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1、08-体液平衡的监控体液的容量和分布体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。体体 液液 平平 衡衡第一部分第一部分 水、电解质平衡水、电解质平衡第二部分第二部分 渗透压平衡渗透压平衡第三部分第三部分 酸碱度平衡酸碱度平衡 水、电解质平衡水、电解质平衡water and electrolytes balance第一节第一节Case study病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差消瘦
2、、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：治疗：术前术前 NS 1L 术中术中 NS 1.5L 术后术后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁动，血昏昏欲睡、躁动，血Na+130 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?Total body water(TBW)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%PlasmaTranscellular flu
3、id(third spacethird space)1人体体液约占体重的人体体液约占体重的60%。年龄、年龄、性别、组织不同，性别、组织不同，所占比例不同。所占比例不同。细胞内液是细胞进行生命活动的细胞内液是细胞进行生命活动的基质，细胞外液是细胞进行新陈基质，细胞外液是细胞进行新陈代谢的周围环境。代谢的周围环境。绝大部分组织间液能迅速与血浆或绝大部分组织间液能迅速与血浆或细胞内液进行物质交换，并取得相细胞内液进行物质交换，并取得相互平衡，在维持机体水和电解质平互平衡，在维持机体水和电解质平衡起重要作用，称功能性细胞外液。衡起重要作用，称功能性细胞外液。而胸膜液、腹膜液、脑脊液、房水、而胸膜液、
4、腹膜液、脑脊液、房水、关节液、消化道分泌液等在正常情关节液、消化道分泌液等在正常情况下对维持机体水电解质平衡起的况下对维持机体水电解质平衡起的作用很小，称非功能性细胞外液。作用很小，称非功能性细胞外液。细胞外液中组织间液（第一间隙）细胞外液中组织间液（第一间隙）和血浆（第二间隙）在毛细血管壁和血浆（第二间隙）在毛细血管壁侧相互交换成分，处于动态平衡状侧相互交换成分，处于动态平衡状态，二者都属于功能性细胞外液。态，二者都属于功能性细胞外液。手术创伤、局部炎症可使细胞外液手术创伤、局部炎症可使细胞外液转移分布到损伤区域或者感染组织转移分布到损伤区域或者感染组织中，引起局部水肿；中，引起局部水肿；疾
5、病、麻醉和疾病、麻醉和手术手术可引起内脏血管床扩张瘀血；可引起内脏血管床扩张瘀血；患病时体液可淤滞于腔体内（如肠患病时体液可淤滞于腔体内（如肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），这些液体虽属于细胞外液，但功能这些液体虽属于细胞外液，但功能上与组织间液和血浆上与组织间液和血浆没有直接没有直接联联系，系，临临床上称床上称这这部分被隔部分被隔绝绝的体液的体液为为第第三三间间隙液。隙液。影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706
6、080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦血容量约为血容量约为60-65ml每公斤，其每公斤，其中中15%分布在动脉系统，分布在动脉系统，80%分分布在静脉系统，少数器官也能储布在静脉系统，少数器官也能储存血液。存血液。二、体液的电解质二、体液的电解质(Electrolyte in body fluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-平均正常值平均正常值 成人（mmol/L）小儿（mmol/L）范围 均值 Na+135145 142 138146 K+3.55.5 4.5 3.44.7 Ca2+2.252.75 2.5 2.53.0
7、 Mg2+0.71.10 1.0 0.560.76 Cl-98106 103 98106 HCO3-2327 24 2226体液中含电解质钠、钾、氯、钙，体液中含电解质钠、钾、氯、钙，镁、磷等，钠离子是细胞外液中的镁、磷等，钠离子是细胞外液中的重要阳离子，对维持细胞外及细胞重要阳离子，对维持细胞外及细胞内的渗透压（内的渗透压（OsmolalityOsmolality）有重要）有重要作用。钾是细胞内液的主要阳离子，作用。钾是细胞内液的主要阳离子，对维持细胞膜电位有重要作用。钙对维持细胞膜电位有重要作用。钙离子对肌肉收缩，外分泌腺、内分离子对肌肉收缩，外分泌腺、内分泌腺、神经内分泌激素的分泌，细泌
