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1、脓毒症救治原则（指南标准）脓毒症救治原则（指南标准）v液体复苏液体复苏v诊断诊断v抗生素治疗抗生素治疗v病因治疗病因治疗v血管收缩药血管收缩药v正性肌力药正性肌力药v皮质类固醇皮质类固醇v活化蛋白活化蛋白C Cn n血制品的运用血制品的运用血制品的运用血制品的运用n n机械通气机械通气机械通气机械通气n n冷静、镇痛和肌松剂冷静、镇痛和肌松剂冷静、镇痛和肌松剂冷静、镇痛和肌松剂n n血糖限制血糖限制血糖限制血糖限制n n肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成n n预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预
2、防应激性溃疡n n选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗（）液体复苏（）液体复苏v初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行v前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg动脉平均压动脉平均压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或或65%l1、晶体作为严峻脓毒症和脓毒性休克的初始液体（等级：1B）。2、不举荐运用羟乙基淀粉进行严峻脓毒症和脓毒性休克液体复苏（等级：1B）。3、当患者须要大量晶体时，在严峻脓毒症和脓毒性休克液体复苏
3、过程中运用白蛋白（等级：2C）。4、伴有脓毒症诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/Kg晶体（这部分相当于白蛋白）。某些患者可能须要更快速地赐予更大剂量的液体（等级：1C）。5、接受液体冲击疗法，持续补液直到依据动态参数（例如脉压变更、心搏量变更）或静态参数（例如：动脉压、心率）推断血流淌力学得到改善（UG）。液体治疗严峻脓毒症 1、在不明显耽搁抗菌剂（45分钟）应用的前提下，我们举荐在进行抗菌剂治疗之前先培育临床适合的微生物（等级：1C）：为了最好地识新颖病微生物，我们举荐在抗菌剂治疗之前，至少要留取两处血培育标本（有氧瓶和厌氧瓶），至少经皮穿刺以及每个血管内
4、置管中分别抽取一次血，除非该内置管最近才植入（48小时）。假如从不同部位留取血液培育，则可以同时进行。其他方面的培育（在条件许可的状况下尽可能留取），包括：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液，在不明显耽搁服用抗生素的前提下，也应在实施抗菌剂治疗前留取（等级：1C）。感染的诊断2、假如鉴别诊断传染病因时存在侵袭性念珠菌病，运用1,3-D-葡聚糖测定（等级：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗体测定（等级：2C）。3、应马上进行影像学检查，确定潜在的感染源（UG）我们举荐马上进行影像学检查，努力确定潜在的感染源。一旦明确了潜在的感染源就应当对感染源取样，但是考虑到有些患者不能移
5、动或进行有创操作（假如确定移动患者进行CT指导下的针吸组织检查，则须要细致协调和主动监测），在此状况下，接受超声波等床旁探讨等，可避开移动患者。1.确诊脓毒性休克（等级：1B）或者严峻脓毒症还没有出现脓毒性休克（等级：1C）后1小时内静脉注射有效的抗菌剂作为治疗的目标。建立血管通路并起先主动的液体复苏时治疗严峻脓毒症患者或脓毒性休克患者的重中之重。马上输注抗菌药物也是重点，可能须要额外的血管通路口。大量探讨表明，存在脓毒性休克的状况下，每延迟一小时服用有效的抗生素会导致死亡率显著上升。总体而言，支持尽快对严峻脓毒症患者应用抗生素的数据占优势，而不论是否存在脓毒性休克。抗菌药物治疗抗菌药物治疗2
6、、最初的阅历性抗感染治疗包括一种或多种药物，可以活性对抗全部可能的病原体（细菌和/或真菌/病毒）而且要有足够的药物浓度可以渗透到组织中可能导致脓毒症的感染源中去（等级：1B）。选择阅历性的抗菌治疗方案取决于患者病史相关的困难问题，包括药物不耐受、近期服用抗生素（前3个月）、潜在疾病、临床综合征、在社区及医院中易感病原体，而且之前证明病原体已经借居在患者身上或已感染患者。最长引起住院患者脓毒性休克的病原体是革兰氏阳性细菌，其次是革兰氏阴性细菌和混合微生物。某些患者应考虑念珠菌病、中毒性休克综合征、以及一系列不常见的病原体。3、每天重新评估抗菌剂治疗方案，假如可能就削减剂量，防止出现耐药性，减小毒
