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1、肺栓塞的诊断与治疗定义肺肺栓栓塞塞(PE)(PE)是是指指各各种种栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病缘缘由由的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞、脂脂肪肪栓栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺肺血血栓栓栓栓塞塞(PTE)(PTE)是是指指来来自自静静脉脉系系统统或或右右心心的的血血栓栓堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支所所致致的的疾疾病病，以以肺肺循循环环和和呼呼吸吸功功能能障障碍碍为为其其主要临床病理生理特征。主要临床病理生理特征。PTEPTE是最常见是最常见PEPE。可导肺心病可导肺心病.
2、15%15%发生梗死发生梗死深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)流行病学西方西方:0.5 :0.5 中国中国:少见病，缘由：诊断手段少见病，缘由：诊断手段高危人群：1 1 重大手术后。（搭桥）重大手术后。（搭桥）2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 4 下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍(如严峻静脉曲张如严峻静脉曲张)。5 5 长期卧床不起。长期卧床不起。6 6 妊娠和产后。妊娠和产后。7 7 其其它它：6060岁岁、肥肥胖胖、血血液液高高凝凝状状态态，肿肿瘤瘤
3、、口口服服避避孕药物等。孕药物等。病理与病理生理5090%5090%来源于下肢深静脉来源于下肢深静脉多部位多见多部位多见栓子多发堵塞导致机械堵塞，肺动脉高压，肺心病栓子多发堵塞导致机械堵塞，肺动脉高压，肺心病神神经经体体液液因因素素导导致致支支气气管管痉痉挛挛、通通气气异异样样、肺肺不不张张、胸胸腔腔积液、肺动脉高压积液、肺动脉高压临床症状症状多样性和非特异性。常见症状有：症状多样性和非特异性。常见症状有：1 1、呼吸困难；、呼吸困难；2 2、胸痛；、胸痛；3 3、晕厥；、晕厥；4 4、烦躁、烦躁5 5、咯血；、咯血；6 6、咳嗽；心悸、咳嗽；心悸体征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻
4、哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；的相应体征；二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上15cm15cm
5、，下，下 10cm 10cm）局部压痛及皮温上升。）局部压痛及皮温上升。协助检查：一、血气分析，一、血气分析，D D二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mgl)l)；PaO2 PaO2下降。下降。二、二、x x光胸片：典型的变更是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的变更是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理削减等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理削减等小的梗塞者x x光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学变更而出现相应的影像学变更(见肺源性心脏病见肺源性
6、心脏病)。三三、心心电电图图检检查查：急急性性肺肺栓栓塞塞的的典典型型EKGEKG变变更更是是QRSQRS电电轴轴右右偏偏肺肺型型P P波波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I导导联联s s波波加加深深，IIIIII导导联联有有小小Q Q波波和和T T波波倒倒置置)。但但典典型型变变更更的的阳阳性性率率低低。仅仅见见于于大大块块或或广广泛泛的的栓栓塞塞。多多于于发发病病后后524524小小时时内内出出现现，数数天天至至3 3周后复原。动态视察有助于对本病的诊断。周后复原。动态视察有助于对本病的诊断。四四、超超声声心心动动图图：可可见见心心室室增增大大，了了解解肺肺动动脉
7、脉主主干干及及其其左左右分支有无堵塞；右分支有无堵塞；五五、快快速速螺螺旋旋CTCT或或超超高高速速CTCT增增加加扫扫描描：可可显显示示段段以以上上的的大大血管栓塞的状况；血管栓塞的状况；六六、核核磁磁共共振振(MRl)(MRl)：可可显显示示肺肺动动脉脉或或左左右右分分支支的的血血管管栓栓塞。塞。七七、放放射射性性核核素素肺肺通通气气灌灌注注(V(VQ)Q)扫扫描描：目目前前常常用用的的无无创创性性诊诊断断PEPE的的首首选选方方法法。典典型型的的变变更更是是肺肺通通气气扫扫描描正正常常，而而灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(按按叶叶段段分分布布的的V VQ Q不不匹匹配配)。对对亚亚段段以以
8、上的病变的阳性率上的病变的阳性率9595。V VQ Q显像的表现可分为显像的表现可分为(1)(1)高高度度可可疑疑肺肺栓栓塞塞：肺肺通通气气扫扫描描正正常常。而而灌灌注注呈呈典典型型缺缺损损(V(VQ Q不匹配不匹配)；(2)(2)可可疑疑肺肺栓栓塞塞：通通气气和和灌灌注注均均缺缺损损，可可能能是是肺肺实实质质性性疾疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3 3）基本解除肺栓塞：灌注显像正常。）基本解除肺栓塞：灌注显像正常。八八、肺肺动动脉脉造造影影(CPA)(CPA)：CPACPA是是目目前前诊诊断断PEPE最最牢牢靠靠的的方方法法，可可以以确确定定堵堵塞塞的的部部位位及