8、腺、神经内分泌激素的分泌，细胞生长，液体和电解质的运输和分胞生长，液体和电解质的运输和分泌起关键作用。泌起关键作用。镁离子参与许多生化反应，并有镁离子参与许多生化反应，并有药理作用。磷通过高能磷酸键储药理作用。磷通过高能磷酸键储存和释放能量，并与蛋白质、脂存和释放能量，并与蛋白质、脂肪和骨的结构完整有关。氯与碳肪和骨的结构完整有关。氯与碳酸氢根是细胞外液的重要阴离子，酸氢根是细胞外液的重要阴离子，二者与酸碱平衡密切相关。二者与酸碱平衡密切相关。三、体液的渗透压三、体液的渗透压 和水的交换和水的交换(Osmotic pressure of body fluid and water movemen
9、t)(一一)体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压 取决于取决于血浆中钠与水的比例血浆中钠与水的比例 (二二)水的交换水的交换(Water movement)1.1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动(water movement between outside-inside of cell)水自由通过水自由通过,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能等不能自由通过自由通过2.2.血管内外水的运动血管内外水的运动(water movement between out
10、side-inside of capillary)蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限,水和电解质自水和电解质自由交换由交换Daily intake(ml/day)Daily output(ml/day)Drinking 1300 Urine 1500Water in food 900 Lungs 400Water of oxidation 300 Skin 500Stool 100Total 2500Total 25003.体内外水的运动体内外水的运动(Water movement between outside-inside of body)水的生理功能水的生理功能(Functio
11、n of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑钠的生理功能钠的生理功能(Physiologic function of sodium)v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成1.1.渴感渴感(thirst)渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器3.3.醛固酮
12、醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+四、四、水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱（一）、水平衡紊乱（一）、水平衡紊乱（二）、钠平衡紊乱（二）、钠平衡紊乱（三）、钾平衡紊乱（三）、钾平衡紊乱（一）水平衡紊乱（一）水平衡紊乱 A1、细胞外液容量缩减细胞外液容量缩减(ECVcontraction)ECV缩减由净总体钠降低引起。缩减由净总体钠降低引起。2、细胞外液容量扩增、细胞外液容量扩增(ECVexpansion)ECV扩增由总体钠含量净增加伴水肿扩增由总体钠含量净增加伴水肿 所致。所致。1 1、
13、细胞外液容量缩减、细胞外液容量缩减(1)病因与发病机制：肾性病因与发病机制：肾性 肾外性肾外性(2)临床表现：临床表现：、轻度、轻度 皮肤弹性差和眼球压力低。皮肤弹性差和眼球压力低。、减少、减少5或更多或更多 直立性低血压直立性低血压 心动过速心动过速 低低CVP 、严重时精神异常甚至休克、严重时精神异常甚至休克 尿中：尿量减少尿中：尿量减少 尿钠浓度尿钠浓度10-15mmol/L 尿钠排泄分数尿钠排泄分数1 尿氯浓度尿氯浓度20mmol/L1 1、细胞外液容量缩减、细胞外液容量缩减原因分析原因分析 肾性？肾性？肾外性？肾外性？(3)治疗：治疗：、纠正原发病因。纠正原发病因。、轻至中度可口服钠
