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1、全国年会小儿术前评估与禁全国年会小儿术前评估与禁食食一、术前评估内容一、术前评估内容（一）麻醉前访视（一）麻醉前访视 目的目的n n收集病史，体格检查，实验室检查及各种检查资料n n确定患儿的一般状态，控制病情，使患儿状态达到术前最佳状态n n评价麻醉风险，消除隐患n n制定麻醉方案中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病（3 3）脑瘫）脑瘫）脑瘫）脑瘫 脑瘫患儿应评估其智力水平，有无发育迟缓，精神呆滞脑瘫患儿应评估其智力水平，有无发育迟缓，精神呆滞及痉挛性脑瘫，出现延髓功能障碍，对麻醉药的反应是不及痉挛性脑瘫，出现延髓功能障碍，对麻醉药的反应是不可预知的。麻醉过程中易出现胃食管返流可预知的。麻醉过程
2、中易出现胃食管返流,误吸的风险。脑误吸的风险。脑瘫患儿因脊柱和胸廓发育畸形，且呼吸肌功能不协调，出瘫患儿因脊柱和胸廓发育畸形，且呼吸肌功能不协调，出现限制性肺部疾病，导致通气障碍或不足现限制性肺部疾病，导致通气障碍或不足 (4)(4)唐氏综合症唐氏综合症唐氏综合症唐氏综合症 气道异常，气道异常，舌舌舌舌体大，声门下狭窄，诱导时难以合作。常体大，声门下狭窄，诱导时难以合作。常伴有心脏病，关节活动度大，寰椎关节不稳定伴有心脏病，关节活动度大，寰椎关节不稳定（5 5）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病 神经肌肉病变，应注意肌松药的反应变化。琥珀胆碱致神经肌肉病变，应注意肌松药的反
3、应变化。琥珀胆碱致高钾，对非去极化肌松药敏感。肌肉营养不良，恶性高热高钾，对非去极化肌松药敏感。肌肉营养不良，恶性高热的风险高的风险高 心血管系统疾病心血管系统疾病 小儿心血管生理各年龄段不同小儿心血管生理各年龄段不同n n卵圆孔生后卵圆孔生后5757个月出现瓣膜功能上关闭，出现个月出现瓣膜功能上关闭，出现解剖学的闭合，当生理情况发生改变时，卵圆孔解剖学的闭合，当生理情况发生改变时，卵圆孔功能上的关闭重新开放，形成卵圆孔未闭功能上的关闭重新开放，形成卵圆孔未闭n n动脉导管导管完全闭合约需动脉导管导管完全闭合约需5757天，也有生后天，也有生后3 3周才闭合，周才闭合，80%80%婴儿在生后婴
4、儿在生后3 3个月闭合，在个月闭合，在1 1年内年内闭合者达闭合者达95%95%n n即低氧血症即低氧血症酸中毒酸中毒肺血管收缩肺血管收缩卵圆孔和动卵圆孔和动脉导管重新开放脉导管重新开放肺血流减少肺血流减少严重低氧血症严重低氧血症 心血管系统疾病心血管系统疾病n n了解病史，体格检查，心电图，胸片，红细胞比积了解病史，体格检查，心电图，胸片，红细胞比积测定，评估心功能，确定心脏病类型测定，评估心功能，确定心脏病类型n n了解心脏病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、了解心脏病的非特异性症状，如发育迟缓、纳差、运动耐受力下降。常见症状，如紫绀、呼吸困难、运动耐受力下降。常见症状，如紫绀、呼吸困难、
5、晕厥、易疲劳等晕厥、易疲劳等n n对于先心病血液浓缩、血粘稠度较高的紫绀患儿，对于先心病血液浓缩、血粘稠度较高的紫绀患儿，排除有无红细胞增多症，检查凝血时间，血红蛋白，排除有无红细胞增多症，检查凝血时间，血红蛋白，HctHct大于大于65%65%的患儿应在术前进行等容性血液稀释。的患儿应在术前进行等容性血液稀释。麻醉过程中不能严格限制液体麻醉过程中不能严格限制液体呼吸系统疾病呼吸系统疾病（1 1）呼吸道感染）呼吸道感染）呼吸道感染）呼吸道感染n n呼吸道感染的患儿气道敏感性增高，分泌物增多，呼吸道感染的患儿气道敏感性增高，分泌物增多，易出现咳嗽屏气、喉痉挛、及支气管痉挛易出现咳嗽屏气、喉痉挛、
6、及支气管痉挛n n呼吸道感染时气道粘膜纤毛运动减弱，易诱发肺呼吸道感染时气道粘膜纤毛运动减弱，易诱发肺不张不张n n呼吸道感染患儿实施麻醉时，易发生呼吸道合并呼吸道感染患儿实施麻醉时，易发生呼吸道合并症，尤其实施气管插管，则合并症风险显著增高症，尤其实施气管插管，则合并症风险显著增高n n过敏性鼻炎患儿表现打喷嚏，流鼻涕，但鼻腔粘过敏性鼻炎患儿表现打喷嚏，流鼻涕，但鼻腔粘膜苍白，无充血，麻醉合并症少膜苍白，无充血，麻醉合并症少据文献调查据文献调查n n上呼吸道感染的患儿，术中与术后发生肺部并发上呼吸道感染的患儿，术中与术后发生肺部并发症的风险高于成人症的风险高于成人7 7倍（尤其是倍（尤其是1
