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1、肾脏病常用的试验室检查肾脏病常用的试验室检查赣南医学院第一附属医院科研中心赣南医学院第一附属医院科研中心肾脏疾病的试验室检查肾脏疾病的试验室检查v尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化特殊生化检查检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）v肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能v 肾小管功能检查肾小管功能检查v 肾血流量测定肾血流量测定v肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查v肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查v 肾素血管惊惶素系统肾素血管惊惶素系统v 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统v 前列腺素前列腺素v 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆
2、骨化醇肾功能检查的意义肾功能检查的意义v推断肾脏损害的程度推断肾脏损害的程度v推断预后推断预后v评价治疗效果评价治疗效果v指导调整药物用量指导调整药物用量常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查v肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）：单位时间内肾小球滤过的血）：单位时间内肾小球滤过的血浆量，约浆量，约120120160ml160ml。GFRGFR为评价滤过功能最重要的为评价滤过功能最重要的参数。参数。GFR GFRUx V/Px Ux V/Px v某
3、物质的肾血浆清除率（某物质的肾血浆清除率（C C）：单位时间内（）：单位时间内（minmin）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质完全清除肾脏能将多少毫升血浆中的某物质完全清除(Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）。v某物质的条件：某物质的条件：v 1 1、不与血浆蛋白结合、不与血浆蛋白结合v 2 2、完全由肾小球滤过、完全由肾小球滤过v 3 3、不被肾小管吸取或分泌、不被肾小管吸取或分泌v 4 4、在体内不被分解、在体内不被分解各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不
4、不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂“标准标准”物质：物质：菊粉菊粉临床常用：临床常用：肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 9999锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin）内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）血肌酐、血尿素氮血肌酐、血尿素氮放射性核素
5、肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内内生生性性肌肌酐酐：肌肌酸酸-磷磷酸酸肌肌酸酸-肌肌酐酐（生生成成稳稳定）定）肌肌酐酐通通过过肾肾小小球球滤滤过过，不不被被肾肾小小管管重重吸吸取，排取，排泌量很少。泌量很少。内内生生肌肌酐酐清清除除率率（CcrCcr）：肾肾单单位位时时间间内内，把若把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格限制饮食和肌肉活动量相对稳定严格限制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法：标
6、本留取方法：素素食食（低低蛋蛋白白）、禁禁大大量量肉肉食食、避避开开猛烈运动猛烈运动 3 3 天天收收集集2424小小时时尿尿（甲甲苯苯防防腐腐），测测定定尿尿肌酐浓度（肌酐浓度（UcrUcr）同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）计算：计算：Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)订正订正Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积 *可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法 正常值：正常值：80-120 ml/minCcr(ml/min)=Cockcroft公式：公式：140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：
7、Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者v影响因素影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高高于于GFR肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约-1.min-1药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐.v临床意义临床意义较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%，Ccr 10:1(mg/dl)v肾肾 性性:Scr200mol/L;v B
8、UN/Cr 10:1（一）血清肌酐（一）血清肌酐（CrCr）*v原理原理肌酐：肌酐：1、受外源性影响、受外源性影响 2、肾有较大储备功能、肾有较大储备功能 参考值参考值 全血肌酐：全血肌酐：88.4176.8mol/L 血清或血浆肌酐：男性血清或血浆肌酐：男性 53106mol/L 女性女性 4497mol/LGFR50 Cr才起先才起先（一）血清肌酐（一）血清肌酐（CrCr）*v临床意义临床意义v1、肾小球滤过功能严峻损害，、肾小球滤过功能严峻损害，Cr持续持续。v2、鉴别肾前性与肾实质性少尿：、鉴别肾前性与肾实质性少尿：v 肾前性少尿，肾前性少尿，Cr多不超过多不超过200mol/Lv 肾
9、实质性少尿，肾实质性少尿，Cr常超过常超过200mol/L（二）血清尿素氮（二）血清尿素氮（BUNBUN）*v原理原理 v尿素氮：尿素氮：1、不与血浆蛋白结合、不与血浆蛋白结合v 2、经肾小球滤过，但、经肾小球滤过，但4060被肾被肾小管重吸取小管重吸取v 3、食用高蛋白食物或有蛋白分解状、食用高蛋白食物或有蛋白分解状况时，况时，BUNv参考值参考值 成人成人 3.27.1mmol/L（二）血清尿素氮（二）血清尿素氮（BUNBUN）*v临床意义临床意义v1、肾小球滤过功能严峻损害，、肾小球滤过功能严峻损害，BUN持续持续。v2、肾前性少尿，如血容量不足、心功能衰竭等、肾前性少尿，如血容量不足、
10、心功能衰竭等BUNv3、蛋白分解（高分解代谢如发热、消化道大出血、蛋白分解（高分解代谢如发热、消化道大出血、恶液质等）时，恶液质等）时，BUNv4、肾功能损害程度评估（、肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的下降到正常的50%以下以下v时，时，BUN才起先上升才起先上升,不作为早期指标不作为早期指标)肾功能不全分期肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6C
