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1、泌泌 尿尿 系系 统统 梗梗 阻阻第一节 概 论尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在发展过程中可引起梗阻，如结石、损伤、结核、肿瘤等。泌尿系功能是一个统一整体，在低压状态下，把尿单向性的由肾脏排到尿道外口，是调节机体内环境稳定的极重要手段之一。一 梗 阻 分 类按性质分：机械性和动力性按发育分：先天性和后天性按病程分：急性梗阻和慢性梗阻按程度分：完全性和不完全性按部位分：肾、输尿管、膀胱颈、尿道二 梗阻的病因膀胱：膀胱颈部梗阻最常见、膀胱结石、肿瘤、神经源性膀胱尿道：尿道狭窄最常见：包括尿道口、包皮口狭窄；憩室、处女膜伞等三 上 尿 路 梗 阻 病 理 生 理A：基本病理
2、改变是梗阻部位以上尿路扩张最终导致肾积水v初期代偿性改变：管壁增厚、收缩力增加v失代偿性改变：管壁变薄、肌肉萎缩、张力减退、收缩力下降B：肾功能的改变1)肾血流量减少2)肾小球滤过滤下降3)尿浓缩功能下降4)尿的酸化功能损害5)尿稀释功能不受影响C：肾内尿液逆流情况a.肾盂静脉逆流肾盂静脉逆流：尿液经肾盏穹隆部进入邻近静脉，降低肾盂压力b.肾盂肾小管逆流肾盂肾小管逆流：肾小管回吸收增强c.肾盂淋巴逆流肾盂淋巴逆流：肾积水时主要靠此维持部分肾功能d.肾盂间质逆流肾盂间质逆流：肾盂周围外渗尿性腹膜炎E：泌尿系梗阻最危险情况梗阻最危险情况是细菌直接进入血液循环i.有细菌的尿经过肾盂穹隆血液循环菌血症
3、ii.有细菌的尿经过变薄的尿路上皮血液循环附 返流分度I.返流仅达下段输尿管返流仅达下段输尿管II.返流至肾盂肾盏，但无扩张返流至肾盂肾盏，但无扩张III.返流并轻或中度肾盂扩张，但无或轻返流并轻或中度肾盂扩张，但无或轻度穹隆变钝度穹隆变钝IV.肾盂肾盏中度扩张或肾盂肾盏中度扩张或/和输尿管迂曲，和输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头状态但多数肾盏维持乳头状态V.肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头状态头状态3：诊 断确定肾积水的存在：1、查体可触及肾区包块，有波动感；2、B超示肾集合部光点分离、液性暗区查明肾积水的原因、梗阻部位、程度、有无感染、肾功能情况4：治 疗a
4、)病因治疗：解除梗阻，去除病因，如结石取出、肾盂成形术b)造瘘引流c)肾切除术第三节：前列腺增生症benign prostatic hyperplasia(BPH)o是老年男性常见病，原来称良性肥大，一般35岁可有不同程度的增生，50岁出现临床症状o前列腺增生是细胞增多，不是肥大一、病 因尚不完全清楚前列腺增生必须具备两个条件：1.老龄2.有功能的睾丸的存在存在的几种病因学说：1)双氢睾酮学说2)雌雄激素的协同作用3)催乳素学说BPHBPH所致下尿路症状的发生机制所致下尿路症状的发生机制前列腺增大流出道受阻是根本原因前列腺增大流出道受阻是根本原因前列腺增生引起排尿梗阻原因：平滑肌：增生在膀胱颈
5、形成环状结构，富含受体腺瘤样增大：向两侧和膀胱内突出（活瓣作用），将外周的正常的腺体压成假包膜 外科包膜；并使前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄、精阜下移至外括约肌附近。逼尿肌：代偿性肥大小梁、小室改变，严重时形成憩室三、临 床 表 现A 尿频：为早期症状，排尿次数增多而每次尿量减少，以夜间显著。其原因：i.早期因前列腺充血刺激所致ii.后期是因残余尿增多，膀胱有效容量减少所致B、进行性排尿困难排尿起始延缓（尿等待）排尿时间延长射程不远尿线细而无力尿不尽感，需要增加腹压尿流中断、尿后滴沥最后尿潴留夜间遗尿充溢性尿失禁四、诊 断a)典型病史b)直肠指诊：最简单、重要的诊断方法，可触及前列腺大小、质地
6、韧有弹性、光滑、有无结节、触痛、中央沟消失与否c)B超检查：大小、回声；残余尿量；肾积水情况d)PSA（前列腺特异抗原）：鉴别前列腺癌e)尿流率检查及尿流动力学检查尿流率检查四项指标：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、尿量（必须150ml）能对排尿功能作出客观评价最大尿流率15ml/s，排尿不畅最大尿流率10ml/s，梗阻严重五、治 疗1.等待观察2.药物治疗：受体阻滞剂（坦索罗辛等）；5还原酶抑制剂（非那雄胺）；植物药（舍尼通）；雌激素3.手术治疗：指征指征 残余尿超过残余尿超过50ml；曾曾经出现过急性尿潴留者；经出现过急性尿潴留者；经尿道电切；耻骨上前列腺切除术等；切除增生部分，并非整个前列腺4.其他疗法1)激光2)气囊高压扩张3)经尿道高温治疗4)体外高强度聚焦超声5)尿道网状支架第四节 急 性 尿 潴 留病因：a.机械性梗阻（BPH、尿道扩张后）、b.动力性梗阻（麻醉、手术后）、c.低血钾逼尿肌无力、d.不习惯卧床排尿治 疗1)去除病因，解除梗阻，恢复排尿。如去除结石、尿道口切开、包皮口分离、补钾2)麻醉后尿潴留针灸；新斯的明封闭3)导尿：最常用方法；尿液缓慢放出；无菌操作；可持续引流4)耻骨上膀胱穿刺放出尿液5)膀胱造瘘