7、 1岁以内小婴儿）岁以内小婴儿）气管插管患儿支气管痉挛发生率比非插管患儿高气管插管患儿支气管痉挛发生率比非插管患儿高3434倍，上呼吸道感染的患儿，支气管痉挛发生率倍，上呼吸道感染的患儿，支气管痉挛发生率与正常患儿相比高与正常患儿相比高13%13%n n另有调查表明，上感患儿喉痉挛、支气管痉挛的另有调查表明，上感患儿喉痉挛、支气管痉挛的风险分别是正常患儿的风险分别是正常患儿的5 5、1010倍，说明气道的机械倍，说明气道的机械刺激是主要的发病诱因刺激是主要的发病诱因n n下呼吸道感染时，肺部炎性分泌物增多，有通气下呼吸道感染时，肺部炎性分泌物增多，有通气和氧合功能障碍，麻醉后易出现肺部并发症，
8、此和氧合功能障碍，麻醉后易出现肺部并发症，此时应避免手术麻醉时应避免手术麻醉 呼吸系统疾病呼吸系统疾病（2 2）哮喘）哮喘）哮喘）哮喘n n了解病史包括：哮喘发作频率、诱因、严重程度、了解病史包括：哮喘发作频率、诱因、严重程度、缓解哮喘发作的措施和药物，最近一次发作的时间。缓解哮喘发作的措施和药物，最近一次发作的时间。还需了解急诊入院史，当前的药物治疗史，激素治还需了解急诊入院史，当前的药物治疗史，激素治疗和支气管扩张药史疗和支气管扩张药史n n以下患儿麻醉风险高以下患儿麻醉风险高夜间频繁发作哮喘而憋醒夜间频繁发作哮喘而憋醒长期服用激素长期服用激素最近因哮喘发作而入院最近因哮喘发作而入院合并哮
9、喘并发症合并哮喘并发症合并心血管疾病合并心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病（3 3）肺囊性纤维化）肺囊性纤维化）肺囊性纤维化）肺囊性纤维化n n了解目前肺功能状况，有无急性感染？能否加以了解目前肺功能状况，有无急性感染？能否加以改善？能否采用椎管内麻醉？目前药物治疗状况改善？能否采用椎管内麻醉？目前药物治疗状况及营养状况及营养状况（4 4）支气管肺发育不良）支气管肺发育不良n n多见早产儿，是一种慢性阻塞性疾病。临床表现多见早产儿，是一种慢性阻塞性疾病。临床表现为喘息，慢性低氧血症。全麻时易出现窒息和心为喘息，慢性低氧血症。全麻时易出现窒息和心动过缓动过缓消化系统疾病消化系统疾病（1）食道括约
10、肌功能；胃食管反流的患儿，气道敏感性增高，易发生误吸导致缺氧（2）呕吐，腹泻症状；营养状况，电解质紊乱，贫血，脱水，发育延迟（3）胃排空状况（4）肝脏疾病；麻醉药物代谢情况内分泌系统内分泌系统（1 1）糖尿病）糖尿病依赖胰岛素治疗，术中出现低血糖依赖胰岛素治疗，术中出现低血糖（2 2）激素治疗）激素治疗肾上腺功能肾上腺功能（3 3）甲状腺）甲状腺目前状况，治疗情况，甲状腺功能增目前状况，治疗情况，甲状腺功能增大的甲状腺对气道的影响大的甲状腺对气道的影响（4 4）垂体疾病）垂体疾病颅内压，肾上腺机能，甲状腺功能，颅内压，肾上腺机能，甲状腺功能，糖代谢糖代谢（5 5）肾上腺疾病）肾上腺疾病是否需皮
11、质类固醇治疗，血容量，是否需皮质类固醇治疗，血容量，电解质状况电解质状况肾脏系统肾脏系统（1）血压情况（2）血容量变化轻度肾衰患儿可有重度高血容量（3）血浆电解质水平因肾脏无代偿性排出水及过多钠的能力，可有电解质紊乱（4）尿渗透压，肌酐，血浆磷酸盐，钙和镁及红细胞比积（慢性肾衰患儿红细胞比积应在20%以上）血液系统血液系统（1 1）贫血的病因）贫血的病因 对麻醉的影响，镰状细胞病是对麻醉的影响，镰状细胞病是一种血红蛋白形态异常的遗传性疾病，发病初期一种血红蛋白形态异常的遗传性疾病，发病初期常无症状，血红蛋白电泳确诊。镰状细胞与氧的常无症状，血红蛋白电泳确诊。镰状细胞与氧的亲和力低，氧的溶解度下
12、降，携氧能力差亲和力低，氧的溶解度下降，携氧能力差（2 2）出血或瘀斑）出血或瘀斑 凝血功能异常凝血功能异常（3 3）输血指征）输血指征血红蛋白血红蛋白10g/dl10g/dl可输注新鲜血可输注新鲜血（4 4）易感染）易感染抗感染治疗抗感染治疗牙齿牙齿n n乳牙生长期6个月2岁n n恒牙生长期（换牙期）68岁 n n小儿遗传缺陷常伴有牙齿发育异常，如Down综合症、脑瘫n n慢性疾病或营养不良乳牙或恒牙的钙化n n牙外伤或换牙期牙齿误入气管或食道（三）术前准备（三）术前准备1 1 精神心理准备精神心理准备精神心理准备精神心理准备（1 1）小婴儿）小婴儿）小婴儿）小婴儿 从出生至从出生至6 6个
