的要求我国政府有关发展全科医学的要求1
8、997年1月中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定明确提出“加快发展全科医学、培养全科医生”的指示。v1999年底卫生部召开全国全科医学教育工作会v2000年初下发关于发展全科医学教育的意见v2006年国务院召开全国城市社区卫生工作会议并下发国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见v2006年人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合颁发了关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见 v 国家中医药管理局、卫生部关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见国中医药发200636号 v 2006年10月教育部发文关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见国务院及其
9、各部门关于发展全科医学的重要文件国务院及其各部门关于发展全科医学的重要文件卫生部于2000年下发了全科医师规范化培训大纲和全科医师岗位培训大纲2000年北京、浙江、上海等地先后开展了全科医师规范化培训。国际经验表明，全科医学的学科建设的真正起点，就是从住院医师培训（即我们的规范化培训）工作开始的。新开展此项培训（三年制全脱产）的学校和地区有深圳、苏州、重庆医科大学、华西医科大学等。研究生学位点建设：2004年复旦大学医学院建了第一个全科医学硕士点；2005年首都医科大学设置了第一个全科医学博士点。新增院校有浙江大学、重庆医科大学等。一、全科医学定义一、全科医学定义AAFP:Definition
10、 of Family MedicineThe medical specialty which provides continuing and comprehensive health care for the individual and family.It is the specialty in breadth which integrates the biological,clinical,and behavioral sciences.The scope of family practice encompasses all ages,both sexes,each organ syste
11、m,and every disease entity.(1986)(2005)全科医学（全科医学（全科医学（全科医学（General practice/Family General practice/Family MedicineMedicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临）是一个面向个人、家庭与社区，整合临）是一个面向个人、家庭与社区，整合临）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学
12、科；其范围关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。题和疾病。题和疾病。题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导科学和人文社会科学研究
13、成果，所形成的用以指导科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系系系系。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。学术性医学学科。RACGP全科医学的定义和内涵澳大利亚皇家全科医生学会（RACGP）给全科医学和基层保健下了这样一个定义：1.全科医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合目前的生物医学、心理学及社会学
14、科于一体，为所有的人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。2.全科医生是一名临床医生，经过被认可的全科培训、具备必要的经验和技能，为个人、家庭及社区提供综合性的医疗保健服务。3.基层保健包括有能力对病人的任何问题采取负责任的行为，在处理病人过程中，全科/家庭医生可以将病人准确地转诊到其他医生、健康保健人员及社区服务部门。全科/家庭医生是大多数人寻求卫生保健的第一站。在提供基层保健过程中，能够见到许多原因不明的疾病，全科/家庭医生经常要处理比明确诊断的疾病要复杂得多的临床问题。4.全科医学特征：全科医师独特而重要的工作就是提供可及性和持续性的照顾，具备疾病诊断、急慢性疾病监
15、护、危急事件及时治疗以及卫生保健的预防能力。全科医学的特征全科医学的特征 首诊；诊断方法学；危急重疾病的早期诊断；连续性和可及性照顾；个性化的照顾；急慢性疾病的照顾；居家照顾；突发事件的照顾（在家里或在社区的及时治疗）；家庭保健；临终关怀（在家里）；预防性服务；健康促进；整体观；二、全科医学的学科特点二、全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科妇产科内科儿科外科全全 科科 医医 学学专科医学专科医学-面向全部病人面向全部病人-范围宽广范围宽广-内容、形式丰富内容、形式丰富-各种服务场所各种服务场所-具有地域具有地域/民族民族 特点特点 具有整体的医学观（整体医学），把因过度
16、专科化而分具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物维，体现生物-心理心理-社会医学模式；社会医学模式；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；效果；高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。高