7、性并降低成本（等级：1B）。一旦确定了病原，应选择能够涵盖病原体的最适合的、经济有效的平安抗菌药物。有时，即使是有了易感性测试结果之后，可能预示着还须要接着运用特定的抗菌剂联合治疗。血管收缩药血管收缩药 v动脉平均压应动脉平均压应65mmHg 65mmHg （1 C1 C）v首选去甲肾上腺素（首选去甲肾上腺素（1 B1 B）v去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素腺素 （2 B2 B）v小剂量多巴胺对于爱护肾功能无效，不建议运用小剂量多巴胺对于爱护肾功能无效，不建议运用 （1 A1 A）v运用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（运用血管收缩剂的患者
8、应留置动脉导管（1 D1 D）血管加压药血管加压药1、血管加压药疗法的最初目标为将平均动脉压（MAP）保持在65mmHg(等级：1C)。即使低血容量还没有得到复原，在面对致命低血压时，应接受血管加压疗法维持生命和保持灌注。关键血管床在MAP阈值下可能会丢失自动调整功能，灌注和血压呈线性相关。因此，有些患者须要血管加压疗法达到最低的灌注压和维持充分流淌。经证明，滴定去甲肾上腺素直到MAP低至65mmHg，能够维持组织灌注。2、我们举荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药（等级：1B）。多巴胺主要提高了心搏量和心率，从而增加了MAP和心输出量。去甲肾上腺素具有血管收缩作用，能够增加MAP，而对比多巴胺
9、，心率变更不大，心搏量增加较少。去甲肾上腺素更强劲，在逆转脓毒性休克患者的低血压时可能比多巴胺更有效。多巴胺可能对心脏收缩功能受损的患者尤其有用，但是相比去甲肾上腺素更可能导致心动过速和心律失常。3、须要其他药物保持足够的血压时，运用肾上腺素（加入并可能取代去甲肾上腺素）（等级：2B）。肾上腺素对内脏循环有害，会产生高乳酸血症，但没有临床结果证明肾上腺素会产生更坏的后果，其应当作为去甲肾上腺素的首选替代选择。4、低剂量多巴胺不得用于爱护肾（等级：1A）。目前尚无可用数据支持单独运用多巴胺可以维持肾功能。5、全部须要血管加压药的患者应在条件允许的状况下尽快放置动脉导管（UG）。休克状态时，运用套
10、囊估计血压通常不精确，而运用动脉导管更恰当，可以重复测量动脉压。这些导管能够带来干脆重复的血压资料和连续分析，因而有助于人们做出治疗确定。收缩性治疗收缩性治疗1、我们举荐注射最高20mg/Kg/min的多巴酚丁胺或将其加入血管加压药（假如正在运用）中，假如存在:(a)心脏充盈压上升心输出量下降表明的心肌功能障碍时；（b）尽管实现了足够的血管内容积和MAP,但低灌注迹象持续存 在时（等级：1C）。2、我们不举荐接受增加心指数到确定的超常水平的疗法（等级：1B）。1、一旦发觉解决了组织低灌注以及病情难以减轻的状况，如心肌缺血、重度低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病，我们举荐在血红蛋白浓度下降到
11、7.0g/dL时输注红细胞，使成人的血红蛋白浓度维持在目标值7.0-9.0g/dL（等级：1B）。2、我们举荐运用红细胞生成素作为严峻脓毒症贫血的特殊治疗方法（等级：1B）。3、在没有出血或进行支配的微创操作时，我们不建议运用簇新的冰冻血浆订正化验室凝血异样（等级：2D）。4、我们不举荐运用抗凝血酶治疗严峻脓毒症和脓毒性休克（等级：1B）。5、当严峻脓毒症患者的血小板计数10，000/mm3（10109/L）且不存在明显出血，以及当血小板计数20,000/mm3（20109/L）并有明显出血风险时，我们举荐预防性地输注血小板。活动性出血、手术或创伤操作建议较高的血小板计数（50,000/mm3
12、50109/L）(等级：2D)。供应血液制品供应血液制品脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症（脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症（ARDS）的机械通气）的机械通气1、对脓毒症诱发的ARDS患者进行机械通气的目标潮气量为按预料体重的6mL/kg（相对12mL/kg，等级：1A）。2、测量ARDS患者的平台压，被动膨胀肺的平台压的初始上限设定为30cmH2O（等级：1B）。3、应用呼气末正压通气（PEEP），避开在呼气末出现肺泡塌陷（肺泡萎陷伤）（等级：1B）。4、脓毒症诱发中度或重度ARDS患者运用基于较高水平PEEP而不是较低水平的方法（等级：2C）。5、有重度难治低氧血症的患者运用肺复张通气策略（等级：2C）
13、。6、在有阅历的单位，假如脓毒症诱发ARDS患者的PaO2/FiO2100mmHg，则运用俯卧位（等级：2B）。7、保持机械通气患者的床头抬高30-45，限制误吸的风险并防止产生呼吸器相关的肺炎（等级：1B）。体位引流8、少数脓毒症诱发ARDS患者运用无创面罩呼气（NIV）时，已经细致考虑过NIV的优势大于弊端（等级：2B）。9、应落实到位一套脱机方案，机械通气的严峻脓毒症患者应定期进行自主呼吸试验，以评估脱离机械通气的实力，同时患者满足以下条件：（a）可唤醒；（b）血液动力学稳定（不用血管加压药）；（c）没有新的潜在隐患；（d）只须要低通气量和低呼吸末气压；（e）面罩或鼻导管平安给氧可满足低