13、月，无认知能力，与父母分离不会个月，无认知能力，与父母分离不会受到情感伤害。受到情感伤害。6 6个月以上婴儿已初具识别环境个月以上婴儿已初具识别环境和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现不安不安（2 2）幼儿）幼儿）幼儿）幼儿 1313的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观及不安的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观及不安情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住院的恐惧心理最重，不能与医生配合院的恐惧心理最重，不能与医生配合1 精神心理准备精神心
14、理准备（3 3）学龄前儿童）学龄前儿童）学龄前儿童）学龄前儿童n n4646岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力（4 4）儿童）儿童）儿童）儿童n n6 6岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于安抚安抚n n年长儿
15、童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情年长儿童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情感问题感问题n n儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、疾病的严重程度及周围环境影响疾病的严重程度及周围环境影响2 术前禁食术前禁食 据有关数据统计据有关数据统计n n麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人2 2倍，倍，新生儿及婴儿高于儿童新生儿及婴儿高于儿童1010倍。其小儿肺误吸死亡倍。其小儿肺误吸死亡率率1/700001/70000n n急诊手术与选择性手术误吸发生率急诊手术与选择性手术误吸发生率
16、1/3731/373：1/45441/4544n n如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时可能出现低血引起不必要的哭闹、烦躁，严重时可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水糖或体液丢失而导致脱水术前禁食的目的术前禁食的目的A A 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险误吸的风险B B 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定维
17、持血液动力学稳定C C 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生D D 减少因禁食所带来的不适感（如饥饿、恶心、呕减少因禁食所带来的不适感（如饥饿、恶心、呕吐、易激惹），使患儿舒适，家长满意吐、易激惹），使患儿舒适，家长满意 历史回顾与最新研究历史回顾与最新研究n n早在1883年的文献报导中就已提出：患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料n n这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料23小时。但是长
18、期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食 历史回顾与相关研究历史回顾与相关研究n n在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险n n对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间 历史回顾与相关研究历史回顾与相关研究n n一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在840ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险n n有人
19、提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率 历史回顾与相关研究历史回顾与相关研究n n在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度评分最高 历史回顾与相关研究历史回顾与相关研究 n n在90年代末期的北美和英国调查研究中CookSather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两小时都允许喝清饮料。结果显示，婴儿术前配