14、盐和水。、轻至中度可口服钠盐和水。、严重则静脉补充盐水为首选。、严重则静脉补充盐水为首选。1 1、细胞外液容量缩减、细胞外液容量缩减2 2细胞外液容量扩增细胞外液容量扩增 (1)病因与发病机制：内科病症病因与发病机制：内科病症 TURP (2)临床表现：临床表现：、早期症状常是非特异性的、早期症状常是非特异性的 内科性水肿内科性水肿 、严重左心功能紊乱、严重左心功能紊乱 (3)治疗：治疗：、首先纠正原发病因、首先纠正原发病因 、适当限制水摄入、适当限制水摄入 、同时应用利尿剂、同时应用利尿剂 、监测电解质、监测电解质（二）、钠平衡紊乱（二）、钠平衡紊乱1低低钠钠血血症症(hyponatremi
15、a)指指血血清清钠钠浓浓度度低低于于135mmolL，它它是是临临床床最最常常见见的的电解质紊乱，低钠血症一般为电解质紊乱，低钠血症一般为低渗性低渗性。2高高钠钠血血症症(hypernatrem)指指血血清清钠钠浓浓度度145mmo1L，发发生生率率较较低低钠钠血血症症低低。成成人人的的高高钠钠血血症症是是最最严严重重的的电电解解质质紊紊乱乱之一，死亡率为之一，死亡率为4060。1低钠血症低钠血症、细胞外液容量减少性低钠血症、细胞外液容量减少性低钠血症 （缺钠性低钠血症、低渗性脱水）（缺钠性低钠血症、低渗性脱水）、细胞外液容量正常性低钠血症、细胞外液容量正常性低钠血症、细胞外液容量增多性低钠血
16、症、细胞外液容量增多性低钠血症 (稀释性低钠血症稀释性低钠血症)，低渗低渗性低性低钠症钠症分类分类 TWB 总体钠总体钠1低钠血症低钠血症细胞外液容量减少性低钠血症细胞外液容量减少性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水若低渗状态得不到及时纠正？若低渗状态得不到及时纠正？1低钠血症低钠血症cellblood vessel H2OA低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭临床临床表现表现 因低血容量因低血容量 休克：休克：静脉塌陷，静脉塌陷，动脉血压降低，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷脉搏细速，四肢厥冷 尿量减少尿量减少 细胞间
17、液减少细胞间液减少:皮肤弹性差皮肤弹性差 眼窝内陷眼窝内陷 婴儿囟门内陷。婴儿囟门内陷。TWB总体钠总体钠 1低钠血症低钠血症尿钠排出水分保留细胞外液容量正常性低钠血症细胞外液容量正常性低钠血症 水分基本滞留在细胞内：水分基本滞留在细胞内：没有明显的水肿没有明显的水肿 不会引起显著的血容量变化不会引起显著的血容量变化1低钠血症低钠血症细胞外液容量正常性低钠血症细胞外液容量正常性低钠血症细胞外液容量增多性低钠血症细胞外液容量增多性低钠血症1低钠血症低钠血症TWBTWB总量总量总体钠总体钠细胞外液容量增多性低钠血症细胞外液容量增多性低钠血症1低钠血症低钠血症cellblood vessel H2O
18、H2O颅内压增高，中枢神经症状，颅内压增高，中枢神经症状，组织水肿组织水肿诊断诊断 病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查 病因处理病因处理 对症处理对症处理 治疗治疗低钠血症的治疗低钠血症的治疗（3）不同类型：）不同类型：对低对低ECV性低钠血症，应补充性低钠血症，应补充等渗盐溶液等渗盐溶液；对正常对正常ECV性低钠血症，一般可给含钠等性低钠血症，一般可给含钠等渗液治疗；渗液治疗；对高对高ECV性低钠血症，可应用高渗氯化钠性低钠血症，可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗。溶液和利尿治疗。why（hypernatremia)二、高钠血症二、高钠血症1)细胞外液容量减少性高钠血症细胞外液容量减少性高
19、钠血症2)细胞外液容量正常性高钠血症细胞外液容量正常性高钠血症 3)细胞外液容量增多性高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症 细胞外液容量减少性高钠血症细胞外液容量减少性高钠血症2高钠血症高钠血症TWBTWB总量总量总体钠总体钠高渗性脱水A A高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少细胞外液容量正常性高钠血症细胞外液容量正常性高钠血症2高钠血症高钠血症TWBTWB总量总量总体钠总体钠细胞外液容量增多性高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症TWBTWB总量总量总体钠总体钠3、高钠血症的主要症状、高钠血症的主要症状A口口渴渴。口口渴渴是是早
