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1、 工伤赔偿的仲裁申请范本【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤赔偿的仲裁申请范本 申请人：_，男，汉族，_年_月_日出生 身份证号：_ 工作单位：_ 住址：_ 电话：_ 被申请人：_ 地址：_ 法定代表人：_ 电话：_ 仲裁请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_级伤残，平均工资为_元/月，申请人住院_天，停工留薪_月，_年_月_日入职至_年_月_日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：_ 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：_月_元/月=_元 3.一次性就业补助金为：_月_元/月
2、=_元 4.一次性伤残补助金为：_月_元/月=_元 5.住院伙食补助为：_天_元/天=_元 6.住院护理费为：_天_元/天=_元 7.停工留薪为：_元/月=_元 8.交通费：_ 9.住宿费：_ 10.经济补偿金为：_月_元/月=_元 事实与理由： _年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_。当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为：_。 _年_月_日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 _年_月_日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 _劳动仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第5页，共5页