20、方奶禁食46小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别相关国家小儿禁食指南相关国家小儿禁食指南n n19991999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在19991999年，美国麻醉医师协会（年，美国麻醉医师协会（American Society of American Society of Anesthesiologists Anesthesiologists，ASAAS
21、A）进一步修改了传统的术）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南的术前禁食指南n n凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食时间为：清饮料（包括小儿），术前禁食时间为：清饮料2 2小时小时;易消化固体食物易消化固体食物6 6小时小时;不易消化固体食物不易消化固体食物8 8小时小时 相关国家小儿禁食指南相关国家小儿禁食指南n n20002000年，加拿大医师协会年，加拿大医师协会(Canadian Association of(Canadian Ass
22、ociation of General Surgeons,CAGS)General Surgeons,CAGS)也采用了相似的指南也采用了相似的指南n n北欧北欧斯堪的那维亚（斯堪的那维亚（ScandinavianScandinavian）参考和概括了）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐：麻醉前禁饮时间一些国家的术前禁食标准并推荐：麻醉前禁饮时间为为2 2小时，母乳和非母乳小时，母乳和非母乳4 4小时，固体食物小时，固体食物6 6小时。在小时。在麻醉诱导前麻醉诱导前1 1小时成人可以喝水小时成人可以喝水150150毫升，儿童毫升，儿童7575毫毫升，吃口服术前药升，吃口服术前药n n美国
23、小儿学会（美国小儿学会（American Academy of Pediatrics,American Academy of Pediatrics,AAPAAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为醉前禁饮时间为2 2小时，新生儿禁牛奶小时，新生儿禁牛奶4 4小时，固体小时，固体食物婴儿食物婴儿6 6小时，儿童小时，儿童8 8小时。更进一步的指南在小时。更进一步的指南在ASAASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4 4小时，非母乳小时，非母乳或配方奶或配方奶6 6小时小时相关国家小儿禁食指南相关国家小儿禁食指南n
24、n澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New The Australian and New Zealand College of AnesthetistsZealand College of Anesthetists，ANZCAANZCA）的禁食指南）的禁食指南2003rd2003rd中推荐：中推荐：1 1 新的禁食时段适用于所有年龄段新的禁食时段适用于所有年龄段2 2 清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精不得含有酒精3 3 摄入液体的种类比摄入液体的量会更
25、重要摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要4 4 非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食 时间时，一定要考虑摄入量时间时，一定要考虑摄入量5 5 经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去澳大利亚和新西兰麻醉医师学会澳大利亚和新西兰麻醉医师学会2003推荐推荐 摄入种类摄入种类 最低排空时间最低排空时
26、间n n 清饮料清饮料 2 2小时小时n n 母乳母乳 4 4小时小时n n 处方奶处方奶 6 6小时小时n n 非母乳非母乳 6 6小时小时n n 易消化餐易消化餐 8 8小时小时习惯和文化的改变习惯和文化的改变n n在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前小儿麻醉医师允许小儿术前2 2小时饮清饮料，但是，小时饮清饮料，但是，有有25%25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行种类的不同，仍还没有按照规定去执行n n最近在墨西哥有一种很流行的减