20、早期期突突出出症症状状，是是细细胞胞内内脱脱水水的的重重要要标标志志。但但可可因因口口渴渴中中枢枢受受损损或或不不能能表表述述而而缺乏。缺乏。临临床床特特征征有有皮皮肤肤粘粘膜膜干干燥燥、口口渴渴、少少尿尿及及发发热热等等，严严重重时时可可出出现现低低血血压压。尿尿钠钠浓浓度度通通常常很很高高，甚至高于甚至高于300mmolL。当当有有脑脑细细胞胞脱脱水水时时，可可有有激激动动、震震颤颤、动动作作笨笨拙拙、腱腱反反射射亢亢进进、肌肌张张力力增增高高、惊惊厥厥等等表表现现，也也可可表表现现为为意意识识障障碍碍、木木僵僵、昏昏睡睡和和昏昏迷迷及及死死亡。亡。4.诊断诊断 病史病史 症状症状 实验室
21、检查实验室检查（1）解除病因）解除病因（2）对上述三种类型的高钠血症，其）对上述三种类型的高钠血症，其 治疗原则不尽相同。治疗原则不尽相同。5 治疗治疗补充血容量：等张生理盐水等张生理盐水，血浆，其他扩容剂 低张盐水 细胞外液容量减少性高钠血症细胞外液容量减少性高钠血症2高钠血症高钠血症why补充低渗溶液和水分补充低渗溶液和水分细胞外液容量正常性高钠血症细胞外液容量正常性高钠血症2高钠血症高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症利尿利尿(Potassium homeostasis and its disorders)一、正常钾代谢一、正常钾代谢(Normal metabol
22、ism of potassium)1.1.摄入摄入(intake)：食物食物2.2.吸收吸收(absorption):肠道肠道3.3.分布分布(distribution)：A 98%细胞内细胞内(ICF)2%细胞外细胞外(ECF)4.4.排泄排泄(excretion):肾肾（urine 80%90）肠肠 (feces 10)皮肤皮肤 (sweat)serum K+3.55.5mmol/L钾的代谢钾的代谢钾的排泄：钾的排泄：肾脏肾脏 90%肠道肠道 10%（受醛固酮调节）（受醛固酮调节）汗液汗液 多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，不吃也排，不吃也排，钾的生理功能：钾的生理功能：参与维持细胞
23、的正常代谢参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持神经肌肉的兴奋性维持维持心肌心肌正常功能正常功能 钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)（一）低钾血症（一）低钾血症（hypokalemia）(血钾浓度血钾浓度 3.5 mmol/L)(一一)原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1.1.摄入不足摄入不足 (decreased K+intake)钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia2.2.失钾过多失钾过多(increased K+
24、excretion)v消化液丢失消化液丢失v肾失钾肾失钾排钾性排钾性利尿剂利尿剂渗透性利尿渗透性利尿皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 CusingsCusings disease disease远曲小管腔内阴离子远曲小管腔内阴离子3.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 (K shifts into the cells)v胰岛素治疗胰岛素治疗(insulin therapy)v碱中毒碱中毒(alkalosis)v低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血K+肾小管
25、肾小管K+Na+Na+H+表现表现(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 复极延缓复极延缓T波低平波低平,出现出现U波波传导性传导性P-R间期延长间期延长自律性自律性房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩心电图的变化心电图的变化 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变4 治疗治疗（1）解除病因）解除病因（2）补钾）补钾口服：安全。静脉补钾：口服：安全。静脉补钾：根据血钾降低程度，每天补钾根据血钾降低程度，每天补
