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1、全科医疗中的居民健康档全科医疗中的居民健康档案案居民健康档案的居民健康档案的居民健康档案的居民健康档案的定义定义定义定义 居居居居 民民民民 健健健健 康康康康 档档档档 案案案案是是是是记记记记录录录录有有有有关关关关居居居居民民民民健健健健康康康康的的的的资资资资料料料料的的的的系系系系统统统统化化化化文件文件文件文件建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义 l l l l、掌握社区居民的情况掌握社区居民的情况掌握社区居民的情况掌握社区居民的情况2 2 2 2、掌握社区卫生资源、掌握社区卫生资源、掌握社区卫生资源、掌握社区卫生资源3 3 3
2、3、为制定诊断、治疗、预防保健计划、为制定诊断、治疗、预防保健计划、为制定诊断、治疗、预防保健计划、为制定诊断、治疗、预防保健计划 提供依据提供依据提供依据提供依据4 4 4 4、为教学科研提供参考资料、为教学科研提供参考资料、为教学科研提供参考资料、为教学科研提供参考资料5 5 5 5、用以评价医疗质量和技术水平、用以评价医疗质量和技术水平、用以评价医疗质量和技术水平、用以评价医疗质量和技术水平6 6 6 6、用于评价居民健康状况、用于评价居民健康状况、用于评价居民健康状况、用于评价居民健康状况7 7 7 7、作为法律工作的依据、作为法律工作的依据、作为法律工作的依据、作为法律工作的依据居民
3、健康档案的形式居民健康档案的形式居民健康档案的形式居民健康档案的形式 1 1 1 1、全社区家户建档即全民建卡、全社区家户建档即全民建卡、全社区家户建档即全民建卡、全社区家户建档即全民建卡 2 2 2 2、特定人群特定问题建档、特定人群特定问题建档、特定人群特定问题建档、特定人群特定问题建档 3 3 3 3、门诊建档局限于卫生服务使用者、门诊建档局限于卫生服务使用者、门诊建档局限于卫生服务使用者、门诊建档局限于卫生服务使用者 4 4 4 4、社区资源建档、社区资源建档、社区资源建档、社区资源建档居民健康档案的要求居民健康档案的要求居民健康档案的要求居民健康档案的要求 1 1 1 1、完整性、完
4、整性、完整性、完整性：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及：问题过程、问题背景及 影响因素。影响因素。影响因素。影响因素。三个层面：生物、心理、社会。三个层面：生物、心理、社会。三个层面：生物、心理、社会。三个层面：生物、心理、社会。三重范围：个人、家庭、社区。三重范围：个人、家庭、社区。三重范围：个人、家庭、社区。三重范围：个人、家庭、社区。2 2 2 2、逻辑性、逻辑性、逻辑性、逻辑性：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于：内容排列符合逻辑，利于 医疗管理及教学医疗管理及教学医疗管理及教学医疗管理及教学 3 3 3 3、准确性、
5、准确性、准确性、准确性：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学：为资料可用的前提，为教学 科研及法律工作依据科研及法律工作依据科研及法律工作依据科研及法律工作依据 4 4 4 4、规范性、规范性、规范性、规范性：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价：有利于交流、传递、评价第二节第二节第二节第二节 居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容居民健康档案的基本内容 一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录一、以问题为导向的医疗记录 （POMRPOMRPOMRPOMR
6、）二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容二、居民健康档案的基本内容POMRPOMRPOMRPOMR的内容的内容的内容的内容一、一、一、一、基本资料基本资料基本资料基本资料 人口学资料、健康行为人口学资料、健康行为人口学资料、健康行为人口学资料、健康行为 资料、既资料、既资料、既资料、既 往史过去家庭生活史、生往史过去家庭生活史、生往史过去家庭生活史、生往史过去家庭生活史、生 物学基础资料、危险因素。物学基础资料、危险因素。物学基础资料、危险因素。物学基础资料、危险因素。二、二、二、二、问题目录问题目录问题目录问题目录 主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题
7、主要问题和暂时问题主要问题和暂时问题三、三、三、三、问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录 是核心是核心是核心是核心 部分以部分以部分以部分以SOAPSOAPSOAPSOAP形式记录形式记录形式记录形式记录 四、四、四、四、流程表流程表流程表流程表 是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动是某一问题重要指标的动 态变化态变化态变化态变化 SOAP SOAP SOAP SOAP 定义定义定义定义 S S S S-代表病人主观资料代表病人主观资料代表病人主观资料代表病人主观资料 O O O O-代表客观资料代表客观资料代表
8、客观资料代表客观资料 A A A A-代表评估代表评估代表评估代表评估 P P P P-代表计划代表计划代表计划代表计划 POMRPOMRPOMRPOMR的优点的优点的优点的优点 一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性一、突出了临床资料的条理及与问题的相关性,有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状有利于全科医生在短期内把握问题的原始状态和基本特征态和基本特征态和基本特征态和基本特征二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便
9、于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医二、格式简洁，便于交流及微机管理，在全科医疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值疗服务及教学科研中有极高应用价值三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了三、使全科医生的临床思维判断处理过程一目了然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价然，便于医疗质量的管理和评价四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有
