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1、胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎和田地区人民医院和田地区人民医院CT室室胆囊的解剖胆囊的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延长形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 应用解剖应用解剖n1.胆道系统习惯上分肝内部分和肝胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分外部分:Glisson鞘鞘2.肝总管肝总管3.胆总管胆总管4.胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区）5.
2、血供：胆总管的血液供应主要来自血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。脉。6.Hartmann袋（囊）袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁，调整胆汁进出胆囊。调整胆汁进出胆囊。急性胆囊炎急性胆囊炎（acutecholecystitis）急性胆囊炎急性胆囊炎acutecholecystitisn急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一n发病率仅次
3、于急性阑尾炎，居急腹发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症其次位症其次位n其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96%n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎一、病因一、病因1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻2.细菌侵入细菌侵入3.创伤创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。汁引起急性炎症。二、二、病理病理分型分型1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔胆囊穿孔n胆囊肿大、粘膜水肿；胆囊肿大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张；n血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏
4、死；n囊壁纤维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、病理病理二、二、病理病理胆囊肿大胆囊肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管扩张血管扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化萎缩。萎缩。三、三、临床表现临床表现n1.见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；n2.右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛；n3.恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食；n4.右上腹压痛、反跳痛和肌惊惶；右上腹压痛、反跳痛和肌惊惶；n5.Murphy氏征阳性氏征阳性；n6.体温上升，有腹膜炎存在；体温上升，有腹膜炎存在；n7.血白细胞上升血白细胞上升；n8.BUS；试验室检查试验室检查n血
5、清转氨酶血清转氨酶n白细胞白细胞n碱性磷酸酶碱性磷酸酶n血清胆红素血清胆红素n淀粉酶淀粉酶四、四、特殊检查：特殊检查：n1、超声检查超声检查n2、放射学检查：腹部平片、口、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。3、经皮肝穿刺胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)5、CT6、MRI7、术中、术后胆管造影、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查核素扫
6、描捡查9、胆道镜捡查胆道镜捡查10、十二指肠引流十二指肠引流五、五、鉴别诊断鉴别诊断1、急性阑尾炎急性阑尾炎2、右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎急性胰腺炎5、肝脓肿肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎六、六、治疗治疗n1.非手术治疗：非手术治疗：n2.手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗小时之内者非手术治疗无效者无效者n3.手术方法：胆囊切除术，胆手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。囊造瘘术。课堂小结：课堂小结：急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分
7、为结石所致。炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。氏征阳性。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。、化验检查等有诊断价值。慢性胆囊炎慢性胆囊炎chroniccholecystitis慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，复发作的结果，90%的病人合的病人合并胆囊结石。并胆囊结石。临床表现：临床表现：病史不典型，反复胆绞痛病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部隐痛。隐痛。诊断：诊断