26、钾36 g 补钾浓度补钾浓度 40 mmol/L（0.3%KCl）滴速滴速 20 mmol/L（80滴滴/分）分）分次输入钾，常需治疗分次输入钾，常需治疗35天天3诊断：诊断：病史病史、症状症状、血钾浓度血钾浓度、ECG（3）伴休克者）伴休克者:应先恢复血容量应先恢复血容量 尿量尿量 40 ml/h 后补钾后补钾（4）临床常用的补钾制剂：）临床常用的补钾制剂：10%KCl 10%KCl 10ml=1.0 g K =13.4 mmol K+不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h）不宜过浓：40 mmol/L(0.3%)不宜过快：20 mmol/h (80滴/分)不宜过多：每日100200 mmol
27、(714g)静脉补钾A四不宜原则四不宜原则（二）高钾血症（二）高钾血症（hyperkalemia）(血钾浓度血钾浓度 5.5 mmol/L)(一一)原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1.1.排钾减少排钾减少(decreased K+excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮2.2.K K+从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shifts out of cells)v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)v 酸中毒酸中毒
28、(acidosis)3.3.入钾过多入钾过多(increased K+intake)K+H+H+酸中毒酸中毒(acidosis)H+血血K+Na+K+H+Na+肾小管肾小管高血钾病人的主要在高血钾病人的主要在心脏和神经肌肉系统心脏和神经肌肉系统神经肌肉系统症状：神经肌肉系统症状：乏力、反应迟钝、乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或消失、甚至软瘫。下肢腱反射减弱或消失、甚至软瘫。消化道症状：恶心、呕吐与腹痛等。消化道症状：恶心、呕吐与腹痛等。2.临床表现临床表现3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性
29、 心律失常心律失常心电图的变化心电图的变化PR间期缩短间期缩短3、诊断：诊断：病史、辅助检查病史、辅助检查（血清（血清K+、心电图心电图）以去除病因为主以去除病因为主 停止给钾停止给钾 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 对抗心律失常。对抗心律失常。4、治疗、治疗原则：限制钾的摄入，促进钾的排原则：限制钾的摄入，促进钾的排泄以及向细胞内转移，拮抗钾的心泄以及向细胞内转移，拮抗钾的心肌毒性。肌毒性。方法：禁食，方法：禁食，10%葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或5%氯化钙氯化钙10ml缓慢静推，缓慢静推，3%高渗盐水高渗盐水150ml静点，静点，10%葡萄糖葡萄糖500ml+胰胰岛素岛素12.5u或碳酸氢钠或碳
30、酸氢钠100ml静脉滴静脉滴注。透析和应用排钾利尿药。注。透析和应用排钾利尿药。体液补充的种类体液补充的种类晶体液和胶体液晶体液和胶体液晶体液：乳酸钠林格溶液，生理盐晶体液：乳酸钠林格溶液，生理盐水，葡萄糖液，高张盐溶液。水，葡萄糖液，高张盐溶液。胶体液：胶体液：5%白蛋白溶液，右旋糖酐白蛋白溶液，右旋糖酐溶液，羟乙基淀粉溶液，明胶溶液。溶液，羟乙基淀粉溶液，明胶溶液。胶体液和晶体液的比较胶体液和晶体液的比较晶体液晶体液 优点：费用低，增加尿量，补优点：费用低，增加尿量，补充组织间液充组织间液 缺点：短暂的改善血流动缺点：短暂的改善血流动力学，可以引起外周水肿和肺水肿（蛋力学，可以引起外周水肿
31、和肺水肿（蛋白稀释和肺毛压升高）白稀释和肺毛压升高）胶体液胶体液 优点：较少的输入量起到较好优点：较少的输入量起到较好的扩容效果，扩容维持时间长，很少引的扩容效果，扩容维持时间长，很少引起外周组织水肿起外周组织水肿 缺点：费用高，影响缺点：费用高，影响凝血功能，降低肾小球滤过率。凝血功能，降低肾小球滤过率。体液和电解质平衡体液和电解质平衡液体治疗液体治疗输液和输血是围术期病人处理的重要措施，根据病人的临床表现，进行必要的监测，判断病人是否有血容量不足或者输液过量，有无凝血功能障碍，以便及时处理。A液体治疗的目标是恢复和维持血管内、组织间和细胞内液体容量；改善微血管灌注和血液高凝状态；纠正酸碱紊乱；改善凝血功能；恢复和维持理想的氧运输能力，保障组织氧供。