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1、房颤射频消融术后早期复发原因及对策北京大学第一医院丁燕生房颤射频消融术成功率Verma A,Natale A.J Cardiovasc Electrophysiol.2004;15:13351340.Pappone C,et al.J Am Coll Cardiol.2003;42:185197.Ouyang F,et al.Circulation.2004;110:2090 2096.Haissaguerre M,et al.Circulation.2004;109:30073013.Oral H,et al.Circulation.2003;108:23552360.Mansour M,e
2、t al.J Cardiovasc Electrophysiol.2004;15:532537.房颤导管消融术后生活质量n n89例房颤患者行肺静脉电隔离术n n随访 191 109191 109天天n n分别于术前、术后3个月及术后6个月行SCL和SF36生活质量评分，消融术后生活质量显著改善 HelmutHelmut,et al.Am Heart J 2004;148(2):318-325 射频消融？/抗心律失常药物？Atul Verma Andrea Natale.Circulation.2005;112:1214-1231肺静脉电隔离术后房颤早期复发n n110110例房颤患者，例房颤
3、患者，PVIPVI术后房颤复发术后房颤复发5050110110n n其中术后其中术后2 2周内早期复发周内早期复发39/11039/110例（例（35%35%）n n6/39(15%)6/39(15%)房颤发作更加频繁，房颤发作更加频繁，1515例与术前发作相同，例与术前发作相同，9 9例发作较术前减轻例发作较术前减轻n n随访随访208+/-125208+/-125天，在不用抗心律失常药物治疗的情天，在不用抗心律失常药物治疗的情况下况下,无早期复发的无早期复发的7171例患者中例患者中6060例无复发，无例无复发，无AFAF复复发率发率85%85%，有早期复发的，有早期复发的3939例患者中
4、有例患者中有1212例无例无AFAF复复发，无发，无AFAF复发率复发率31%31%Oral H,Am Coll Cardiol,2002,40(1):100-104.环肺静脉左房基质改良术后房颤早期复发n n202202例阵发（例阵发（153153）和持续（）和持续（4949）房颤患者，）房颤患者，CartoCarto标测下行左房基质改良术标测下行左房基质改良术n n术后术后7 7天内房颤早期复发天内房颤早期复发8787例（例（43.72%43.72%）n n早期复发者早期复发者3 3个月后稳定维持窦律者个月后稳定维持窦律者48%48%n n早期复发者早期复发者6 6个月后稳定维持窦律者个月
5、后稳定维持窦律者43%43%n n术后无早期复发者术后无早期复发者3 3个月后维持窦律者个月后维持窦律者83%83%，6 6个月个月后维持窦律者后维持窦律者81%81%Hildegard Tanner et al.Heart Rhythm 2005 May P5-67房颤肺静脉隔离术后左房房速n n 341341例房颤患者行肺静脉口部节段性消融例房颤患者行肺静脉口部节段性消融n n再次行电生理标测和消融出现顽固的持续性反复左再次行电生理标测和消融出现顽固的持续性反复左房心动过速的发生率为房心动过速的发生率为2.9%(102.9%(10例）例）n n随访随访6.72.36.72.3个月后个月后9
6、/109/10例（例（90%90%）房性心律失常消）房性心律失常消失失 Gerstenfeld,et al.Circulation.2004;110(11):1351-7房颤左房基质改良术后房速n n349349例房颤患者行左房基质改良术例房颤患者行左房基质改良术n n7171例（例（20%20%）诱发房速）诱发房速n n术后术后44 62 44 62 天天8585例（例（24%24%）发作房速）发作房速n n35/7135/71例（例（55%55%）随访中发生房速）随访中发生房速n n28/8528/85例（例（33%33%）房速无需二次消融随访）房速无需二次消融随访5 5个月不再个月不再发