10、利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利四、概括反映问题的整个过程及诊疗得失，有利于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务于全科医生提供和调整服务 五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的五、内涵丰富，有利于全科医疗六位一体工作的开展开展开展开展 居民健康档案的内容居民健康档案的内容居民健康档案的内容居民健康档案的内容 个人健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案个人健康档案
11、个人健康档案个人健康档案个人健康档案 （一）个人基本资料（一）个人基本资料（一）个人基本资料（一）个人基本资料（二）主要问题目录（二）主要问题目录（二）主要问题目录（二）主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（三）问题描述及问题进展记录（四）病情流程表（四）病情流程表（四）病情流程表（四）病情流程表（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（五）周期性健康检查记录（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接种一览表（六）小儿预防接
12、种一览表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表（七）会诊、转诊记录表 家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案（一）（一）（一）（一）家庭基本资料家庭基本资料家庭基本资料家庭基本资料（含家庭成员资料含家庭成员资料含家庭成员资料含家庭成员资料）（二）（二）（二）（二）家庭结构家庭结构家庭结构家庭结构 家系图家系图家系图家系图 家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期（三）（三）（三）（三）家庭主要问题目录家庭主要问题目录家庭主要问题目录家庭主要问题目录（四）（四）（四）（四）家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估 （五）（五）（五）（五）家庭
13、成员健康资料家庭成员健康资料家庭成员健康资料家庭成员健康资料 （详见个人健康档案）（详见个人健康档案）（详见个人健康档案）（详见个人健康档案）社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案（一）社区基本资料（一）社区基本资料（一）社区基本资料（一）社区基本资料（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（二）社区卫生服务资源（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（三）卫生服务状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况（四）居民健康状况 1 1 1 1、人口学资料、人口学资料、人口学资料、人口学资料 2 2 2 2、患病资料、患病资料、患病
14、资料、患病资料 3 3 3 3、死亡资料、死亡资料、死亡资料、死亡资料 全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案 一、一、一、一、个人健康档案个人健康档案个人健康档案个人健康档案二、二、二、二、家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案三、三、三、三、社区健康档案社区健康档案社区健康档案社区健康档案 家庭健康档案家庭健康档案FAMILYHEALTHRECORE家庭结构情况家庭结构情况家庭结构情况家庭结构情况 家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期家庭生活周期 表表2-2-2家庭生活周期家庭生活周期 家家家家 系系系系 图图图图 家庭主
15、要问题目录家庭主要问题目录 备注：问题名称可参照以下符号填写：备注：问题名称可参照以下符号填写：A家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。家庭成员关系变动，如结婚、离婚、分居、生子、丧偶等。B家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等。家庭成员健康变化，如重大疾病、遗传病、慢性病、康复期等。C家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等家庭成员特殊周期变化，如怀孕期、子女离家等D家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。家庭生活外部条件变化，如下岗、参加工作、退休、工作调动等。附：问题描述附：问题描述S：O：A：P：家庭功能评估家庭功能评估家庭功能评估家庭
16、功能评估 FamilyAPGARFamilyAPGAR 家庭档案号：家庭档案号：填写表：填写表：病历号：病历号：年年月月日日家庭功能评估表家庭功能评估表FamilyAPGAR经常经常有时有时几乎几乎这样这样这样这样很少很少1当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：补充说明：2我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。补充说明：补充说明：3当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。补充说明：补充说明：4我很满意家人对我表达感情的
17、方式以及对我情绪（如愤怒我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒悲伤、爱）的反应。悲伤、爱）的反应。补充说明：补充说明：5我很满意家人与我共度时光的方式。我很满意家人与我共度时光的方式。补充说明：补充说明：此部分由医务人员填写此部分由医务人员填写问卷分数：问卷分数：家庭功能评估：家庭功能评估：签名：签名：个人健康档案个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD主要问题目录主要问题目录主要问题目录主要问题目录 表表表表3-2-63-2-63-2-63-2-6（a a a a）主要问题目录）主要问题目录）主要问题目录）主要问题目录 暂时性问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录暂
