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1、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范 质控科质控科 罗世希罗世希病历书写规范病历书写规范 一、2010年卫生部制定的病历书写基本规范，从2010年3月1日起先施行。二、2010年卫生部制定的电子病历基本规范（试行），从2010年4月1日起先施行。三、2010年卫生部、国家中医药管理局制定的中医电子病历基本规范（试行），从2010年5月1日起先施行。四、2010年卫生部、国家中医药管理局制定的中医病历书写基本规范，从2010年7月1日起先施行。概概 述述病历的定义病历的定义：病历是医务人员在医疗活动过病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影程中形成的文字、符号、图表、影像、切
2、片等资料的总和像、切片等资料的总和。包括：包括：1 1、门（急）诊病历、门（急）诊病历 2 2、住院病历、住院病历病历的重要性：病历的重要性：1 1、病历为医疗、教学、病历为医疗、教学与科研供应重要的基本资与科研供应重要的基本资料；料；2 2、涉及医疗纠纷和诉、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；讼的重要依据；3 3、可作为健康保健档、可作为健康保健档案和医疗保险依据；案和医疗保险依据；4 4、可作为考核临床实、可作为考核临床实际工作实力，评价医疗质际工作实力，评价医疗质量、量、学术水平的内容。学术水平的内容。5 5、支付凭证。、支付凭证。病历书写：病历书写：是指医务人员通过问是指医务人员通过问诊、
3、查体、协助检查、诊诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并依归纳、分析、整理、并依据规定的格式书写而形成据规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。病历打印病历打印 第三十二条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当依据本规定的内容录入并刚好打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十四条 打印病历编辑过程中应当依据权限要求进行
4、修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历书写内容应当客观、真实、病历书写内容应当客观、真实、精确、刚好、完整、规范。精确、刚好、完整、规范。具体要求：具体要求：1 1、运用蓝黑墨水、碳素墨水、运用蓝黑墨水、碳素墨水 。需复写的病历资料可以运用蓝或黑色需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔油水的圆珠笔 微机打印的病历应当符合病历保存的微机打印的病历应当符合病历保存的要求要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求具体要求：具体要求：2 2、运用中文：文字工整，字迹、运用中文：文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正清晰，表述精确，语句通顺，标点
5、正确。确。3 3、规范运用医学术语。通用的、规范运用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。体征、疾病名称等可以运用外文。上级医务人员有审查修改下级医务人上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。员书写的病历的责任。病历书写的基本要求病历书写的基本要求具体要求：具体要求：4 4、病历中一律运用阿拉伯、病历中一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，接受数字书写日期和时间，接受2424小小时制记录。时制记录。5 5、病历依据规定书写完成、病历依据规定书写完成后，必需由相应医务人员签名。后，必需由相应医务人员签名。（医务人员亲
6、笔签名，必需签署（医务人员亲笔签名，必需签署全名。摹仿或代替他人签名全名。摹仿或代替他人签名 ，单向推翻。）单向推翻。）病历书写的基本要求病历书写的基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。病历书写的基本要求病历书写的基本要求具体要求：具体要求：6 6、上级医务人员有审查修、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持日期，修改人员签名，并保持原
7、记录清晰、可辨。（不正确原记录清晰、可辨。（不正确地修改病历，单向推翻。地修改病历，单向推翻。）病历书写的基本要求病历书写的基本要求具体要求：具体要求：7 7、对需取得患者书面同意、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动方可进行的医疗活动(如特殊检如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等临床医疗等)，应当由患者本人，应当由患者本人签署同意书。签署同意书。患者不具备完全民事行为实力时，患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；（无患者的应当由其法定代理人签字；（无患者的授权托付书授权托付书 扣分）扣分）患者因病无法签字时，应当由其授权患者因病无法签字时，
8、应当由其授权人员签字人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下，可由医疗机人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。构负责人或者被授权的负责人签字。病历书写的基本要求病历书写的基本要求具体要求：具体要求：8 8、因实施爱护性医疗措施不宜向、因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并刚好记录。患者无近亲情同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书属的或者患者近亲属无法签署同意书
9、的，由患者的法定代理人或者关系人的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。住院病历住院病历书写要求及内容书写要求及内容住院病历内容包括住院病历内容包括:住院病案首页、入院住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化记录、体温单、医嘱单、化验单验单(检验报告检验报告)、医学影像、医学影像检查资料、特殊检查检查资料、特殊检查(治疗治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、录单、病理资料、护理记录、出院记录出院记录(或死亡记录或死亡记录)、病、病程记录程记录(含抢救记录含抢救记录)、疑难、疑难病例探讨记
10、录、会诊看法、病例探讨记录、会诊看法、上级医师查房记录、死亡病上级医师查房记录、死亡病例探讨记录等。例探讨记录等。入院记录入院记录 是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录书写要求入院记录书写要求（一）一般状况（一）一般状况 姓名：姓名：诞生地：具体到省市县诞生地：具体到省市县 性别：性别：婚姻：已婚婚姻：已婚 年年龄龄：入入院院时时间间：年年 月月 日日 时时 分分 民民族族：病病史史采采集集时时间间：年年 月月日日 时时 分分 职职业业：
11、病病史史叙叙述述者者：患患者者本本人人 发病节气：立秋发病节气：立秋 （立秋后（立秋后3 3天）天）入院记录书写要求入院记录书写要求（二）主诉：（二）主诉：是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状（或或体体征）及持续时间（起病到就诊的时间）。征）及持续时间（起病到就诊的时间）。主诉书写要求：主诉书写要求：1 1.主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2 2.有有明明确确的的意意向向性性：指指向向何何系系统统的的疾疾病。病。入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写要求主诉书写要求：3.3.不不用用诊诊断断用用语语，一一般般不不用用病病名名代代症状症状 4.4.能反映疾病起
