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1、 高血压新定义高血压是一个有很多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导 致心脏和血管功能和结构的变更新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危急因素依据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清晰而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指缘由不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神惊惶、缺乏熬炼等因素导致，占全部高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能限制。继发性高血压：血压上升有明确缘由，因它的发生与多种因素有关，故亦称多缘由性高血压，其发生缘由比较简洁而清晰，故又称单缘由性高因压。占5%-10
2、%。原原发性高血性高血压是以是以缘由不明的血由不明的血压上升上升 为主主要表要表现的的临床床综合征。合征。高血高血压的的标准：准：收收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血高血压的分的分级：接受（接受（WHO/ISH，1999年血年血压的定的定义和和分分类，见表表1）类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值 120139 8089120139 8089高血压高血压 140 90140 90 1 1级高血压（
3、轻度）级高血压（轻度）140159 9099140159 9099 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160179 100109160179 100109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 110180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常
4、高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891 1度高血度高血压压SBP 140-149或DBP 90-992 2度高血度高血压压SBP 160-170或DBP100-1093 3度高血度高血压压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007 2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南心血管危险因素 靶器官损害（TOD）伴临床疾患 高血压（1
5、-3级）男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄10mol/L 左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算
6、的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病
7、 空腹血糖：7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L (200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%流行病学发病率及患病率总体状况：发病率及患病率总体状况：国家地区差异：工业化国家发展中国家国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见年龄差异：老年人最为常见我国的发病及患病状况：我国的发病及患病状况：总体上升：估计目前患者超过总体上升：估计目前患者超过1亿亿人！人！地区差异：地区差异：发达国家高于达国家高于发展中国家展中国家北方高于南方北方高于南方沿海高于内地沿海高于内地城市高于城市高于农村村
8、高原少数民族地区患病率高原少数民族地区患病率较高高 性性别差异不大。差异不大。我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人）年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一高血压是患病率最高的临床综合征之一发病率发病率 高高 致死率致死率 高高 致残率致残率 高高知晓率知晓率 低低服药率服药率 低低血压限制率血压限制率 低低病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素
9、：环境因素：饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神精神应激激脑力力劳动者者发病率高于体力病率高于体力劳动者；者；精神惊惶的精神惊惶的职业发病率高；病率高；噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重、避孕、避孕药、堵塞性睡眠呼吸、堵塞性睡眠呼吸暂停停综合症。合症。20高血压发病的危急因素高血压发病的危急因素不行变更的危急因素不行变更的危急因素 可变更的危急因素可变更的危急
10、因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神惊惶长期精神惊惶 发病机制交感神交感神经活性亢活性亢进皮层下神经中枢功能变更神经递质浓度与活性异样交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度上升小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水性水钠潴留潴留各种病因肾性水钠潴留为避开组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管惊惶素素血管惊惶素醛固固酮（RAAS）系）系统激活激活血管惊惶素原血管惊惶素肾素血管惊惶素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子胞膜离子转