8、：B超，超，口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂静脉胆囊造影静脉胆囊造影上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。治疗：治疗：伴有胆结石行胆囊切除术，对伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具确定功能查胆囊无明显萎缩并具确定功能者，可先行非手术治疗：包括限者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。炎利胆药等中西医结合治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）急性胆管炎和急性胆
9、管炎和AOSC是同一疾是同一疾病的不同阶段，病的不同阶段，AOST为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。一、一、病因病因n胆管结石（胆管结石（80%），），胆道蛔虫（胆道蛔虫（20%）胆管狭窄胆管狭窄胆管手术胆管手术胆总管探查胆总管探查胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤硬化性胆管炎硬化性胆管炎T管造影管造影PTC二、病理二、病理n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；n肝内、肝外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症n胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎胆管扩
10、张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。疡。n肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。炎细胞浸润。n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。器功能损害。n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。n1.96Kpa(20cmH2O)时，就有发时，就有发生胆血反流的可能。生胆血反流的可能。三、三、临床表现临床表现n1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史；n2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，、发
11、病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状Charcot三联征三联征（腹痛、寒战、（腹痛、寒战、高热、黄疸）；高热、黄疸）；n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，现，Reynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；克、神经系统症状）；n4、右上腹压痛；、右上腹压痛；三、三、临床表现临床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊肿大；、胆囊肿大；n7、白细胞上升、血小板降低、白细胞上升、血小板降低、n凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；n8、肝功变更、肾功损害、低氧血症、肝功变更、肾功损害、低氧血症、n脱水酸中毒；
12、脱水酸中毒；n9、B超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张n10、CT四、四、诊断诊断n依据典型临床表现：依据典型临床表现：五联征五联征试验室及影像学检查试验室及影像学检查体温、脉搏体温、脉搏白细胞白细胞五、五、治疗治疗n1、紧急手术解除胆道梗阻并引、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证明，减压排脓后，力。临床实践证明，减压排脓后，病人状况很快好转。病人状况很快好转。2、非手术治疗：、非手术治疗：扩容（复原血容量）；扩容（复原血容量）；纠酸、订正水电解质紊乱；纠酸、订正水电解质紊乱；抗生素；抗生素；对症治疗（降温、冷静、吸氧）
13、。对症治疗（降温、冷静、吸氧）。3、手术治疗、手术治疗：PTCDENAD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管探查术，胆总管减压胆总管减压T管引流术。管引流术。nPTCD手术指征手术指征急性胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗12天无效天无效手术时机：手术时机：发作发作72小时之内小时之内术后护理：术后护理：T型管视察，型管视察，T型管保留时间，型管保留时间，T型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。4、中西医结合治疗中西医结合治疗1.柴胡汤加减：清热解毒，柴胡汤加减：清热解毒，理气活血，通理攻下。理气活血，通理
14、攻下。柴胡、柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各夏，各30克。克。2.管饲：管饲：33%硫酸镁硫酸镁60ml/首次，首次，20ml/次次3次次/d或肌注或肌注10-20ml，3次次/d。3.阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持续扩张括约肌。以持续扩张括约肌。马上吸入亚硝酸异戊脂马上吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色变为含黄色胆，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。汁，说明引流成功。尸检病例报告：尸检病例报告：1978年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发觉