12、病方式能反映疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h1h急性急性 持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性 5.5.要用医学术语，不照搬患者的言要用医学术语，不照搬患者的言词词入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊状况：主诉书写的特殊状况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发觉年前发觉心脏杂音，近心脏杂音，近2 2周出现气促、下肢浮肿（周出现气促、下肢浮肿（发觉心脏杂音发觉心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入周，要求化疗入院院 （3 3）患者如无症状，可用：体检）患者如无症状，可用
13、：体检发觉右上肺肿物发觉右上肺肿物3 3天。体检发觉血压高天。体检发觉血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求（三）现病史：（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间依次书写。内容包括发病的具体状况，应当按时间依次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展变更状况、伴随症状、状况、主要症状特点及其发展变更状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般状况的发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般状况的变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无
14、紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写要求入院记录书写要求（三）现病史：（三）现病史：现病史书写要求：现病史书写要求：1 1、发病状况：记录发病时间、地点、发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。2 2、主要症状特点及其发展变更状况：、主要症状特点及其发展变更状况：按发生的先后依次描述主要症状的部位、按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，
15、以及演化发展状况。（现病史中不能反映以及演化发展状况。（现病史中不能反映疾病的起始演化，诊疗经过和目前状况的。疾病的起始演化，诊疗经过和目前状况的。单向推翻）单向推翻）入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：3 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。随症状与主要症状之间的相互关系。4 4、发病以来诊治经过及结果：记录患、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受的检者发病后到入院前，在院内、外接受的检查及治疗的具体经过和效果。对患者供应查及治疗的具体经过和效果。对患者供应的药名、诊断和手术名
16、称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。）以示区分。入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：5 5、发病以来一般状况：、发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、状态、睡眠、饮食、大小便、体重等状况。体重等状况。入院记录书写要求入院记录书写要求（四）既住史：（四）既住史：是指患者过去的健康和疾是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。血史、食
17、物或药物过敏史等。入院记录书写要求入院记录书写要求 (五五)个人史，婚育史、经带胎产史，个人史，婚育史、经带胎产史，家族史。家族史。1.1.个人史：记录诞生地及长期居个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。无冶游史。入院记录书写要求入院记录书写要求 2.2.婚育史、经带胎产史：婚姻状况、婚育史、经带胎产史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、
18、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间、间隔天数、末次月经时间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月，月经量、痛经及生育等状况。经量、痛经及生育等状况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。倾向的疾病。（儿科应有生产史、喂养史）（儿科应有生产史、喂养史）入院记录书写要求入院记录书写要求(六六)体格检查体格检查 ：应当依据系统循序进行书写。应当依据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表一般状
19、况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹，腹部部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。器，脊柱，四肢，神经系统等。入院记录书写要求入院记录书写要求(七七)专科状况：专科状况：应当依据专科须要记录专科特殊应当依据专科须要记录专科特殊状况。状况。(八八)协助检查：协助检查：指入院前所作的与本次疾病相关指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系在其他医疗间依次记录检查结果，如系在
20、其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院后作的协助检查就应在病检查号。入院后作的协助检查就应在病程中分析记录。程中分析记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(九九)初步诊断：初步诊断：是指经治医师依据患者入院时是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断（含状况，综合分析所作出的诊断（含中西医诊断）。如初步诊断为多项中西医诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。(十十)书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。病程记录的病程记录的要求及内容要求及
21、内容 病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 病程记录：病程记录：是指继入院记录之后，是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的连续性记录。内容包括患者的病情变更状况、重要的协助的病情变更状况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要向患者及其近亲属告知的重要事项等。事项等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（一）首次病程记
22、录：（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院程记录，应当在患者入院8 8小时小时内完成。首次病程记录的内容内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗支配等。别诊断、诊疗支配等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容首次病程记录的要求及内容：首次病程记录的要求及内容：1.1.病例特点：应当在对病史、体格病例特点：应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征整理后写出本病例特征,包括阳性发觉
23、和包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.2.拟诊探讨拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):依据病例特点，提出初步诊断和诊断依依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.3.诊疗支配：提出具体的检查及治疗诊疗支配：提出具体的检查及治疗措施支配。措施支配。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二二)日常病程记录：日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录