7、作发作Aman Chugh et al.Heart Rhythm 2005 May P464-471房颤左房基质改良术后房扑n n112112名患者线性消融术后名患者线性消融术后6969名（名（6262）患者可诱）患者可诱发出左房房扑发出左房房扑n n随访后随访后2828（2525）例患者在临床中出现左房房扑，）例患者在临床中出现左房房扑，术后月，术后月，18182828例（例（6464）自动转律）自动转律n n剩下剩下1010例患者，例患者，9 9例行再次消融，共发现例行再次消融，共发现1717个不个不同形态的房扑折返环，同形态的房扑折返环，1616个（个（9494）被成功消融）被成功消融n
8、 n与肺静脉电隔离术相比较，更易导致术后房扑与肺静脉电隔离术相比较，更易导致术后房扑Emile G et al.Heart Ryhthm 2005 May Volume 21S消融术后早期复发形式1 不再发作 理想结果2 发作频率明显减少 可自慰结果3 发作频率同术前 郁闷结果4 发作频率增加 沮丧结果 房性心律失常风暴房性心律失常风暴房颤消融术后房颤消融术后“房性心律失常房性心律失常风暴风暴”n n发生率？n n特征-更加频发、接近持续房颤n n药物较术前效价减低n n持续二周至一个月消融术后“风暴”现象n n本中心连续本中心连续5454例药物治疗无效的阵发房颤患者行例药物治疗无效的阵发房颤
9、患者行肺静脉消融术肺静脉消融术n n随访随访3 3个月内个月内,10,10例（例（18.5%18.5%）有房颤复发或房性）有房颤复发或房性心动过速发生心动过速发生n n其中其中4 4例（例（7.4%7.4%）发作较术前明显频繁，发生消）发作较术前明显频繁，发生消融术后融术后“房性心律失常风暴房性心律失常风暴”n n1010例早期复发患者均给予抗心律失常药物治疗，例早期复发患者均给予抗心律失常药物治疗，3 3个月后停药，仅个月后停药，仅3 3例仍有房颤发作，行二次肺静例仍有房颤发作，行二次肺静脉消融术脉消融术丁燕生等丁燕生等丁燕生等丁燕生等.中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病
10、学杂志中国介入心脏病学杂志2005.42005.4房颤消融术后房颤早期复发可能机制n n肺静脉隔离不完全肺静脉隔离不完全n n肺静脉与左房间存在肺静脉与左房间存在“Gap”Gap”，电传导恢复电传导恢复n n房颤多根肺静脉起源，首次消融未能全部隔离房颤多根肺静脉起源，首次消融未能全部隔离n n肺静脉之外的房颤起源灶肺静脉之外的房颤起源灶n n消融损伤程度不足，未能同时去迷走神经消融损伤程度不足，未能同时去迷走神经n n消融造成肺静脉口和左心房急性损伤，发生炎症反消融造成肺静脉口和左心房急性损伤，发生炎症反应与交感神经激活应与交感神经激活n n左房消融电解剖隔离术后形成新的折返左房消融电解剖隔离
11、术后形成新的折返Gerstenfeld EP et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2003 Jul;14(7):685-90Haissaguerre M et al.Circulation 2000;101:14091417Oral H et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2004 Apr;15(4):402-6消融术后房性心律失常可能机制房速房速n n消融术后电传导消融术后电传导“Gap”Gap”相关大折返性房速相关大折返性房速 消融后房速消融后房速80%80%与肺静脉左房电传导恢复相关与肺静脉左房电传导恢复相关 ，二尖瓣峡部，
12、左房后壁，及消融线参与折返二尖瓣峡部，左房后壁，及消融线参与折返n n局灶性房速局灶性房速房扑房扑n n消融术后电传导消融术后电传导“Gap”Gap”与房间隔，左房后壁形成新与房间隔，左房后壁形成新的折返环，及二尖瓣峡部依赖性折返的折返环，及二尖瓣峡部依赖性折返n n一部分与房颤共存的房扑为右房起源一部分与房颤共存的房扑为右房起源Pappone C et al JACC 2004,44(5):1071-1079Wazni et al.Circulation.2003 Nov 18;108(20):2479-83消融术后早期复发与远期复发有关？无关？Lee SHLee SH等报道等报道 ：n n