11、运异运异样细胞膜通透性增加钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+上升血管收缩心、血管重构高血压胰胰岛素反抗（素反抗（insulin resisitance,IR)胰岛素反抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细微环节问题尚须进一步探讨。小小动脉脉 中中层平滑肌平滑肌细胞增殖和胞增殖和纤维化化；促促进动脉粥脉粥样硬化。硬化。心心脏 左心室肥厚左心室肥厚扩大（高血大（高血压心心脏病），心衰。病），心衰。脑 脑出血、出血、脑血栓、腔隙血栓、腔隙 性性脑梗塞
12、。梗塞。肾脏 肾小球小球纤维化、萎化、萎缩；肾 小小动脉硬化；脉硬化；动脉增生性脉增生性 内膜炎及内膜炎及纤维素素样坏死。坏死。终致致肾衰。衰。视网膜网膜 小小动脉脉痉挛、硬化、硬化、视网膜渗出、出血、网膜渗出、出血、视乳乳头水水肿。症状症状 大多无明大多无明显症状；症状；可有可有头晕、头痛、痛、视力模糊；力模糊；疲疲惫；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血血压上升；上升；A2亢亢进、收、收缩期期杂音、收音、收缩早期喀喇音；早期喀喇音；颈部或腹部血管部或腹部血管杂音。音。恶性或急性或急进性高血性高血压 病情病情进展急展急骤；舒舒张压持持续130mmHg；肾脏损害突出；害突出；进展快速，
13、治展快速，治疗不不刚好多死于好多死于肾衰或心衰。衰或心衰。并并发症症 高血高血压危象（危象（Crisis of hypertension）机制：交感神机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力周阻力 突然上升。突然上升。症状：血症状：血压明明显上升，伴靶器官上升，伴靶器官损害者可出害者可出现心心绞痛，左心衰或高血痛，左心衰或高血压脑病。病。高血高血压脑病（病（Hypertensive brain disease）机制：血机制：血压突然明突然明显上升，突破上升，突破脑血管的自身血管的自身调解机制，解机制，脑血流灌注血流灌注过多，造成多，造成脑组织液形成液形成过多
14、而引起多而引起脑水水肿。症状：出症状：出现颅内内压增高的增高的临床表床表现。脑血管病血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭 主主动脉脉夹层l其他心血管病危急因素其他心血管病危急因素l男性男性55岁、女性、女性65岁；l吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；l糖尿病；糖尿病；l早早发心血管疾病家族史（心血管疾病家族史（发病年病年龄 女女65岁 男男55岁）。）。l靶器官靶器官损害害l左室肥厚（心左室肥厚（心电图或超声心或超声心动图）；）；l蛋白尿和或血肌蛋白尿和或血肌酐轻度上升；度上升；l超声或超声或X线证明有明有动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块；l视网膜局灶或广泛狭窄。网
15、膜局灶或广泛狭窄。l并并发症症心心脏疾病（心疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病（糖尿病肾病、血肌病、血肌酐 177 mol/L）;血管疾病（主血管疾病（主动脉脉夹层、外周血管病）；、外周血管病）；视网膜病网膜病变级。对心血管事务链的影响对心血管事务链的影响延缓冠脉延缓冠脉病变进展病变进展降低死亡率降低死亡率DzauDzau V et al.V et al.Am Heart J.Am Heart J.1991;121:1244.1991;121:1244.冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌
16、丢失心肌丢失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危急因子危急因子高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病 吸烟吸烟心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大降压疗效作降压疗效作用更长久，用更长久，适用更广泛适用更广泛抗粥样抗粥样硬化逆硬化逆转转LVHLVH抗心肌缺血抗心肌缺血肾脏损害肾脏损害更好降低脑卒中更好降低脑卒中肾脏平安性肾脏平安性更好的肾脏爱护更好的肾脏爱护脑卒中脑卒中诊断断 诊断依据：安静休息、坐位、非降断依据：安静休息、坐位、非降压药物状物状态下下2次次2次以上非同日次以上非同
17、日测定的血定的血压平均平均值高于正高于正常。常。分分层依据：依据：血血压上升水平；上升水平；其他心血管病危急因素；其他心血管病危急因素；靶器官靶器官损害状况；害状况；并并发症。症。表表 高血压患者心血管危急分层标准高血压患者心血管危急分层标准 其他危急因素和病史高血压其他危急因素和病史高血压 级级 级级级级 无危急因素无危急因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危急因素中危个危急因素中危 中危中危 极高危极高危 3 3个以上危急因素或糖尿个以上危急因素或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、
18、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事务的概率为年内心脑血管事务的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压常常规项目目 血脂、血糖、血脂、血糖、肾功、尿常功、尿常规、超声心、超声心动图、心、心电。特殊特殊检查 动态血血压监测、踝臂血、踝臂血压比比值、心律、心律变异、异、颈动脉内脉内层中膜厚度、中膜厚度、动脉脉弹性性测定、血定、血浆肾素素活性。活性。正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，早晨起床活动后血压快速上升，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。降降