24、。由经治医师书常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当依据病情变更随时书写病危患者应当依据病情变更随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1 1次，记录时间应当次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少具体到分钟。对病重患者，至少2 2天记天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 3天记录一
25、次病程记录。天记录一次病程记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(三三)上级医师查房记录：上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。看法等的记录。主治医师首次查房记录应当主治医师首次查房记录应当于患者入院于患者入院4848小时内完成。内容小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配等。配等。病程记录
26、的要求及内容病程记录的要求及内容 主治医师日常查房记录间隔时间主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查视病情和诊疗状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。情的分析和诊疗看法等。科主任或具有副主任医师以上专业科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。职务、对病情的分析和诊疗看法等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(四四)疑难病例探讨记录：疑难病例探讨记录：是
27、指由科主任或具有副主任是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例探讨的诊困难或疗效不准确病例探讨的记录。内容包括探讨日期、主持记录。内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职人、参与人员姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结务、具体探讨看法及主持人小结看法等。看法等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(五五)交交(接接)班记录班记录:是指患者经治医师发生变是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进分别对
28、患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医完成；接班记录应当由接班医师于接班后师于接班后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(六六)转科记录：转科记录：是指患者住院期间须要转科是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书出科
29、室医师在患者转出科室前书写完成写完成(紧急状况除外紧急状况除外)；转入记；转入记录由转入科室医师于患者转入后录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(七七)阶段小结：阶段小结：是指患者住院时间较长，由是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊疗支配、医师签名目前
30、诊断、诊疗支配、医师签名等。等。交交(接接)班记录、转科记录可班记录、转科记录可代替阶段小结。代替阶段小结。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(八八)抢救记录：抢救记录：是指患者病情危重，实行抢救措是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未施时作的记录。因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变更状况、加以注明。内容包括病情变更状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救员姓名及专
31、业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(九九)有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作行的各种诊断、治疗性操作(如胸如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师事项及是否向
32、患者说明，操作医师签名。签名。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十十)会诊记录会诊记录(含会诊看法含会诊看法)：是指患者在住院期间因病是指患者在住院期间因病情须要其他科室或者其他医疗情须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要注录。申请会诊记录应当简要注明患者病情及诊疗状况、申请明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。医师签名
33、等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 会诊记录内容包括会诊看法、会诊医会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况。病程记录中记录会诊看法执行状况。常规会诊看法记录应当由会诊医师在会常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊申请发出后2424小时内完成，急会诊时会小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。场，并在会诊结束后即刻完成
34、会诊记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十一十一)术前小结：术前小结：是指在患者手术前，由经治医师是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者意事项，并记录手术者术前查看患者的相关状况等。的相关状况等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十二十二)术前探讨记录：术前探讨记录：指因患者病情较重或手术难度较大，指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手
35、术手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的探讨。探讨内容包括术前准备状况、作的探讨。探讨内容包括术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法、职务、具体探讨看法及主持人小结看法、探讨日期、记录者的签名等。探讨日期、记录者的签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十三十三)麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉医师查看病人的记录）麻醉医师查
36、看病人的记录）是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。前访视可另立单页，也可在病程中记录。(十四十四)麻醉记录：（指有麻醉科参与的麻麻醉记录：（指有麻醉科参与的麻醉记录）醉记录）是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。醉经过及处理措施的记录。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十五十五)手术记录手术记录:（缺手术记录或未在术后（缺手术记录或未在术后2424小时完小时完成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向推翻
37、。）成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向推翻。）是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后2424小小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术日期、术前诊断、术中诊断