15、胆道结石梗阻而并发尸检发觉胆道结石梗阻而并发AOSC(acuteobstructivesuppurativecholangitis),由于胆道内高压胆沙随由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门血循环或淋巴进入门V、肝、肝V、下腔、下腔V、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。亡。进入肺静脉的胆沙可能是进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短经过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘路或肺动静脉瘘P途径而来，途径而来，并可进入大循环而到全身。并可进入大循环而到全身。尸检病例报告：尸检病例报告：川医手术确诊川医手术确诊1000例例AOSC近一半无近一半无休克也无
16、意识障碍。对该院休克也无意识障碍。对该院AOSC死死亡尸检亡尸检61例报道，肝脓肿例报道，肝脓肿52例占例占85.2%，其中多个脓肿占，其中多个脓肿占84.6%破破溃占溃占90.4%，而术前确诊仅，而术前确诊仅7例，都例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。多见并且预后较恶劣。胆道蛔虫症：胆道蛔虫症：胆胆道道蛔蛔虫虫症症：胆胆道道蛔蛔虫虫窜窜入入胆胆道道内内所所导导致致的的一一系系列列临临床床症症状状及及肝肝胆系统的一系列病理变更。胆系统的一系列病理变更。（一）、（一）、病因病因n蛔蛔虫虫是是最最为为常常见见的的肠肠道道寄寄生生虫虫之之一一，一
17、一般般大大多多寄寄生生在在小小肠肠中中段段，当当消消化化道道功功能能紊紊乱乱、驱驱虫虫不不当当、胃胃酸酸过过低低及及Oddis括括约约肌肌功功能能失失调调等等状状况况变变更更了了肠肠道道的的内内环环境境，加加之之蛔蛔虫虫喜喜碱碱厌厌酸酸且且有有钻钻孔孔的的习习性性，因因此此简简洁洁造造成成蛔蛔虫虫上上升升钻钻入入胆道。胆道。（二）、（二）、病理病理n蛔蛔虫虫钻钻入入胆胆道道时时，可可引引起起Oddis括括约约肌肌的的猛猛烈烈痉痉挛挛，出出现现上上腹腹部部的的猛猛烈烈绞绞痛痛。蛔蛔虫虫在在胆胆管管内内停停留留一一段段时时间间后后，便便会会死死亡亡并并渐渐渐渐解解体体，最最终终成成为为碎碎片片随随
18、胆胆汁汁排排出出或或作作为为异异物物形形成成胆胆管管内内结结石的核心。石的核心。n较较多多严严峻峻的的并并发发症症，胆胆道道的的梗梗阻阻及及感感染染。如如化化脓脓性性胆胆管管炎炎、肝肝脓脓肿肿、胆胆管管结结石石、胆胆道道出出血血等等，还还可可并并发发急急性性胰腺炎等。胰腺炎等。（三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断n胆胆道道蛔蛔虫虫主主要要多多见见于于儿儿童童及及青青少少年年，可分为两期：可分为两期：n1、无无胆胆道道感感染染期期：突突然然发发作作，上上腹腹的的猛猛烈烈绞绞痛痛，剑剑突突下下为为主主，呈呈“钻钻顶顶样样痛痛”，使使病病人人剧剧痛痛难难忍忍，坐坐卧卧不不宁宁，当当发发作作时
19、时可可出出现现恶恶心心、呕呕吐吐，有有时时还还可可吐吐出出蛔蛔虫虫。难难过过发发作作时时应应用用解解痉痉药药物往往可得到缓解。物往往可得到缓解。n2、胆胆道道感感染染期期：发发病病后后48小小时时以以上上如如未未能能得得到到缓缓解解时时，病病人人会会出出现现右右上上腹腹持持续续性性难难过过，并并有有确确定定程程度度的的腹腹肌肌惊惊惶惶及及腹腹部部压压痛痛。同同时时还还伴伴有有不不同同程程度度的的畏畏寒寒、发发热热、黄黄疸疸等等症症状状，体体温温的的凹凹凸凸及及黄黄疸疸的的深深浅浅依依据据胆胆道道感感染染的的个体有所差异。个体有所差异。（四）、（四）、影像检查影像检查n胆胆道道造造影影可可见见胆
20、胆道道内内有有蛔蛔虫虫影影，B超超检检查查可可见见胆胆管管有有轻轻度度或或中中度度扩扩张张，到到晚晚期期还还可可见见胆胆管管壁壁有有确确定定程程度度的的增增厚厚，胆胆管管内内可可见见蛔蛔虫虫影影，表表现现为为两两条条平平行行的的回回声声江江带带。如如蛔蛔虫虫未未死死，还还可可见见到到蛔蛔虫虫的的蠕蠕动动、回回缩缩及及卷卷曲曲等变更。等变更。（五）、（五）、治疗治疗1、保守治疗：、保守治疗：n解解痉痉止止痛痛；阿阿托托品品、654-2、普普鲁鲁笨笨辛等解痉止痛药物。辛等解痉止痛药物。n药药物物驱驱虫虫：驱驱蛔蛔灵灵及及中中药药利利胆胆排排虫虫制制剂剂等等，使使驱驱虫虫和和利利胆胆两两方方面面同同
21、时时发发挥挥作用。作用。n2、内窥镜治疗：、内窥镜治疗：n当当胆胆道道蛔蛔虫虫急急性性发发作作时时，可可通通过过十十二二指指肠肠进进行行检检查查治治疗疗。如如虫虫体体尚尚未未完完全全进进入入胆胆道道，可可用用取取物物钳钳将将虫虫体体取取出出访访病病人人得得到到缓缓解解。如如虫虫体体已已完完全全进进入入胆胆道道，可可将将Oddis括括约约肌肌进进行行部部分分切切开开，将将取取物物钳钳探探入入胆胆道道将将虫虫体体取取出出。如如发发生生急急性性胆胆管管炎炎时时还可留置鼻胆管引流来引流胆汁。还可留置鼻胆管引流来引流胆汁。n3、手术治疗：、手术治疗：n手手术术治治疗疗适适应应征征如如下下：具具体体手手术术方方法法是是切切开开胆胆总总管管后后取取净净全全部部的的蛔蛔虫虫并并对对肝肝内内外外胆胆管管进进行行细细致致探探查查以以确确保保取取净净全全部部蛔蛔虫虫，然然后后对对胆胆管管进进行行冲冲洗洗并并留留置置T型型管管引引流流胆胆汁汁。留留置置T型型管管时时应应尽尽可可能能留留置置较较粗粗的的管管子子以以便便于于术术后后通通过过胆胆道道镜镜在在必必要要时时进进行行后后续续治治疗。疗。n4、抗感染治疗：、抗感染治疗：n不不论论是是手手术术或或非非手手术术治治疗疗，一一般般均均应应协协助助抗抗感感染染治治疗疗，并并应应定定期期驱驱虫虫防肠道蛔虫再次钻入胆道。防肠道蛔虫再次钻入胆道。