13、 207207例阵发房颤患者，例阵发房颤患者，8181例（例（39%39%）出现术后）出现术后1 1个个月内房颤早期复发月内房颤早期复发n n35/8135/81例例(43%)(43%)早期复发患者出现远期复发早期复发患者出现远期复发n n 35/126 35/126例（例（28%28%）无早期复发者出现远期复发）无早期复发者出现远期复发n n结论结论:消融术后房颤早期复发可以预测远期复发消融术后房颤早期复发可以预测远期复发 Lee SH,Chen SA,et al.J Interv Card Electrophysiol.2004 Jun;10(3):221-6.消融术后早期复发与远期复发有
14、关？无关？KristiKristi等报道：等报道：n n6363例房颤患者行左房广泛区域环形消融（例房颤患者行左房广泛区域环形消融（WACAWACA）n n随访随访2 2年以上，年以上，2424例（例（40%40%）有术后房颤复发）有术后房颤复发n n最初最初3030天内复发天内复发1414例（例（56%56%），第），第2 2个月复发个月复发4 4例例（16%16%），），120120天复发天复发2 2例（例（8%8%）n n 6060天内早期复发共天内早期复发共1818例，长期随访无房颤发作例，长期随访无房颤发作1515例，例，其中应用抗心律失常药物其中应用抗心律失常药物1010例，用药情
15、况下仍有发作例，用药情况下仍有发作者者3 3例例n n 结论：结论：WACAWACA术后术后1212周内房颤复发是暂时的，是消周内房颤复发是暂时的，是消融的短时反应，尽管一部分病例需用药物控制，但与融的短时反应，尽管一部分病例需用药物控制，但与远期结果无关远期结果无关Kristi H et al.Heart Rhythm.2005 May Volume 21S消融术后早期复发预测因素n n年龄65岁n n基础心血管疾病n n存在多个起源房颤病灶n n左房游离壁起源房颤n n左房内径扩大房颤消融术后早期复发对策房颤消融术后早期复发对策二次消融二次消融药物治药物治疗观察疗观察or房颤消融后早期复发
16、房颤消融后早期复发处理原则处理原则n n再次消融n n抗心律失常药物治疗 发作频繁药效无变化者行二次消融 发作不频繁药效提高者观察3个月 3个月后仍有发作视患者意愿二次消融n n发作不频繁者随访 消融术后早期复发消融术后早期复发抗心律失常药物建议抗心律失常药物建议n n一般不急于短时间内二次消融n n药物治疗三个月后再停药评价n n胺碘酮、c类、索他洛尔、阻滞剂 早期复发率2046%应用药物治疗后60%患者可避免二次消融 消融术后逆转电重构n n抗心律失常药物应用三个月(胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平)n nACEI/ARB类药物可能对逆重构有帮助n n窦房结功能不良者阿托品可减少发作 术后三个
17、月停药评价治疗效果Eur Heart J,2003,24:2090-8.RASS抑制剂预防房颤复发n n154154例阵发房颤患者，房颤持续例阵发房颤患者，房颤持续7 7天以上天以上n n随机分为随机分为2 2组：组：I I组接受胺碘酮合并依贝沙坦，组接受胺碘酮合并依贝沙坦，IIII组只用胺碘酮组只用胺碘酮n n2 2个月窦性心律：个月窦性心律：I I组组84.7984.79，IIII组组63.1663.16n n多变量分析：应用血管紧张素多变量分析：应用血管紧张素受体阻滞剂是复受体阻滞剂是复律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量(79.52%/55.91%）
18、n n结论：结论：用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者2 2个月内房颤个月内房颤的复发率，延长第的复发率，延长第1 1次心律失常复发的时间，在胺次心律失常复发的时间，在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发Antonio H，et al.Circulation 2002;106:331-336RASS抑制剂预防房颤新发n n11项研究共入选56308名患者n n包括心衰，高血压，复律后，以及心梗后n nACEIs和ARBs总体降低房颤发生风险28%Healey JS et al.J Am Coll Cardiol.2005 Jun 7;45(11):1832-9 小小 结结n n术后房颤早期复发原因较多n n复发后处理、进一步治疗尚无统一标准n n完善术式，统一方法减少复发n n积累病例总结多中心经验，制定指南谢 谢