27、少小儿清淡禁食间最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在隔的方法，让患儿在6:006:006:306:30喝苹果汁，这个时间喝苹果汁，这个时间是手术前是手术前2.52.53 3小时的时间。患儿出现易激惹和脱水小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要适应适应2 23 3小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，表明了禁食的具体只需要一个时间段饮用清饮料，表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多的医疗资时间，是非常实用的做法。可
28、以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长容易接受源，同时使患儿及家长容易接受膳食的种类与禁食时间膳食的种类与禁食时间 清饮料清饮料n n液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有；清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）n n清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有饮料均不得含有酒精清饮料清饮料n n有文献报道：婴儿术前分别在有文献报道：婴儿术前分别在2 2、2.52.5、3 3小时摄入小时摄入清水清水5 510ml/kg10ml/kg，诱导时胃液残留量均，诱导时胃液残留量均0.4ml/kg0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前小，三组间胃内容量没有明显差
29、异。证实术前小时饮清水时饮清水ml/kgml/kg是合适饮用量是合适饮用量n n最新的研究显示：小儿术前小时内饮用葡萄水、最新的研究显示：小儿术前小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁橘汁、或苹果汁ml/kgml/kg胃内残留量很少，胃内残留量很少，6060分钟分钟能清除能清除80%80%，9090分钟胃内可完全排空。清水在胃分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速度，半衰期为内的吸收速度，半衰期为1515分钟。因此，应缩短分钟。因此，应缩短禁饮时间禁饮时间n n建议术前禁饮时间为建议术前禁饮时间为建议术前禁饮时间为建议术前禁饮时间为2 2小时小时小时小时母乳母乳n n在小兔子的动物试验表明：按在小兔
30、子的动物试验表明：按0.8ml/kg0.8ml/kg摄入，母乳的摄入，母乳的PHPH值值1.81.8时，可以使兔子造成肺损伤时，可以使兔子造成肺损伤n n母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空会减慢胃内容物的排空n n在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿1 1岁（无食岁（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110110200ml200ml，1 1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳例
31、分别是母乳82%82%，配方奶中含乳清成分的，配方奶中含乳清成分的74%74%，蛋，蛋白哺乳制品白哺乳制品61%61%，牛奶，牛奶45%45%。母乳的排空快于牛奶及。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶和牛奶 母乳母乳n n不同观点认为：母乳脂肪含量较高，可延长胃排空不同观点认为：母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。确实视为清水。确实2
32、 2个小时的禁食对于母乳来说太短个小时的禁食对于母乳来说太短了了n n另外一项研究显示：另外一项研究显示：2222例低体重的新生儿中，母乳例低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3 3个小时还有待于一些数据的支持个小时还有待于一些数据的支持n n值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟母乳母乳n nASA ASA