17、度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。全科医学的主要特征全科医学的主要特征全科医学与全科医疗服务的优势全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病在上游及中游防治疾病v社区卫生服务社区卫生服务（community heath service）是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融
18、预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区个体临床服务长期照顾专科服务高高低低需求频数费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量工作职责性质人群健康保护人群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康
19、教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查主要承担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定 公共卫生 准公共卫生（社区卫生）全科医疗专科医疗 社区卫生服务 初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）预预防中心防中心 医医疗疗中中心心 社区社区卫卫生服生服务务中心中心 1
20、000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院图：一个典型的美国卫生保健月度数据图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）年）全科医疗服务的基本特征全科医疗服务的基本特征 一、一、基层医疗保健基层医疗保健 （primary medical care）首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗“守门人守门人”:管理服务管理服务/费用费用/健康健康社区首诊制建设社区首诊制建设1.首诊制的定义首诊制的定义2.建立首诊制的
21、意义建立首诊制的意义保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用稳定医患关系有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育有助于慢性病的防治、随访和管理实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生医生首诊医生的职责首诊医生的职责1.实现医学模式和医学目的转变：实现医学模式和医学目的转变：对抗疾病对抗疾病/死亡（救死扶伤）死亡（救死扶伤）从生物医学从生物医学-心理心理-社会促进健社会促进健康、康、对抗早死、提高生命质量对抗早死、提高生命质量2.建立医患双方的责任制，通过健康教育
22、培养居民的自我保健能建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为力、技术、行为3.承担双重守门人职责（为病人、为保险）承担双重守门人职责（为病人、为保险）4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务5.提供转诊与双向转诊服务提供转诊与双向转诊服务6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复7.实施实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生己的医生或值班医生8.熟悉所
23、管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。干预计划，健康档案记录规范、完整。对首诊医师的能力要求对首诊医师的能力要求为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）及时正确的转诊能力与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）二、以病人为中心的照顾 2001年美国卫
24、生保健质量委员会（the Committee on the Quality of Health Care in America）和国家医学研究所（IOM）提出了以病人为中心的照顾（patient-centered care）的定义：提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。1尊重病人的权利、意愿、价值取向和已表达的需求。2协调不同卫生机构，提供防治结合的团队式的整体 服务。3保持有关病情、诊治过程和病人自我保健等方面的 信息交流与共享，加强医患沟通和教育。4提供就近、方便、温馨的服务；减轻病人躯体疼痛。5给予情感支持
25、，由于疾病给病人及其家庭带来了许 多问题，造成很大影响，应尽力减轻病人对疾病的 恐惧和对各种问题的焦虑。6让家庭和亲友参与临床决策并照顾病人。7保持服务的连续性并提供转诊服务。8提高服务的可及性。跨跨跨跨专科专科专科专科-不分科不分科不分科不分科-各科常见问题、常见病、多发病各科常见问题、常见病、多发病各科常见问题、常见病、多发病各科常见问题、常见病、多发病全方位立体性全方位立体性服务对象：所有的人服务对象：所有的人 服务服务领域和领域和内容：防治保康教计一体化内容：防治保康教计一体化医医医医 疗疗疗疗预预预预 防防防防康康康康 复复复复个个个个 人人人人家家家家 庭庭庭庭社社社社 区区区区
26、社社社社 会会会会 心心心心 理理理理 生生生生 物物物物三、三、综合性服务综合性服务 (comprehensive care):服务维度：服务维度：生物心理社会生物心理社会服务单位层面：服务单位层面：个人家庭社区个人家庭社区（多学科、多领域、多维度、多层面）（多学科、多领域、多维度、多层面）（多学科、多领域、多维度、多层面）（多学科、多领域、多维度、多层面）四、四、连续性服务连续性服务 (continuity of care)1.1.医患关系的连续性医患关系的连续性2.2.服务时间的服务时间的连续性连续性3 3.服务地点的连续性服务地点的连续性4 4.临床信息的连续性临床信息的连续性5 5.