11、cr、Scr、BUN的比较的比较v推断肾功能损害时推断肾功能损害时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感vBUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭v BUN/Scr 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素v 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多 二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）浓缩和稀释功能试验（一）浓缩和稀释功能试验v参考值参考值 正常人正常人24小时尿量为小时尿量为10002000ml 昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比34：1 12小时夜尿量不超过小时夜尿量不超过750ml 尿液最高比重在尿液最高比重在1.020以上以上 最高比重与最低比重之差不少于最高
12、比重与最低比重之差不少于0.009 二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）浓缩和稀释功能试验（一）浓缩和稀释功能试验临床意义临床意义 1、尿少、比重高：肾前性少、尿少、比重高：肾前性少尿和肾性少尿（如急性肾小球肾尿和肾性少尿（如急性肾小球肾炎）炎）2、尿多、比重低：肾小管功能、尿多、比重低：肾小管功能受损，如慢性肾小球肾炎、间质受损，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压肾病性肾炎、高血压肾病 3、尿比重固定在、尿比重固定在1.0100.003，肾小管浓缩稀释功能丢失，肾小管浓缩稀释功能丢失病例病例v李李X X，女性，女性，31岁岁 v主诉：周身浮肿主诉：周身浮肿2周周v现病史：近两周无诱因
13、出现眼睑及双下肢浮肿，尿量削减，现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量削减，每日每日 700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病白（），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。以来饮食、睡眠尚可，大便正常。v既往史、家族史无特殊。既往史、家族史无特殊。病例病例v体格检查：体温体格检查：体温 36 C，脉搏，脉搏72次分，呼次分，呼吸吸 16次分，血压次分，血压 150100mmHg。皮肤。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。无皮疹、出血点及瘀斑，浅表
14、淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异样，腹膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异样，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。无叩痛，下肢轻度水肿。病例病例协助检查：协助检查：尿常规：蛋白（），红细胞尿常规：蛋白（），红细胞 5 8个个/HP，畸形，畸形红细胞占红细胞占80以上。尿蛋白定量以上。尿蛋白定量 2.3g/24h。血常规：血常规：Hb 120g/L，PLT 168 10 9/L。血血IgA 1.06gL，IgM 0.97gL，补体，补体C3 0.4
15、6gL，BUN 9.1 mmolL，Cr 197 molL。B超：左肾超：左肾10.65.63.4cm，右肾，右肾10.55.43.1cm，双肾充溢性损害。双肾充溢性损害。问题问题1：如何考虑患者的初步诊断？：如何考虑患者的初步诊断？v（1）急性肾小球肾炎（）急性肾小球肾炎（AGN），依据：），依据：发病仅一周，既发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合有肾炎综合征的临床表现；征的临床表现；血补体血补体C3下降，无贫血；下降，无贫血；双肾大小正常。双肾大小正常。v（2）慢性肾小球肾炎（）慢性肾小球肾炎（CGN），依据：），依据：无
16、前驱感染史；无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾功能损害；有高血压及肾功能损害；B超示欢肾充溢性损害。超示欢肾充溢性损害。问题问题2：如何进一步明确诊断？：如何进一步明确诊断？v找寻有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。找寻有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发觉感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的限制，如发觉感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的限制，如患者的病情渐渐好转，血压及肾功能复原正常，尿检阴性，如患者的病情渐渐好转，血压及肾功能复原正常，尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；则考虑为急性肾小球肾炎；v检测检测ASO、CIC
17、和补体和补体 C3。如。如 ASO滴度增高，滴度增高，CIC阳性，阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低并在降低并在68周内渐渐复原正常，应诊为急性肾小球肾炎；周内渐渐复原正常，应诊为急性肾小球肾炎；v肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。v病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加每日疗一个月，病情有所好转，尿量增加每日1200 ml左右，浮肿减轻。血压左右，浮肿减轻。血压150100mmHg。周身未发
18、。周身未发觉准确感染灶。尿蛋白（），红细胞觉准确感染灶。尿蛋白（），红细胞3 5个个/HP，比重，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体均正常，补体C3 0.43gL，BUN 6.3 mmolL，Cr 114 molL。患者不。患者不同意肾活检。同意肾活检。问题问题3：此时如何考虑患者的临床诊断？：此时如何考虑患者的临床诊断？v该患者应高度怀疑为该患者应高度怀疑为CGN，因为患者的血压、补体，因为患者的血压、补体C3及尿及尿液检查均未能随病情的好转而复原正常，且尿比重低。另外，液检查均未能随病情的好转而复原正常，且尿比重低。另外，虽虽BUN、Cr复原正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。复
19、原正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。我们知道，只有当内生肌酐清除率（我们知道，只有当内生肌酐清除率（Ccr）下降至）下降至50mlmin以下时，血以下时，血BUN、Cr才上升。所以，血才上升。所以，血BUN，Cr的水的水平不能反应肾小球功能的早期损害。为进一步明确诊断，应平不能反应肾小球功能的早期损害。为进一步明确诊断，应检测患者的检测患者的 Ccr。问题问题4：已知患者的体重为：已知患者的体重为56Kg，如何计算其，如何计算其Ccr？Ccr(ml/min)=(140年龄年龄)体重体重(Kg)85血血Cr(mg/dl)(14031)56 8511488.856(ml/min)Ccr 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为-慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