9、及范范围围程程度度。有有确确定定创创伤伤性性，主主要要用用于：于：1 1、临临床床症症状状高高度度可可疑疑PEPE，肺肺通通气气，灌灌注注扫扫描描不不能能确确诊诊。又不能解除又不能解除PEPE者；者；2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查；、血管超声多普勒检查；2 2、放射性核素静脉造影可发觉下肢血栓形成。、放射性核素静脉造影可发觉下肢血栓形成。诊断一一、有有存存在在肺肺栓栓塞塞的的易易发发因因素素的的患患者者，尤尤其其是是有有下下肢肢静静脉脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为栓塞表现者，
10、有以下临床表现者应疑为PEPE1.1.突突发发缘缘由由不不明明的的气气促促、劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀，又又不不能能用原有的心肺疾病所说明。用原有的心肺疾病所说明。2.2.突突发发性性呼呼吸吸困困难难，胸胸痛痛、咯咯血血等等肺肺梗梗塞塞三三联联征征（呼呼吸吸困困难，胸痛，咯血）。难，胸痛，咯血）。3.3.不不明明缘缘由由的的急急性性或或进进行行性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭，可可伴伴有有休休克克、昏厥或心律紊乱。昏厥或心律紊乱。4.4.基基础础疾疾病病急急剧剧变变更更或或肺肺炎炎样样表表现现，但但经经过过抗抗感感染染治治疗疗无无效，或者不明缘由的急性胸膜炎等，亦要留意效，或者不
11、明缘由的急性胸膜炎等，亦要留意PEPE的可能性。的可能性。二二、对对 可可 疑疑 的的 病病 人人 作作 进进 一一 步步 检检 查查(如如 上上 述述)。如如 经经 薄薄层层螺螺旋旋CTCT或或超超高高速速薄薄层层CTCT增增加加扫扫描描，或或ECT(ECT(肺肺通通气气灌灌注注扫扫描描)，不不能能确确诊诊或或排排涂涂PEPE者者，应应争争取取进进一一步步做做肺肺动动脉脉造影。造影。三三、须须要要与与急急性性心心肌肌梗梗塞塞、急急件件左左心心衰衰竭竭、支支气气管管哮哮喘喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。鉴别诊断一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原发性肺动脉高压
12、三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层四、主动脉夹层五、胸腔积液五、胸腔积液六、晕厥六、晕厥七、休克七、休克临床分型一、急性肺血栓栓塞症一、急性肺血栓栓塞症1 1、大面积、大面积PTEPTE：休克、低血压：休克、低血压2 2、非大面积、非大面积PTEPTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1 1、肺动脉高压、肺动脉高压2 2、肺心病、肺心病急性肺栓塞的治疗一、急救措施l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，猛烈胸痛者给止痛剂、冷静剂。2.订正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。二、溶栓治疗二、溶栓
13、治疗1 1、溶栓指征：大面积、溶栓指征：大面积PTEPTE在在2 2周内周内2 2、确定禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血、确定禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3 3、相相对对禁禁忌忌：手手术术、分分娩娩、活活检检、出出血血疾疾 病病、细细菌菌性性心内膜炎、严峻高血压等。心内膜炎、严峻高血压等。4 4、溶栓并发症及留意事项：、溶栓并发症及留意事项：主主要要的的并并发发症症是是出出血血，发发生生率率约约为为18-2718-27。因因此此应应当当留留意意（1 1）在溶栓期间应避开作穿刺，要运用保留针头。）在溶栓期间应避开作穿刺，要运用保留针头。（2 2）要要监监测测血血小小板板，D-
14、D-二二聚聚休休，凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)，全全血凝固时间血凝固时间(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。（3 3）如如有有出出血血时时予予以以以以羟羟基基苄苄胺胺或或6-6-氨氨基基已已酸酸治治疗疗；严严峻者可补充纤维蛋白原或输簇新全血。峻者可补充纤维蛋白原或输簇新全血。5 5、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：尿尿激激酶酶(Urokinase)(Urokinase)用用法法 2 2万万u/kgu/kg溶溶于于0.90.9N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS10
15、0mlGS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。链激酶：链激酶：2525万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。rtPArtPA成成人人用用50100 50100 mgmg溶溶于于0 09 9 N NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小时内滴完。同时应用肝素。小时内滴完。同时应用肝素。三三、抗抗凝凝治治疗疗：溶溶栓栓结结束束后后，2424小小时时测测APTTAPTT，当当其其复复原原至正常比照值的至正常比照值的2 2倍时，赐予抗凝治疗。倍时，赐予抗凝治疗。常常用用抗抗凝凝药药有有肝肝素素
16、；低低分分子子肝肝素素钠钠，依依据据活活化化的的部部分分凝凝血活酶时间血活酶时间(APTT)(APTT)调整剂量。连用调整剂量。连用510510天。天。运运用用肝肝素素或或低低分分子子肝肝索索钠钠1-31-3天天后后加加服服华华法法林林3-5mg3-5mg，qdqd依依据据INRINR，PTPT的的测测定定结结果果调调整整华华法法林林用用量量，使使PTPT较较正正常常比比照照延延长长1.52.51.52.5倍倍，口口服服华华法法林林抗抗凝凝治治疗疗3-63-6个个月月。并并发发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸五、导管碎解、抽吸六、滤器六、滤器