27、管理的连续性（各学科之间协调服务、管理的连续性（各学科之间协调服务、双向转诊）双向转诊）6 6.责任的连续性：责任的连续性：从生到死从生到死 生命周期生命周期 健康健康-疾病疾病-康复康复 疾病周期（三级预防）疾病周期（三级预防）持续责任持续责任 任何时间地点任何时间地点五、五、协调性服务协调性服务 (coordinated care)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源家庭资源家庭资源家庭资源-社区资源社区资源社区资源社区资源-各种医疗资源各种医疗资源各种医疗资源各种医疗资源适宜、及时转诊适宜、及时转诊避免过度服务、重复检查、重复给药避
28、免过度服务、重复检查、重复给药地理上：接近地理上：接近地理上：接近地理上：接近 使用上：方便使用上：方便使用上：方便使用上：方便 关系上：亲切关系上：亲切关系上：亲切关系上：亲切 结果上：有效结果上：有效结果上：有效结果上：有效价格上：便宜价格上：便宜价格上：便宜价格上：便宜（可接受）（可接受）（可接受）（可接受）医疗保险的保障医疗保险的保障以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了而牢牢地抓住了而牢牢地抓住了而牢牢地抓住了90909090以上的群众，形成
29、了基层医以上的群众，形成了基层医以上的群众，形成了基层医以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地疗的广阔天地疗的广阔天地疗的广阔天地六、六、可及性服务可及性服务（accessible care）七、个体七、个体-群体相结合的服务群体相结合的服务To integrate individual&community health care以家庭为单位以家庭为单位以社区为基础以社区为基础 个体个体-群体互动群体互动 生物生物-心理心理-社会因素交错社会因素交错 个人个人家庭家庭社区社区八八、以预防为导向以预防为导向 一级预防一级预防一级预防一级预防：病人教育和咨询：病人教育和咨询：病人教育和咨询：病人教育
30、和咨询 二级预防二级预防二级预防二级预防：周期性健康检查：周期性健康检查：周期性健康检查：周期性健康检查 个案发现个案发现个案发现个案发现 三级预防三级预防三级预防三级预防：评价与改善生活质量：评价与改善生活质量：评价与改善生活质量：评价与改善生活质量 quality of lifequality of life:生命质量生命质量生命质量生命质量/生存质量生存质量生存质量生存质量（人类学（人类学（人类学（人类学/社会学社会学社会学社会学/流行病学概念流行病学概念流行病学概念流行病学概念 医学！医学！医学！医学！）九、九、采用团队合作形式采用团队合作形式 (team work)门诊工作团队门诊工
31、作团队门诊工作团队门诊工作团队 社区工作团队（出诊）社区工作团队（出诊）社区工作团队（出诊）社区工作团队（出诊）扩展型团队扩展型团队扩展型团队扩展型团队 围绕病人照顾组建的团队围绕病人照顾组建的团队围绕病人照顾组建的团队围绕病人照顾组建的团队 不同层次机构间：不同层次机构间：团队人力资源（国外社区）团队人力资源（国外社区）:社区团队类别：社区团队类别：双向转诊双向转诊双向转诊双向转诊；CMECME 全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区-家庭护士、家庭护士、家庭护士、家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师公卫护士
32、、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师/技师、技师、技师、技师、心理心理心理心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者 v全科医生全科医生/家庭医生（家庭医生（general practitioner or family physician/general practitioner or family physician/family doctorfamily d
33、octor）即全科医疗服务的提供者）即全科医疗服务的提供者）即全科医疗服务的提供者）即全科医疗服务的提供者vv全科医生的角色及责任：全科医生的角色及责任：全科医生的角色及责任：全科医生的角色及责任：医生、诊疗者医生、诊疗者医生、诊疗者医生、诊疗者健康监护人、支持者健康监护人、支持者健康监护人、支持者健康监护人、支持者咨询者咨询者咨询者咨询者 教育者教育者教育者教育者 卫生服务协调者卫生服务协调者卫生服务协调者卫生服务协调者 守门人守门人守门人守门人 团队管理者团队管理者团队管理者团队管理者 社区成员社区成员社区成员社区成员社区健康行动组织者与监测者社区健康行动组织者与监测者社区健康行动组织者与
34、监测者社区健康行动组织者与监测者研究者、学习者、奉献者研究者、学习者、奉献者研究者、学习者、奉献者研究者、学习者、奉献者vv是五星级医生：是五星级医生：是五星级医生：是五星级医生：保健提供者保健提供者保健提供者保健提供者决策者决策者决策者决策者沟通者沟通者沟通者沟通者社区领袖社区领袖社区领袖社区领袖 团队成员团队成员团队成员团队成员表表 欧、美各国每欧、美各国每1010万人口拥有的全科医生万人口拥有的全科医生/家庭医生数家庭医生数GPsGPs（19911991，1996199620022002年）年）SourceSource:World Health Organization,Regional
35、 Office for Europe,European health for all database*：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。*：2002年的数据。*：2004年的数据。另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。表表欧、美各国每欧、美各国每1010万人口拥有的全科医生万人口拥有的全科医生/家庭医生数家庭医生数GPsGPs（19911991，1996199620022002年）年）国别国别19911991199619961997199719981998199919992000200020012001200
36、22002GPsGPs比重比重（%）*比利时比利时163151149.82153136.137135.46法国法国147163162161.46162.44160.37161.89163.154德国德国105115109.6108106.106.7106.105.837爱尔兰爱尔兰6345.444.843.944.847.5.42意大利意大利10294.294.294.794.394.0.26挪威挪威6675.476.178.279.180.185.5.29俄罗斯俄罗斯23.423.323.423.122.521.522.48瑞士瑞士5862.763.261.464.567.267.9968.
