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医疗事故鉴定书范本格式【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 医疗事故鉴定书范本格式 申请人:_,性别,_年_月_日出生,民族,地址:_路_号,联系电话:_ 被申请人:_医院。地址:_路_号,联系电话:_ 法定代表人:_,职务:_院长。 申请事项 1、申请法院委托鉴定机构对_医院对_患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。 2、_医院对_患者的诊疗过错行为与_患者的死亡是否有因果关系进行鉴定 3、_医院对_患者的诊疗过错行为与_患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。 事实和理由 申请人诉_医院医疗损害赔偿一案,_人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。 此致 _人民法院 申请人:_ _年_月_日 如需要请下载第3页,共3页