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1、附件3陕西省普通高中标准化学校申报表申报学校（盖章）： 学校校长（签名）： 学 校 地 址： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 说 明陕西省普通高中标准化学校申报表共分四部分：第一部分包括学校的基本情况、校长情况、教师队伍情况和各级部门意见；第二部分（附件一）为学校自评报告；第三部分（附件二）为学校分项自评报告；第四部分（附件三）为学校有关情况统计表。学 校 基 本 情 况学校概况学校名称学校性质主管部门通讯地址创办时间邮政编码联系电话邮 箱校园网址全校班级个普高班级 个全校学生人普高学生人占地总面积生均占地 校舍总面积 生均校舍面积 校园绿地 生均绿地 运动场地 生均场地 学生人数年级高一
2、年级高二年级高三年级合计班数人数班均人数实验室及专用教室实验室管理人员专职人数 人兼职人数 人仪器设备配备标准类别物理化学生物语音劳技音乐美术多媒体其它数量（个）图书资源藏书数量万册近三年购书万册是否实行微机管理年订报刊种普通阅览室个普通阅览室座位个电子音像资料种电子阅览室个电子阅览室座位个生均图书 册师均图书 册学生阅览室面积 学生阅览室设座率教师阅览室设座率专职图书资料管理人员 人现代信息技术建网时间校内网点 个网络带宽 教师用机 台 学生用机 台教学资源库大小 G语音座位数 个主要机型生活设施学生宿舍 宿舍床位个楼层有无卫生间学生食堂 食堂座位个食堂经营方式校 长 情 况 学校（盖章）
3、姓名性别出生年月学历职称省内岗位培训时间及主办单位省外岗位培训时间及主办单位简历任职情况起止时间近年发表的主要论文论著和参加过的学术活动教 师 队 伍 情 况 学校（盖章） 基本情况教职工总数人专任教师人教学人员与行政人员比：专任教师与学生比：领导班子职务姓名性别党派学历职称年龄任职日期分管工作兼课情况中层干部岗职数量 人高级职称 人平均年龄 岁中级职称 人教师队伍党派共产党员人共青团员 人民主党派 人年龄结构2029岁人3039岁人4049岁人50岁以上人教龄结构5年以下人514年人1529年人30年以上人性别结构男性 人女性 人教师队伍学历结构研究生及以上学历人占 %大学本科学历人占 %专
4、科及以下学历人占 %专业类别师范专业人占 %非师范专业人占 %职称结构特级人高级人一级人二级人三级 人末级 人专业发展特级教师人省学科带头人人省骨干教师人省教学能手人市学科带头人人市骨干教师人市教学能手人完成研究生课程进修人所占比例%业务能力熟练应用信息技术教学人能独立制作CAI人教职员用语普通话测试合格人数人占教师的比例%教师二乙级以上人数人占教师的比例%教师二甲级以上人数人占教师的比例%语文教师一乙级以上人数人占语文教师的比例%各 级 部 门 意 见县（市、区）教育行政部门意见检查日期评审得分审评小组负责人盖章年月日县（市、区）政府意见盖章年月日市（区）教育行政部门评审意见检查日期评审得分
5、审评小组负责人盖章年月日省级教育行政部门评审意见检查日期评审得分审评小组负责人领导签字： 盖章年月日附件一：陕西省普通高中标准化学校评估验收自 评 报 告学校： 自评时间： 校长签字： 填报时间： 陕西省普通高中标准化学校评估验收自评报告说明：自评报告可续纸。附件二：陕西省普通高中标准化学校评估验收分项自评报告学校： 自评时间： 校长签字： 填报时间： 填写说明一、学校按陕西省普通高级中学标准化学校评估标准及实施细则（试行）（以下简称实施细则）实施中的评估要素和分数标准逐项自评，累计得出B级指标得分。二、按实施细则中的指标顺序连续印制。应在每个A级指标的最后一个B级指标报告页尾加一栏本A级指标
6、得分小计（见示例）。三、本报告的封面上有“校长签字”一项，属于“诚信签字”。校长要对填报的所有项目负责。陕西省普通高中标准化学校评估验收分项自评报告（示例）一级指标A1办学理念和发展规划二级指标B1办学理念符合教育发展规律和学校实际，具有自己的办学特色。（每页二级指标依据B1的格式，由自评学校编排）学校自评达到评估要素的情况学校自评存在的主要问题改进措施信息采集途径（包括档案资料编号、访谈对象等）自评得分附件三： 有 关 情 况 统 计 表近三年学校规模轨制情况表（表一）学校（盖章） 学生数编班数60人以上的班级数高一高二高三高一高二高三高一高二高三需要说明的情况近三年学校教师发表论文统计表（
7、表二）学校（盖章） 教师姓名论文（论著）题目字数时间、报刊名称（出版社）转载或评价注：需附10篇有代表性的教师论文（复印件）及有代表性的论著。近三年学校校本培训情况表（表三）学校（盖章） 培训时间培训内容培训方式培训效果主讲人近三年学校用于教师专业发展经费投入情况表（表四）学校（盖章） 学历教育继续教育教育硕士外出考察学习外聘专家学者讲学其他培训培养方式小计人人人人人 人人元元元元元元元人人人人人 人人元元元元元元元人人人人人 人人元元元元元元元近三年学校开设校本课程、选修课程情况表（表五）学校（盖章） 开设时间课程名称开设年级任课教师选修或必修听课学生人次测评方式注：1、需附文科、理科各一套
8、教材（评估时查看）。2、需附文科、理科各一位教师一学期的教案（评估时查看）。高一（或高二）研究性学习开展情况表（表六）学校（盖章） 课程名称年级参加人数课题组组长指导教师教师评审情况注：需附10份研究报告。近三年学校教育科学研究情况表（表七）学校（盖章） 课题名称课题下达单位课题负责人课题组成员数课题起始时间课题鉴定单位与成员鉴定结论课题实施过程课题在本校或校外应用、推广情况及效果注：1个课题填报1份。课题多者，可复印此表。近三年学校学生参加国家级、省级竞赛活动获奖情况表（表八）学校（盖章） 参赛时间参赛项目主办单位参赛人数获奖学生姓名及等次备 注近三年学校应届生毕业及高考成绩表（表九）学校（盖章） 入学人数中招录取分数线毕业率参加高考人数高考达线情况统招生分数线定向生分数线择校生分数线统招生录取分数线在当地的位置文理一本文理二本艺体类二本达线人数人数达线率人数达线率 人 分 分 分第 位请提供能显示学生学业成绩提高的相关情况近三年学校学生社区服务情况表（表十）学校（盖章） 年级或班服务内容服务对象服务时间效果近10年学校未升入高等院校的毕业生就业后有突出业绩情况表（表十一）学校（盖章） 姓 名毕业时间就业单位主要业绩