33、已经建议对于母乳要禁食已经建议对于母乳要禁食4 4个小时，并且大个小时，并且大多数的小儿研究机构在多数的小儿研究机构在19991999年的报告表明支持这年的报告表明支持这一个指南，但是根据调查显示，禁母乳一个指南，但是根据调查显示，禁母乳3 3小时可能小时可能才是最合适的才是最合适的n n费城医院在小儿研究中已经超过了费城医院在小儿研究中已经超过了1010年，并且已年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少禁母乳经执行了在麻醉和手术前至少禁母乳3 3个小时，没个小时，没有事故发生的任何报告。有事故发生的任何报告。3 3个小时的禁食同时也得个小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时
34、到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在间在2.432.43小时（范围在小时（范围在2.002.002.752.75小时）小时）n n建议术前禁食母乳时间为建议术前禁食母乳时间为建议术前禁食母乳时间为建议术前禁食母乳时间为3 3小时小时小时小时配方奶与牛奶配方奶与牛奶n n在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6 6小时，小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃内容物量内容物量9%9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已经把健康的小于这个临床研究，费
35、城儿童医院已经把健康的小于6 6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4 4小时小时n n牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当作（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当作固体禁食对待固体禁食对待 n n建议术前禁食牛奶与配方奶时间为建议术前禁食牛奶与配方奶时间为建议术前禁食牛奶与配方奶时间为建议术前禁食牛奶与配方奶时间为6 6小时小时小时小时嚼口香糖嚼口香糖n n成人研究显示：在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量成人研究显示：在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和和PHPH值没有影响值
36、没有影响n n小儿研究显示：在手术前小儿研究显示：在手术前3030分钟嚼口香糖，他们的分钟嚼口香糖，他们的胃内容物量和胃内容物量和PHPH值会比起那些没有嚼口香糖的小值会比起那些没有嚼口香糖的小儿增加许多儿增加许多n n很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前2 23 3小时食用小时食用n n嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否可以导致小儿胃部残
37、留物的可能性可以导致小儿胃部残留物的可能性n n建议术前建议术前2 2小时禁嚼口香糖小时禁嚼口香糖固体食物固体食物n n在胃排空的速率上，脂肪类食物（肉类、油炸类）慢于蛋白类或碳水化合物。脂肪类固体食物在胃内磨碎1mm时需要34小时，蛋白质类及碳水化合物至少23小时n n在禁食的时候，胃液在不断的分泌和排除，但在胃液中完全无颗粒仍需68小时 固体食物固体食物n n一项关于小儿固体禁食最小间隔的研究显示，在小儿麻醉前26小时食入饼干后，他们的胃内容物中存有颗粒物，但是超过6小时食入饼干的小儿，胃部没有发现颗粒物。尽管颗粒状的物体比起清淡液体胃排空要慢，固体的食物要求对于小儿术前禁食时间为68小时
38、。如果食物中含有高脂肪的物质，胃部可能不会完全排空，禁食时间为8小时固体食物固体食物n n有证据显示：在麻醉前有证据显示：在麻醉前4 46 6小时吃清淡的早餐是小时吃清淡的早餐是相对安全的相对安全的n n费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上6 6点前点前食用干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特食用干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么在在6 6小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被取消取消n n小儿清淡固体食物小儿清淡固体食物小