19、压治治疗的目的目标值 一般一般 主主见限制血限制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性糖尿病或慢性肾病病 合并高血合并高血压限制血限制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。长期、有效、平期、有效、平稳限制血限制血压水平水平预防防(逆逆转)心、心、脑、肾等靶器官的等靶器官的损害害削减心、削减心、脑血管疾病的血管疾病的发病和死亡病和死亡循循证医医学学改善生活改善生活质量量 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危急评估，进行临床推断检
20、查病人、危急评估，进行临床推断 低危低危 视察数月，再确定治疗视察数月，再确定治疗 中危中危 如病情允许，先视察血压及危急因素数周如病情允许，先视察血压及危急因素数周 由医生确定何时起先药物治疗由医生确定何时起先药物治疗 高危、很高危高危、很高危 马上药物治疗马上药物治疗 全部患者均全程进行生活方式治疗全部患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行改善生活行为 适用于：全部高血适用于：全部高血压患者患者 减减轻体重；体重；削减削减钠盐摄入；入；补充充钙钾；削减脂肪削减脂肪摄入；入；限制限制饮酒；酒；增加运增加运动。降降压药物治物治疗 适用于：适用于：血血压持持续上升上升6个月以上，改善生活行个月以
21、上，改善生活行为未未获有有效限制；效限制；高血高血压2级或以上；或以上；高血高血压合并糖尿病或已有靶器官合并糖尿病或已有靶器官损害和并害和并发症。症。l 降降压药物（物（5类一一线药物）物）l 1、利尿、利尿剂l 机理：排机理：排钠，削减，削减细胞外液容量，降低血管胞外液容量，降低血管阻力。阻力。l 分分类：噻嗪类、袢利尿、袢利尿剂、保、保钾利尿利尿剂。l 代表代表药物：物：氢氯噻嗪、速尿、螺内、速尿、螺内酯。l 利尿药利尿药 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪*6.25-25 1血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氯噻酮 吲哒帕胺 12.5-250.625-2.5 11 吲哒帕胺缓释片袢利尿药：呋噻米 保钾
22、利尿药：1.5 20-80 1血钾减低血钾增高 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂：螺内酯5-1025-10020-401-21-21-3血钾增高，男性乳房发育 伊普利同 50-2001-2血钾增高，男性乳房发育 利尿利尿剂 适适应证：轻中度高血中度高血压；盐敏感型高血敏感型高血压；和并肥胖或；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于主要用于肾功不全功不全时。禁忌禁忌证：噻嗪类禁用于痛禁用于痛风患者；保患者；保钾利尿利尿剂不宜与不宜与ACEI合用、合用、肾功不全者禁用。功不全者禁用。2、受体阻滞受体阻滞剂 机理：抑制中枢和四周的机理：抑制中枢和四周
23、的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分分类：1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性 （1 与与 2）受）受体阻滞体阻滞剂、兼有、兼有 受体阻滞作用的受体阻滞作用的 受体阻滞受体阻滞剂。代表代表药物：倍他物：倍他乐克、心得安、卡克、心得安、卡维洛洛尔。阻滞剂阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1美托洛尔平片 50-100 2美托洛尔缓释 47.5-190 1阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3倍他洛尔 5-20 1 -阻滞剂阻滞剂 体位性低血压，支气管体位性低血压，支气管痉挛痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔
24、10-20 1-2 受体阻滞受体阻滞剂 适适应证：各种程度高血：各种程度高血压，尤其是心率快的中，尤其是心率快的中青年患者或合并心青年患者或合并心绞痛患者；运痛患者；运动所所诱发的血的血压急急剧上升。上升。禁忌禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房房结综合征、房室合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。病患者慎用。3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依靠L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。
25、口服降压药物：口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平硝苯地平 2.5-10 10-301 2-3 缓释片 控释片 10-2030-602 1左旋氨氯地平 非洛地平缓释片1.2552.5-10 11拉西地平尼卡地平 4-8 40-8012尼群地平贝尼地平 20-60 4-82-31乐卡地平非二氢吡啶类10-201 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米维拉帕米缓释片40-120120-240 11-2地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 钙通道阻滞通道阻滞剂 适适应证：各种程度高血各种程度高血压，尤其是老年人高血，尤其是老年人
26、高血压；和并；和并应用非甾体抗炎用非甾体抗炎药物或高物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。禁忌禁忌证：非二非二氢吡吡啶类禁用于急性心力衰竭、病禁用于急性心力衰竭、病态窦房房结综合征、心合征、心脏传导阻滞。阻滞。4、血管惊惶素、血管惊惶素转换酶抑制抑制剂 机理：抑制四周和机理：抑制四周和组织的的ACE，使血管惊惶素，使血管惊惶素生成削减；抑制激生成削减；抑制激肽酶，使，使缓激激肽降解削减。降解削减。分分类：巯基、基、羧基、磷基、磷酰基。基。代表代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制血管
