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1、中南高校湘雅二医院神经内科中南高校湘雅二医院神经内科意识定义意识定义i 是大脑高级神经中枢功能是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现活动的综合表现i 是人对四周环境及自身状是人对四周环境及自身状态的识别和察觉实力态的识别和察觉实力意识组成意识组成i 意识内容意识内容i 开关系统开关系统 知觉知觉 情感情感 意志意志 行为等（皮层功能行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识维持意识维持内内感感觉觉冲冲动动外外感感觉觉冲冲动动脑脑干干网网状状结结构构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层意识障碍发朝气制意识障碍发朝气制1、上行投射系统或大脑皮层结构损害、上行投射系统或大
2、脑皮层结构损害;2、脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶、脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异样等因素代谢异样等因素脑细胞代谢紊乱脑细胞代谢紊乱大大脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功脑皮层和皮层下网状结构功能损害和功能减退。能减退。病病 因因 重症感染重症感染 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 心血管疾病心血管疾病 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 外源性中毒外源性中毒 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病颅内非感染性疾病1、重症感染：败血症、中毒型菌痢、伤寒等；、重症感染：败血症、中毒型菌痢、伤寒等；颅内感染等。颅内感染等。2、内分泌与代谢性疾病、内分泌与代谢性疾病 见于肺性脑病
3、，肝见于肺性脑病，肝性脑病，甲状腺危象，尿毒症，低血糖，妊性脑病，甲状腺危象，尿毒症，低血糖，妊娠中毒症等。娠中毒症等。3、心血管疾病、心血管疾病 见于阿见于阿斯综合征，重度休克斯综合征，重度休克等。等。4、水、电解质紊乱、水、电解质紊乱 见于稀释性低钠血症，高见于稀释性低钠血症，高氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。氯性酸中毒，低氯性碱中毒等。5、外源性中毒、外源性中毒 见于有机磷杀虫药、氰化物、见于有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。一氧化碳、酒精、安眠药、吗啡等中毒。6、物理性或缺氧性损害、物理性或缺氧性损害 如触电，中暑，溺如触电，中暑，溺水，日射病，高山病等。水，日射病
4、，高山病等。7、颅内非感染性疾病、颅内非感染性疾病 1）脑血管病）脑血管病2）脑占位性疾病）脑占位性疾病3）颅脑损伤）颅脑损伤4）癫痫等）癫痫等嗜嗜嗜嗜 睡睡睡睡 （somnolence)somnolence)最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊（confusion)confusion)比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深 能保持简洁精神活动能保持简洁精神活动能保持简洁精神活动能保持简洁精神活动 定向力发生障碍定向力发
5、生障碍定向力发生障碍定向力发生障碍昏昏昏昏 睡睡睡睡 （stupor)stupor)接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很强刺激可被唤醒，但很快入睡快入睡 醒时回答问题模糊或答醒时回答问题模糊或答非所问非所问昏昏昏昏 迷迷迷迷 （coma)coma)严峻的意识障碍严峻的意识障碍意识的持续中断或丢失意识的持续中断或丢失 分为三阶段分为三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段昏迷三阶段轻度昏迷：对难过刺激有防卫反应，反轻度昏迷：对难过刺激有防卫反应，反射存在，眼球可转动射存在，眼球可转动中度昏迷：猛烈刺激可有防卫反应，角中度昏迷：猛烈刺激可有防卫反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动膜反
6、射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消逝，生命体征不全无反应，深浅反射均消逝，生命体征不平稳平稳谵谵谵谵 妄妄妄妄 deliriumdelirium 兴奋性增高为主的高级神经中枢兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动担忧，言语杂乱躁动担忧，言语杂乱伴随症状伴随症状 对病因诊断重要对病因诊断重要1、伴发热伴发热 先有意识障碍后有发热者常见于先有意识障碍后有发热者常见于脑出血，蛛网膜下腔出血
7、脑出血，蛛网膜下腔出血(SAH)，巴比妥类药，巴比妥类药物中毒等；若先发热后出现意识障碍则常见物中毒等；若先发热后出现意识障碍则常见于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。于重症感染性疾病如脑炎、脑膜炎等。2、意识障碍伴瘫痪、意识障碍伴瘫痪 常见于脑出血、脑常见于脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。血栓形成、脑栓塞、脑占位性病变等。3、意识障碍伴血压的变更、意识障碍伴血压的变更 高血压多见高血压多见于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压于高血压脑病，脑血管疾病等；低血压多见于休克。多见于休克。4、意识障碍伴瞳孔的变更、意识障碍伴瞳孔的变更 瞳孔缩小多见瞳孔缩小多见于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药
8、物中于吗啡、有机磷杀虫药及巴比妥类药物中毒；瞳孔扩大多见于低血糖，颠茄类、氰毒；瞳孔扩大多见于低血糖，颠茄类、氰化物及酒精中毒。化物及酒精中毒。5、意识障碍伴呼吸缓慢、意识障碍伴呼吸缓慢 多见于呼吸中枢多见于呼吸中枢受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中受抑制如吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒。毒。6、意识障碍伴、意识障碍伴心动过缓心动过缓 多见于颅内高压，多见于颅内高压，吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。吗啡类药物中毒，高度房室传导阻滞等。7、意识障碍伴、意识障碍伴脑膜刺激征脑膜刺激征 多见于蛛网膜多见于蛛网膜下腔出血，脑膜炎等。下腔出血，脑膜炎等。8、意识障碍伴皮肤黏膜变更、意识障碍伴皮肤黏
9、膜变更 出血点、出血点、瘀斑和紫癜等可见于严峻感染和出血性瘀斑和紫癜等可见于严峻感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。9、意识障碍伴气味异样、意识障碍伴气味异样 尿臭尿臭尿毒症尿毒症 腐臭、氨味腐臭、氨味肝昏迷肝昏迷 酒味酒味酒精中毒酒精中毒 大蒜味大蒜味有机磷农药中毒有机磷农药中毒 烂水果味烂水果味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒问诊要点问诊要点1、意识障碍发生的时间、诱因、缓、意识障碍发生的时间、诱因、缓急、表现及进程。急、表现及进程。2、相关的伴随症状。、相关的伴随症状。3、既往史及药物、毒物接触史。、既往史及药物、毒物接触史。4、环境和现场特点：留意患者四周、环境和现场特点：留意患者四周的药瓶，未服完的药片和呕吐物，应的药瓶，未服完的药片和呕吐物，应收集备验。收集备验。