14、FiO2要求。假如自主呼吸试验成功，应考 虑拔管（等级：1A）。10、反对脓毒症诱发ARDS患者常规运用肺动脉导管（等级：1A）。11、已证明脓毒症诱发ARDS，但没有证据表明存在组织低灌注的患者应接受保守而非宽松的补液策略（等级：1C）。12、没有具体的适应症，如支气管痉挛时，不运用2促效药物治疗脓毒症诱发ARDS（等级：1B）。Company Logo1、连续或间接滴定冷静剂达到志向的终点，最大程度地减小机械通气患者运用的冷静剂（等级：1B）。2、假如可能，避开对没有ARDS的脓毒症患者运用神经肌肉阻滞剂（NMBA），因为停药后神经肌肉阻滞剂的持续时间较长。假如必需应用，依据状况无论是接受
15、间断推注还是连续输注，均应运用4小时序列监测阻滞深度（等级：1C）。3、患有早期脓毒症诱发ARDS以及PaO2/FiO2180mg/dL时，应接受规范化的方法管理血糖。此规范化的方法应将血糖上限目标定在180 mg/dL（10mmol/l），而不是110 mg/dL（6.1mmol/l）（等级：1A）。2、每1-2小时监测一次血糖值，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次（等级：1C）。3、谨慎解读毛细血管末梢测试得到的血糖水平，因为测得值可能无法精确估计动脉压或血糖值（UG）。肾脏替代治疗肾脏替代治疗1、对严峻脓毒症伴有急性肾功能衰竭的患者来讲，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的（
16、等级：2B）。2、对于血液动力不稳定的患者，持续治疗可以促进其液体平衡管理（等级：2D）。Company Logo碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 对于低灌注致乳酸血症患者，当PH值7.15时不要运用碳酸氢盐来改善血液动力学或削减血管加压药的运用（等级：2B）。1、严峻脓毒症患者每日用药疗方法防止形成血栓（VTE）（等级：1B）。可以每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）（等级：1B，对比每日注射两次UFH，等级：2C；或每日三次UFH）。假如肌酸酐消退率30mL/min，则运用肝素钠（等级：1A）或其他有低程度肾脏代谢的LMWH（等级：2C）或UFH（等级：1A）。2、在可行的状况下，对脓毒症患者运用
17、药疗法结合间歇充气加压装置（等级：2C）。3、有肝素禁忌症的患者（例如血小板削减症、重度凝血障碍、活动性出血、最近脑出血）不运用药物预防法（等级：1B），而是接受机械预防措施，如渐渐加压袜子或间歇压迫器（等级：2C），除非有禁忌症。危急降低后起先接受药物预防方法（等级：2C）。预防深静脉血栓的形成预防深静脉血栓的形成1、运用H2阻滞剂或质子泵抑制剂可预防有出血危急因素的严峻脓毒症/脓毒性休克患者产生应激性溃疡（等级：1B）。2、接受应激性溃疡的防治措施时运用质子泵抑制而非H2RA（等级：2D）。3、没有危急因素的患者不须要实行防治措施（等级：2B）。应激性激性溃疡的的预防防1、在诊断为严峻脓毒
18、症或脓毒性休克后的48小时内，假如耐受，可经口或经肠（假如必要）进食，而非完全禁食或只是静脉注射葡萄糖（等级：2C）。2、禁止在第一周内强制进食高热量食物，但建议少量进食（例如每天最高500卡路里），仅在耐受的状况下进行（等级：2B）。3、在严峻脓毒症/脓毒性休克确诊的前7日内，静脉注射葡萄糖和肠内养分，而非全部都是肠外养分（TPN）,或者接受肠外养分和肠内养分进食相结合的方式（等级：2B）。4、严峻脓毒症患者须要的养分没有特定的免疫调整补充作用，而非相反（等级：2C）。养分养分护理诊断及措施护理诊断及措施总结：总结：1、亲密视察患者生命体征状况，、亲密视察患者生命体征状况，刚好遵医嘱绽开液体
19、复苏，精确刚好遵医嘱绽开液体复苏，精确记录出入量。记录出入量。2、刚好精确留取各种标本，并刚、刚好精确留取各种标本，并刚好遵医嘱应用抗生素限制感染。好遵医嘱应用抗生素限制感染。3、在补液的基础上遵医嘱运用血、在补液的基础上遵医嘱运用血管收缩药物，维持血压在复苏目管收缩药物，维持血压在复苏目标范围内。并留意精确配置血管标范围内。并留意精确配置血管收缩药物及换泵使的正确操作。收缩药物及换泵使的正确操作。4、对于机械通气的患者，定时翻、对于机械通气的患者，定时翻身拍背按需吸痰严格无菌操作，身拍背按需吸痰严格无菌操作，做好气道的温湿化，做好基础护做好气道的温湿化，做好基础护理。理。5、遵医嘱按时监测血糖变更。、遵医嘱按时监测血糖变更。6、对于肾脏替代治疗的患者，严、对于肾脏替代治疗的患者，严格无菌操作，刚好与医生沟通化格无菌操作，刚好与医生沟通化验结果，刚好调整血滤置换液用验结果，刚好调整血滤置换液用量及配方及患者的液体如何限制。量及配方及患者的液体如何限制。