37、3534英国英国5459.259.660.160.460.661.7.42欧盟均数欧盟均数104103.102.94101.99101.66102.24美国美国27.529.012*加拿大加拿大100.7*51.76*：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。*：2002年的数据。*：2004年的数据。另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2.99位全科医生。*：为1991年全科医生占国家医生总数的百分比。*：2002年的数据。*：2004年的数据另1999年韩国全国有1402个全科医生，全科医生占医生总数的8.9%，平均每10万人口有2
38、.99位全科医生。缺乏高素质的缺乏高素质的GP是制约社区卫生服务是制约社区卫生服务发展的瓶颈发展的瓶颈v卫生部副部长蒋作君：按每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师，目前通过人事部和卫生部资格考试的全科医师仅有5000多人。第五节第五节 全科医学与全科医生的贡献全科医学与全科医生的贡献在刚刚过去的二十世纪100年间，美国的卫生工作已使其国民出生时的预期寿命延长了30年，其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩，而花费惊人的临床医疗服务工作的贡献仅为5年，即便如此，这5年中仍有1.5年是临床预防服务（如，疾病免疫和筛检）的贡献。历史再次肯定，
39、在提高国民身心素质、保障人民健康的工作中，投入少产出高的公共卫生与预防工作必须置于国家最需优先发展的地位。18个经济合作与发展组织国家的基层保健水平个经济合作与发展组织国家的基层保健水平与过早死亡率的关系与过早死亡率的关系年代*Predicted PYLL(both genders)estimated by fixed effects,using pooled cross-sectional time series design.Analysis controlled for GDP,percent elderly,doctors/capita,average income(ppp),alco
40、hol and tobacco use.R2(within)=0.77.Source:Macinko et al,Health Serv Res 2003;38:831-65.Starfield 10/0404-247初级保健高水平国家初级保健高水平国家 初级保健低水平初级保健低水平国家国家10000 潜在减寿潜在减寿年数年数(PYLL)197019801990200005000美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系美国初级保健与年龄标准化死亡率的关系1980,1985,1990,1995Starfield 04/0404-092注意:未受社会人口统计学因素的支配Source:Calculate
41、d from Shi et al,J Am Board Fam Pract 2003;16:412-22.基层保健医生增加20%,相应的死亡率就会减少5%(1000,000人减少40人的死亡)如果增长的是家庭医生,效果会更明显.每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率),那么100,000人里就会减少70人的死亡.用专科医生的增长率来比较,专科医生的增长率如果是8%左右,那么死亡率就会相应增长2%.连续5年的卫生保健费与死亡率:美国（1987-1992）成年人(25或25岁以上)将基层保健医生基层保健医生而不是专科医生作为自己的私人医生：减少减少33%的保健费的保健费减少减少19%
42、的死亡可能性的死亡可能性(根据年龄、性别、收入、保险、吸烟、自觉健康(SF-36)、11种主要健康指标的情况加以控制以后）Source:Franks&Fiscella,J Fam Pract 1998;47:105-9.Starfield 199999-096地区基层保健与专科医生服务地区基层保健与专科医生服务：结肠癌晚期诊治结肠癌晚期诊治OR值值Source:Roetzheim et al,J Fam Pract 1999;48:850-8.Starfield 08/0202-154基层保健医生基层保健医生专科医生专科医生百分数百分数1020304050607080901001.61.41.