27、紧张素转换酶抑制剂剂 咳嗽，血钾升高，血管咳嗽，血钾升高，血管性水肿性水肿卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1咪哒普利 2.5-10 2.5-10 血管惊惶素血管惊惶素转换酶抑制抑制剂 适适应证：在肥胖、糖尿病和心：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受靶器官受损的的高血的的高血压患者具有相患者具有相对较好的好的疗效。特殊适效。特殊适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或
28、糖尿病糖尿病肾病的高血病的高血压患者。患者。禁忌禁忌证：高：高钾血症血症、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血脉狭窄。血肌肌酐超超过 3mg 者慎用。者慎用。5、血管惊惶素、血管惊惶素受体阻滞受体阻滞剂 机理：阻滞血管惊惶素机理：阻滞血管惊惶素受体受体亚型型 AT1，充分阻，充分阻断血管惊惶素断血管惊惶素；阻滞；阻滞AT1 负反反馈引起血管惊惶引起血管惊惶素素增加，可激活增加，可激活AT2，能，能进一步拮抗一步拮抗 AT1 的生的生物学效物学效应。代表代表药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦。沙坦。适适应证、禁忌、禁忌证：同血管惊惶素：同血管惊惶素转换酶抑制抑制剂，但不引起干咳。但不引起干咳。血血管管
29、紧紧张张素素II受受体体拮拮抗抗剂剂血血钾钾升升高高，血血管管性性水水肿肿（罕见）（罕见）氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20-401 -受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物中枢作用药物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定0.1-0.82月3日低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴250-10002月3日肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药直接血管扩张药 米诺地尔*5-1001
30、多毛症 肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂肾素抑制剂血血钾钾升升高高，血血管管性性水水肿肿（罕见）（罕见）阿利吉仑*150-3001主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片13片23消化性溃疡；困倦（利血平0.032mg/氢氯噻 嗪 3.1mg/双 肼 屈 嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）复方利血平氨苯蝶啶片12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常（利血平0.1mg/氨苯蝶啶 12.5mg/氢 氯 噻 嗪12.5mg/双 肼 屈 嗪12.5mg）珍菊降压片12片23低血压；血钾异常（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）氯沙坦钾/氢氯噻嗪偶见血管神经水肿，血钾异常（氯沙坦钾50mg/氢
31、氯噻嗪12.5mg）1片1（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1缬沙坦/氢氯噻嗪12片1偶见血管神经水肿，血钾异常（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氢氯噻嗪1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）复方阿米洛利1片1血钾异常，尿酸升高（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）贝那普利/氢氯噻嗪1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺
32、1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）氨氯地平/缬沙坦1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）氨氯地平/贝那普利1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）赖诺普利/氢氯噻嗪片1片1咳嗽，血钾异常（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）复方依那普利片1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）尼群地平/阿替洛尔头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）1片1-2片（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1-2片1-2片降压药与非降
33、压药组成的多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片1-2 片1-2片咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（依那普利10mg/叶酸0.8mg）氨氯地平/阿托伐他汀1片1片头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红0.5-1mg/min IV尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/k
