成都劳动争议仲裁申请书范文(标准版).doc

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成都劳动争议仲裁申请书范文【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 成都劳动争议仲裁申请书范文 申请人:_,男,汉族,_年_月_日出生,住_省_县_镇_村_号,系死者_之子。 被申请人:_公司。 法定代表人:_,职务:_经理。 申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认_与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议: 一、申请人亲属_与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为_于_年_月_日在_省_市_路_镇_高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证_其他亲属同意该协议书,否则由_承担责任。 本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人:_被申请人:_ _年_月_日_年_月_日 如需要请下载第3页,共3页

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