38、、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及处理等。出现的状况及处理等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十六（十六)手术平安核查记录：手术平安核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术起先前和病人离三方，在麻醉实施前、手术起先前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血内容进行核对的记录，输血的病人还应对
39、血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。医师和巡回护士三方核对、确认并签字。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十七十七)手术清点记录：手术清点记录：是指是指巡回护士巡回护士对手术患者术中所用血液、对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即即时时完成。手术清点记录应当完成。手术清点记录应当另页书写另页书写，内容，内容包括患者姓名、住院病历号包括患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷术日期、手术名称、术中所用各种器
40、械和敷料数量的清点核对、料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护巡回护士和手术器械护士签名士签名等。等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十八十八)术后首次病程记录：术后首次病程记录：是指参与手术的医师在患者术是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意视察的理措施、术后应当特殊留意视察的事项等。事项等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十九十九)麻醉术后访视记录：麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后
41、，由麻醉医师是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉复原状况进行访视对术后患者麻醉复原状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉复原状况、醒悟时一般状况、麻醉复原状况、醒悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体记录，麻等，如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十二十)出院记录：出院记录：是指经治医师对患者
42、此是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结，次住院期间诊疗状况的总结，应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时内小时内完成。完成。内容主要包括入院日期、内容主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师出院状况、出院医嘱、医师签名等。签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十一二十一)死亡记录：死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小小时内完成。时内完成。内容包括入
43、院日期、死亡时间、入院状内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演重点记录病情演化、抢救经过化、抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断等。、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十二二十二)死亡病例探讨记录：死亡病例探讨记录：是指在患者死亡一周内，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行探讨师主持，对死亡病例进行探讨、分析的记录。、分析的记录。内容包括探讨日期、
44、主持内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术人及参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法及主持人职务、具体探讨看法及主持人小结看法、记录者的签名等。小结看法、记录者的签名等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十三二十三)病重病重(病危病危)患者护理记录：患者护理记录：是指护士依据医嘱和病情对病重是指护士依据医嘱和病情对病重(病危病危)患者患者住院期间护理过程的客观记录。病重住院期间护理过程的客观记录。病重(病危病危)患患者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。者护理记录应当依据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或或
45、病案号病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。手术同意书手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书麻醉同意书 是指麻醉前是指麻醉前,麻醉医师向患者告麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况知拟施麻醉的相关状况
46、,并由患者签并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书。署是否同意麻醉看法的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊疾病及可能对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签署看法并签名、及意外状况，患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 是指输血
47、前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期。特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关状况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危病危(重重)通知书通知书 是指因患者病情危、重时，由经是指因患者病情危、重时，由经
48、治医师或值班医师向患者家属告知病治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。历中保存。医医 嘱嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住：包括患者姓名
49、、科别、住院病历号院病历号(或病案号或病案号)、页码、起始日期和、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单临时医嘱单：包括医嘱时间、临时医嘱：包括医嘱时间、临时医嘱内容、内容、医师签名、执行时间、执行护士签医师签名、执行时间、执行护士签名等。名等。医医 嘱嘱 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。须要取消时，应当运用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般状况下，医师不得下达口
50、头医嘱。因抢救急危患者须要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。协助检查报告单协助检查报告单 是指患者住院期间所做各项是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号年龄、住院病历号(或病案号或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。报告人员签名或者印章等。体温单体温单 体温单为表格式，以体温单为表格式，以护士护士填写为主。填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号入院日期、住