43、210.80.60.200.4OR值值为什么有这样的功效？防治结合，个体照顾与人群照顾相结合 全科医疗服务模式长期、连续、以居民健康为核心开展负责式的综合性协调性服务 工作在防治疾病的上游-社区忽视基层卫生保健的教训Director Dr.Starfield is a pediatrician and health services researcher who is a University Distinguished Service Professor and Professor of Health Policy in the Department of Health Policy and
44、 Management.She has a joint appointment in the Department of Pediatrics.Dr.Starfield is an internationally known expert in primary care.Her book,Primary Care:Concept,Evaluation,and Policy is widely recognized as the seminal work in the field.Barbara Starfield,M.D.,M.P.H.,基层保健跨国比较基层保健跨国比较v1990年代初，美国B
45、arbara Starfield进行的西方十个主要国家基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市市场场竞竞争争和专专科科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（HMO）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍了家庭医生队伍的发展。v 2000年，美国卫生保健支出费用占GDP的14.3%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）全全国国卫卫生生总总费费用用的的结结构构变变化化 政政府府投投入入不不足足医医疗卫疗卫生生费费用分担越不平
46、等用分担越不平等 公民公民预预期寿命越低期寿命越低医疗服务费用与人均收入的国际比较医疗服务费用与人均收入的国际比较v 我国全科医生制度指导意见我国全科医生制度指导意见国家大力解决民生问题v坚持心系百姓、执政为民，把关注民生、重视坚持心系百姓、执政为民，把关注民生、重视民生、保障民生、改善民生作为一切工作的出民生、保障民生、改善民生作为一切工作的出发点和落脚点。加强相应的制度建设及立法。发点和落脚点。加强相应的制度建设及立法。人人 事事 部部卫卫 生生 部部教教 育育 部部 文件文件财财 政政 部部国家中医药管理局国家中医药管理局 (国人部发200669号)关于加强城市社区关于加强城市社区卫生人
47、才队伍建设的指导意见卫生人才队伍建设的指导意见v我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的2%，却要支撑占世界22%人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。v出路是发展社区卫生服务和全科医疗服务。v但是，由于指导思想上的偏差，长期以来，在城市卫生工作中一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医疗卫生机构建设的情况。v有关研究显示，上个世纪80至90年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比
48、例大致为1（2223）（110250）。也就是说扣除物价上涨因素，政府对城市基层一级医院的投入接近负增长。v这种一头重、一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。政府支出的政府支出的卫卫生生总费总费用比重越低用比重越低 卫卫生生费费用分担的公平性越差用分担的公平性越差 因病致因病致贫发贫发生率生率5 5年增加年增加20%20%WHO：世界卫生报告，：世界卫生报告，2000陈竺：我国全科医生规范化培养
49、制度已明确陈竺：我国全科医生规范化培养制度已明确v卫生部部长陈竺在2011年12月6日召开的全国医学教育改革工作会议上指出，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条路径、三个统一、四条渠道”的顶层设计。v具体内容是：“一种模式”即全科医生培养逐步规范为“53”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养；v“两条路径”即“毕业后规范化培训”和“临床医学专业学位研究生教育”，今后要逐步过渡到毕业后规范化培训的统一途径；v“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准；v“四条渠道”即过渡期培养全科医生的4个主要途径，
50、包括大力开展基层在岗医生转岗培训、强化定向培养全科医生的技能培训、提升基层在岗医生的学历层次、鼓励大医院医生到基层服务全科医生制度指导意见出台（解读）全科医生制度指导意见出台（解读）v2011年7月7日，中国政府网公布国务院关于建立全科医生制度的指导意见（以下简称意见）。全科医生制度将给老百姓带来什么实惠？v2020年每万居民有23名合格全科医生 v全科医生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守门人”。目前全科医生制度已在五十多个国家和地区实施，全科医生占医生总数的30%60%。按照按照意见意见，到，到2020年我国将初步建立年我国将初步建立充满生机和活力的全科医生制度。充满生机和活力的全科