34、g IV1-2分10-20分低血压，恶心此后50-300ug/kg/min IV 乌拉地尔10-50mg IV5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦6-24mg/hr地尔硫卓10mg IV,5分30分低血压，心动过缓5-15g/kg/min IV二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压0.5-2.0mg/min IV24小 时 不 超 过300mg依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20
35、mg IV10-20分 IV1-4小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重10-40mg IM20-30分 IM4-6小时非诺多泮0.03-1.6g/kg/min IV5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红 五、六十年头就起先联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。七十年头越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊运用特别广泛。七十年头末提出并强调以足量、单一药物起先的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗（individual therapy），渐渐淡化了联合用药。从小从小剂量的量的单一一药物起先，物起先，渐渐增加增加
36、剂量到中等、量到中等、大大剂量；量；假如第一种假如第一种药物未取得物未取得满足的降足的降压效果，效果，则更更换另另一种一种药物，并物，并调整整剂量。量。第一第一阶梯：利尿梯：利尿剂或或受体阻滞受体阻滞剂其次其次阶梯：梯：受体阻滞受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和、利血平、甲基多巴和肼屈屈嗪、哌唑嗪、利尿、利尿剂；第三第三阶梯：梯：肼屈屈嗪和利尿和利尿剂；第四第四阶梯：胍乙梯：胍乙啶、苄甲胍、异甲胍、异喹胍。胍。基本原基本原则是在前三个是在前三个阶梯中，必需用一个利尿梯中，必需用一个利尿剂，长期运用利尿期运用利尿药普遍出普遍出现低血低血钾、高尿酸血、高尿酸血症；症；MRCMRC试验5 5年年视察察结
37、果：果：12%12%发生阳萎，生阳萎，14%14%糖糖耐量异耐量异样。早期的早期的阶梯梯疗法均以利尿法均以利尿剂为首首选药，忽，忽视了高血了高血压的异源性，阻碍了的异源性，阻碍了选择性性药物治物治疗。七、八十年七、八十年头以利尿以利尿剂和和受体阻滞受体阻滞剂为主主的抗高血的抗高血压的的临床床试验尚未能令人信服地尚未能令人信服地证明能削减冠心病的明能削减冠心病的发生率和死亡率。生率和死亡率。v新新药CCBCCB与与ACE-IACE-I对血脂有良好作用，而且无血脂有良好作用，而且无水水钠潴留的副作用，潴留的副作用，举荐荐为新的第一新的第一阶梯梯药。v可可选用利尿用利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂、CCB
38、CCB或或ACE-IACE-I中任何一种中任何一种为第一第一线药，v自小自小剂量起先，量起先，剂量加到出量加到出现不良反不良反应为止。止。v此此时可可转移到另一移到另一类第一第一线药或削减第一个或削减第一个药的的剂量而加上另一量而加上另一类药。v心率快提示交感神心率快提示交感神经兴奋性高，可性高，可选用用阻滞阻滞剂；v高血高血压按血按血浆肾素水平分型，高素水平分型，高肾素型者素型者选用用ACE-IACE-I；低；低肾素型、素型、盐敏感者，有水敏感者，有水钠潴留潴留倾向，向，优先考先考虑利尿利尿剂；vCCBCCB或利尿或利尿剂可能可能对老年高血老年高血压更有效；更有效；vACE-IACE-I或或
39、阻滞阻滞剂可能可能对年青人降年青人降压效果效果较好。好。v 事事实上上述的推想与上上述的推想与实际降降压效果并不完全一效果并不完全一样。第一步第一步 5mg 5mg波依定波依定其次步其次步 5mg 5mg波依定波依定+小小剂量量-阻滞阻滞剂或或ACEI ACEI 第三步第三步 10mg 10mg波依定波依定+小小剂量量-阻滞阻滞剂或或ACEI ACEI 第四步第四步 10mg 10mg波依定波依定+大大剂量量-阻滞阻滞剂或或ACEI ACEI 第五步第五步 10mg 10mg波依定波依定+大大剂量量-阻滞阻滞剂或或ACEIACEI +小小剂量利尿量利尿剂或其他或其他药物物 第一步第一步 氯沙坦
40、沙坦50mg50mg或阿替洛或阿替洛尔50mg50mg 其次步其次步 氯沙坦或阿替洛沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg100mg+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 100mg+HCTZ 12.525mg+12.525mg+其他降其他降压药第一步第一步 硝苯地平控硝苯地平控释片（拜新同）片（拜新同）30mg其次步其次步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg
41、第第四四步步 拜拜新新同同60mg+阿阿替替洛洛尔50mg或或依依那那普普利利10mg第第五五步步 拜拜新新同同60mg+阿阿替替洛洛尔50mg或或依依那那普普利利10mg +其他降其他降压药 第一步第一步 伊伊贝沙坦沙坦150mg或阿替洛或阿替洛尔50mg其次步其次步 伊伊贝沙坦沙坦300mg或阿替洛或阿替洛尔100mg第三步第三步 伊伊贝沙坦沙坦300mg或阿替洛或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第第四四步步 伊伊贝沙沙坦坦300mg或或阿阿替替洛洛尔100mg+非非洛洛地平地平 510mg第一步第一步 氯噻酮12.5mg12.5mg其次步其次步 氯噻酮25mg25mg第三