39、儿清淡固体食物小儿清淡固体食物禁禁食时间为食时间为食时间为食时间为6 6小时，脂肪类固体小时，脂肪类固体小时，脂肪类固体小时，脂肪类固体食物为食物为食物为食物为8 8小时小时小时小时新生儿禁食与补充输液新生儿禁食与补充输液n n新生儿食管下段括约肌发育不成熟，更易出现胃新生儿食管下段括约肌发育不成熟，更易出现胃液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎n n许多疾病会影响胃内容物量，并且很可能增加肺许多疾病会影响胃内容物量，并且很可能增加肺误吸的风险，除非事前采取一些措施误
40、吸的风险，除非事前采取一些措施n n幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会有有1010倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，甚至会造成肺误吸甚至会造成肺误吸小儿术前禁食时间建议小儿术前禁食时间建议n n摄入种类 禁食时间n n清饮料 2小时n n母乳 3小时n n处方奶 6小时n n非母乳（牛奶）6小时n n易消化固体食物 6小时n n不易消化固体食物 8小时以下误吸风险高的小儿按饱胃麻醉处理以下误吸风险高的小儿按饱胃麻醉处理1
41、.1.严重创伤的小儿，胃内容物不易排空严重创伤的小儿，胃内容物不易排空2.2.急腹症伴有呕吐及电解质紊乱（如胃肠道梗阻）急腹症伴有呕吐及电解质紊乱（如胃肠道梗阻）3.3.食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下的患儿）低下的患儿）4.4.肥胖、困难气道肥胖、困难气道5.5.中枢神经系统疾患（如颅脑损伤、颅内压增高、中枢神经系统疾患（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫患儿）昏迷及脑瘫患儿）建议：对以上误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予建议：对以上误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2H2受体阻滞剂（如雷米替丁受体阻滞剂（如雷米替丁1.51.52mg/k
42、g2mg/kg或西米替或西米替丁丁7.5mg/kg7.5mg/kg）健康小儿无需应用健康小儿无需应用,可按饱胃患儿的麻醉处理可按饱胃患儿的麻醉处理3 术前用药术前用药 目的目的目的目的n n使患儿充分镇静，减少紧张和恐惧的心理，减少使患儿充分镇静，减少紧张和恐惧的心理，减少因饥饿所致的烦躁不安。从而改善患儿难以合作因饥饿所致的烦躁不安。从而改善患儿难以合作的行为的行为n n减轻麻醉药的副作用，预防局麻药毒性反应，增减轻麻醉药的副作用，预防局麻药毒性反应，增强麻醉效果，减少麻醉药剂量强麻醉效果，减少麻醉药剂量n n调整植物神经功能状态，减少或阻滞术中迷走神调整植物神经功能状态，减少或阻滞术中迷走
43、神经反射经反射n n抑制植物神经应激性，抑制唾液腺、气管支气管抑制植物神经应激性，抑制唾液腺、气管支气管粘液腺分泌作用，保持呼吸道通畅粘液腺分泌作用，保持呼吸道通畅n n减少胃内容物量和胃液减少胃内容物量和胃液pHpH，提高患儿麻醉恢复期，提高患儿麻醉恢复期的质量的质量术前用药方式术前用药方式n n术前用药可经口服，肌肉注射，静脉注射，直肠，术前用药可经口服，肌肉注射，静脉注射，直肠，舌下或经鼻给药。所有途径都可靠而有效，但每舌下或经鼻给药。所有途径都可靠而有效，但每一种都有其不足之处一种都有其不足之处n n口服或舌下给药无伤害性，但起效慢或会被吐出，口服或舌下给药无伤害性，但起效慢或会被吐出
44、，成功的关键是药物的味道及患儿的合作程度成功的关键是药物的味道及患儿的合作程度n n肌内注射给药有伤害性肌内注射给药有伤害性n n静脉给药会造成注射疼痛静脉给药会造成注射疼痛n n直肠给药有时会皮肤或粘膜破损，使患儿感觉不直肠给药有时会皮肤或粘膜破损，使患儿感觉不舒服舒服n n经鼻给药吸收迅速，但易出现激惹问题经鼻给药吸收迅速，但易出现激惹问题n n口服途径是最受小儿欢迎的术前给药途径口服途径是最受小儿欢迎的术前给药途径口服途径是最受小儿欢迎的术前给药途径口服途径是最受小儿欢迎的术前给药途径常用术前药常用术前药 （1 1）镇静安定类）镇静安定类n n 咪达唑仑咪达唑仑 是一种水溶性苯二氮卓类药