18、时性问题目录 表表表表3-2-63-2-63-2-63-2-6（b b b b）暂时性问题目录）暂时性问题目录）暂时性问题目录）暂时性问题目录 问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导（主诉、现病史、体检及辅查资料、评价、诊疗计划及病人指导S-O-A-PS-O-A-PS-O-A-PS-O-A-P）表表3-2-7 SOAP3-2-7 SOAP书写范例书写范例问题问题1 1 高血压高血
19、压S：头痛头痛,头晕三年头晕三年,眼痛一个月。眼痛一个月。饮酒饮酒,嗜盐。父亲死于脑血栓。嗜盐。父亲死于脑血栓。O：体体胖胖,话话多多,急急躁躁.血血压压:180/120mmHg.眼底眼底:眼底动脉狭窄眼底动脉狭窄A：该该病病人人主主诉诉及及体体检检结结果果可可解解释释为为原原发发性性高高血血压压(二二期期)可可能能加加重重致致心心、肾肾损损害害甚甚至至脑脑血血管管意意外外，宜宜加加强药物控制并追踪观察。强药物控制并追踪观察。P：诊诊断断计计划划：1、拍拍胸胸部部X光光片片,做做心心电电图图;2、查查眼眼底底;3查查肾肾功功能能治治疗计划：疗计划：1、降压药、降压药;2、利尿药；、利尿药；3、
20、限酒；、限酒；4、限限盐盐：每每日日不不超超过过5克克；5、避避免免食入蛋类等富含胆固醇的食物；食入蛋类等富含胆固醇的食物；6、减肥：避免食入高糖、高、减肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量的摄入脂肪食物以限制热量的摄入,每天有规律地运动，监测体每天有规律地运动，监测体重。重。病人指导：病人指导：就以下方面对病人进行指导：就以下方面对病人进行指导：1、高高血血压压的的危危害害性性；2、肥肥胖胖和和饮饮酒酒、高高盐盐、高高胆胆固固醇醇饮饮食食对对高高血血压压的的作作用用；3、强强调调精精神神紧紧张张对对高高血血压压的的影影响响,指指导导病病人人多多进进行行读读书书、钓钓鱼鱼等等活活动动以以培培
21、养养耐耐性性，控控制制激激动动、急急躁躁情情绪绪，提提高高病病人人的的自自我我保保健健技技术术；4、强强调调遵遵从从医医嘱嘱进进行行服服药药等等对对治治疗疗的的重重要要性性；5、病病人人家家属属的的教育。教育。病情流程表病情流程表病情流程表病情流程表（特殊疾病分别规定项目）（特殊疾病分别规定项目）高血压病情流程表高血压病情流程表高血压病情流程表高血压病情流程表周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录小儿预防接种记录 儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序 会诊、转诊记录会诊、转诊记录会诊、转诊记录会诊、转诊记录 表表表表
22、3-2-12 3-2-12 3-2-12 3-2-12 社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成 表表3-2-13 3-2-13 负担人口构成负担人口构成表表表表3-2-14 3-2-14 3-2-14 3-2-14 社区居民文化构成社区居民文化构成社区居民文化构成社区居民文化构成 表表表表3-2-15 3-2-15 3-2-15 3-2-15 社区婚姻构成社区婚姻构成社区婚姻构成社区婚姻构成 表表表表3-2-16 3-2-16 3-2-16 3-2-16 社区家庭构成社区家庭构成社区家庭构成社区家庭构成表表表表3-2-17 3-2-17 3-2-17
23、3-2-17 社区疾病谱社区疾病谱社区疾病谱社区疾病谱 表表表表3-2-18 3-2-18 3-2-18 3-2-18 社区死因谱社区死因谱社区死因谱社区死因谱 第三节第三节第三节第三节 居民健康档案的使用居民健康档案的使用居民健康档案的使用居民健康档案的使用一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务一、进行全科医疗服务 （一）为制定诊断、治疗、预防（一）为制定诊断、治疗、预防 保健计划提供依据保健计划提供依据 （二）挖掘个人、家庭的问题（二）挖掘个人、家庭的问题 （三）作为社区卫生规划的资料来源（三）作为社区卫生规划的资料来源 （四）为转诊、会诊提供详细的（四）为转诊、会诊
24、提供详细的 参考资料参考资料二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究二、进行全科医疗教学和研究思考题思考题思考题思考题（四）（四）（四）（四）1 1、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？、居民健康档案包括哪几部分？2 2、何为、何为、何为、何为POMRPOMR？包括哪些内容？包括哪些内容？包括哪些内容？包括哪些内容？3 3、SOAPSOAP分别表示什么？分别表示什么？分别表示什么？分别表示什么？4 4、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整、请以某家庭为例，建一份完整
25、的居民健康档案。的居民健康档案。的居民健康档案。的居民健康档案。社区卫生生态学示意图社区卫生生态学示意图参 考 文 献 1、顾顾湲湲吕吕繁繁：全全科科医医学学理理论论与与实实践践第第一一版版，北京，世界图书出版公司。（北京，世界图书出版公司。（1995）2、吴春容：全科医学概论第一版，杭州，、吴春容：全科医学概论第一版，杭州，杭州大学出版社。（杭州大学出版社。（1993）3、吴吴春春容容唐唐力力贺贺兆兆发发：全全科科医医学学教教程程第第一一版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社。（版，哈尔滨，黑龙江科学技术出版社。（1999）4、吴春容：全科医学概论第一版，北京，、吴春容：全科医学概论第一版，北京，
26、华夏出版社。（华夏出版社。（2000）5、王王兰兰芬芬等等：全全科科医医疗疗手手册册第第一一版版，渐渐江江，渐江科学技术出版社。（渐江科学技术出版社。（1996）全科医学呼唤您全科医学呼唤您全科医学呼唤您全科医学呼唤您进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，
27、不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，
28、边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束