42、步第三步 氯噻酮25mg+25mg+阿替洛阿替洛尔25mg25mg或利血平或利血平0.05mg0.05mg第四步第四步 氯噻酮25mg+25mg+阿替洛阿替洛尔50mg50mg或利血平或利血平0.1mg0.1mgALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997.血压目标血压目标:140/90上述上述临床床试验选用的首用的首选药各不相同，但无各不相同，但无论选哪一哪一类药，第一步均，第一步均为小小剂量。量。JNCVIIJNCVII强调噻嗪类利尿利尿剂应当用于大多数无当用于大多数无并并发症的高血症的高血压患者（患者（单用或合用）
43、，某些用或合用），某些具有高危因素的患者可具有高危因素的患者可选用其他用其他类降降压药。欧洲高血欧洲高血压治治疗指南指南强调抗高血抗高血压治治疗的的获益主要源于血益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿物（利尿剂、-阻滞阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB和和ARBARB）均可作）均可作为首首选药，可依据患者的具，可依据患者的具体状况由医体状况由医师选用。用。v不管分四步不管分四步还是五步，都体是五步，都体现分分阶段的段的联合用合用药和逐步和逐步递增增剂量的指量的指导思想。思想。v虽然每步然每步间隔的隔的时间不等，但不等，但间隔期均隔期均较长，以达到平，
44、以达到平稳降降压的目的，削减不良反的目的，削减不良反应，提高耐受性。，提高耐受性。不同不同类别降降压药的的联合，可增加降合，可增加降压效果，效果，降低不良反降低不良反应的的发生率。生率。JNC VIIJNC VII主主见利尿利尿剂用于用于联合治合治疗方案。方案。利尿利尿剂均能与均能与受体阻滞受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB或或ARBARB合用，在降合用，在降压疗效、削减效、削减临床事床事务发生生及耐受性不及耐受性不亚于其他于其他药物，而且价格低廉。物，而且价格低廉。JNC VIIJNC VII提出：患者血提出：患者血压比目比目标水平高水平高20/10mmHg20/10mmHg以上
45、，初始治以上，初始治疗即即应接受两种接受两种药物的物的联合治合治疗，其中一，其中一类药物是物是噻嗪类利尿利尿剂。不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示最合理的联合方案用粗线条表示 该图标明白药物干预试验中证明有效的抗高血压药物种类该图标明白药物干预试验中证明有效的抗高血压药物种类利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003 ESH-ESC药物的物的组合和合和剂量的滴定可依据量的滴定可依据临床状况床状况和医和医师的的阅历调整，体整，体现了相当的敏捷性。了相当的敏捷性。使使联合用合用药更更趋于合理，也更能充分于合理，也更能
46、充分发挥联合用合用药的的优势。主要区分在其次步：接受两种小剂量不同作用机制降压药的联合；接受加大首选药物的剂量。WHO-ISH高血压治疗指南：假如对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的状况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的其次种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都运用小剂量，而尽可能削减不良反应。l 降降压治治疗方案及原方案及原则l 无合并症及并无合并症及并发症：症：单独或独或联合合应用用5类一一线药物；物；l 有合并症及并有合并症及并发症：症：选用特定种用特定种类的降的降压药物；物；l 由效由效剂量起先，逐步量起先，逐步
47、递增增剂量；量；l 2级高血高血压起先起先时就可接受两种降就可接受两种降压药物物联用；用；l 合理的两种降合理的两种降压药物物联用方案：利尿用方案：利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂;利利尿尿剂 ACEI/ARB;二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂；钙拮抗拮抗剂 ACEI/ARB。3种降种降压药物物联用除非有禁忌用除非有禁忌证，否，否则必需包含利尿必需包含利尿剂；血血压获得限制后可得限制后可调整整剂量但不能停量但不能停药；搞好医患沟通，激励患者自我搞好医患沟通，激励患者自我监测血血压。选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mm
48、Hg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗有并有并发症和合并症的降症和合并症的降压治治疗 脑血管病血管
49、病可可选用用ARB、长效效钙拮抗拮抗剂、ACEI或利尿或利尿剂；单药小小剂量起先，逐步量起先，逐步递增增剂量或量或联用。用。冠心病冠心病和并和并稳定性心定性心绞痛痛应选用用 受体阻滞受体阻滞剂和和长效效钙拮拮抗抗剂；发生生过心肌梗死心肌梗死应选用用ACEI和和 受体阻滞受体阻滞剂，以，以防心室重构。防心室重构。选用用长效制效制剂，削减血，削减血压波波动。心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量起先；有症状心力衰竭，应实行ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常须要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶
50、化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的限制。顽固性高血固性高血压的治的治疗 概念：概念：运用运用3种以上合适种以上合适剂量降量降压药物物联用，血用，血压仍未达到目仍未达到目标水平称水平称为顽固性高血固性高血压或或难治性治性高血高血压。治治疗原原则：找：找寻缘由，更具病因具体治由，更具病因具体治疗。常常见缘由：由：血血压测量量错误：血：血压测量方法不量方法不规范；假性高血范；假性高血压。l治治疗方案不合理：不合理方案不合理：