45、物，是一种水溶性苯二氮卓类药物，起效快，作用时间短。口服起效快，作用时间短。口服0.50.50.75 mg/kg 0.75 mg/kg，101020min20min产生镇静效果，以后作用逐渐减弱，产生镇静效果，以后作用逐渐减弱，维持维持60min60min。睡眠时伴有顺行性遗忘，不改变胃。睡眠时伴有顺行性遗忘，不改变胃内容物的容量和酸度内容物的容量和酸度n n 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 具有镇静、催眠、抗惊厥作用。具有镇静、催眠、抗惊厥作用。肌肉注射肌肉注射2 24 mg/kg 4 mg/kg，适应，适应6 6个月以上小儿个月以上小儿（2）抗胆碱药）抗胆碱药n n婴儿期交感神经纤维稀少，故自主神经
46、系统以付交感神经支配为主。麻醉期间有诸多刺激，小儿迷走神经反射活跃，易出现心动过缓。如气管插管、经鼻放置胃管，心率可能会明显降低。由于麻醉期间引发心动过缓的因素很多，建议小儿常规术前少量使用抗胆碱药阿托品在小儿的应用特点阿托品在小儿的应用特点n n阿托品阿托品 对心脏的效应，先出现短暂的心率减慢对心脏的效应，先出现短暂的心率减慢和窦性心律不齐，这可能是迷走神经兴奋的结果。和窦性心律不齐，这可能是迷走神经兴奋的结果。然后出现心率加快机制是神经节后末梢被完全阻然后出现心率加快机制是神经节后末梢被完全阻滞滞n n阿托品抑制汗腺分泌的作用可损害温度调节功能，阿托品抑制汗腺分泌的作用可损害温度调节功能，
47、注意儿童发热时应监测体温注意儿童发热时应监测体温n n阿托品可松弛食管下段括约肌张力，易引起胃食阿托品可松弛食管下段括约肌张力，易引起胃食管反流，导致误吸。静脉给药后迅速出现，对胃管反流，导致误吸。静脉给药后迅速出现，对胃反流误吸风险高的患儿应慎用反流误吸风险高的患儿应慎用n n用药剂量：口服用药剂量：口服0.20.20.4 mg/kg0.4 mg/kg，肌肉注射，肌肉注射0.20.20.3 mg/kg0.3 mg/kg，静脉注射，静脉注射0.10.10.2 mg/kg0.2 mg/kg东莨菪碱东莨菪碱 与胃长宁与胃长宁 n n东莨菪碱东莨菪碱 外周自主神经效应较弱，但中枢神经外周自主神经效应
48、较弱，但中枢神经系统作用是阿托品的系统作用是阿托品的8 81010倍。易引发中枢神经系倍。易引发中枢神经系统兴奋症状，如烦躁不安、谵妄、幻觉、易激惹、统兴奋症状，如烦躁不安、谵妄、幻觉、易激惹、严重时出现昏迷严重时出现昏迷n n用药剂量：肌肉注射用药剂量：肌肉注射0.050.050.1mg/kg0.1mg/kg 静脉注射静脉注射0.0250.0250.05mg/kg0.05mg/kgn n胃长宁胃长宁 是一种合成的季铵类药物，不能透过血是一种合成的季铵类药物，不能透过血 脑屏障，不具有中枢神经系统效应，心率增快不明脑屏障，不具有中枢神经系统效应，心率增快不明显，抑制汗腺分泌作用强显，抑制汗腺分
49、泌作用强 （3）阿片类）阿片类n n婴儿对阿片类药物呼吸抑制作用敏感，故婴儿对阿片类药物呼吸抑制作用敏感，故1 1岁以下岁以下婴儿术前慎用婴儿术前慎用n n1 1岁以上剂量：哌替啶岁以上剂量：哌替啶 0.05 0.050.1mg/kg im0.1mg/kg im 吗啡吗啡 0.1 0.10.2mg/kg im0.2mg/kg imn n在美国芬太尼棒棒糖能很快的经口腔黏膜吸收而在美国芬太尼棒棒糖能很快的经口腔黏膜吸收而发挥镇静作用。发挥镇静作用。101015g/kg15g/kgn n舒芬尼小儿鼻内给药舒芬尼小儿鼻内给药1.51.53g/kg3g/kgn n 新生儿术前用药：新生儿术前用药：阿托
50、品阿托品 0.1mg/0.1mg/次次 im im （术前半小时（术前半小时 ）维生素维生素k1 5mg/k1 5mg/次次 im im小儿术前用药剂量小儿术前用药剂量 药药药药物物物物口服口服口服口服肌注肌注肌注肌注鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔直直直直肠肠肠肠舌下舌下舌下舌下吗吗吗吗啡（啡（啡（啡（mg/kgmg/kg）0.10.10.40.40.10.10.20.20.10.10.20.2哌哌哌哌替替替替啶啶啶啶（mg/kgmg/kg）0.050.050.10.1芬太尼（芬太尼（芬太尼（芬太尼（g/kgg/kg）10101515舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（g/kgg/kg）1.51.53.