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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis，DKA教学查房教学查房病例摘要病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖限制不佳。现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。体检：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未
2、闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异样、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。协助检查我院急诊查尿常规：尿糖+、酮体+。入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4
3、mmol/L、D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L糖化血红蛋白：15.4%肌电图未见异样，眼底检查未见视网膜病变。心电图示非特异性T波异样患者诊断糖尿病糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱 低钾血症 低钠血症DKA诊断依据：有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。缘由不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味）试验室检查：血糖:16.733.3mmol/L 血酮体:D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3-或二氧化碳结合率降低。血PH值：3.0mmol/L 酸中毒酸中毒 二氧化碳结合率或二氧化碳结合率或HCO3-降低降低 血血PH值值降低降
4、低 血钾、血钠、血钾、血钠、BUN、Cr 鉴别诊断对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑DKADKA。DKADKA昏迷者应与昏迷者应与低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳酸性酸中毒酸性酸中毒等鉴别。等鉴别。DKA的治疗一、预防一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避开其他诱因治疗糖尿病，防治感染，避开其他诱因二、抢救二、抢救（一）补液原则（一）补液原则 先快后慢补液量：最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml，严峻6000-8000ml补液种类：血糖高时补充生理盐水，血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液
5、加胰岛素；如有休克，快速输液不能订正，应输入胶体溶液并抗休克。（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成既能有效抑制酮体生成,又能避开血糖、又能避开血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危急，胰岛素持续静脉滴血钾、血渗透压下降过快带来的危急，胰岛素持续静脉滴注注0.1U/kg/h 0.1U/kg/h，或每小时，或每小时4-64-6单位，依据血糖下降速度调整单位，依据血糖下降速度调整胰岛素用量。胰岛素用量。血糖降至血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（，改为含糖液加胰岛素（2 24 4：1 1）每每1-21-2小时监测血糖小时监测
6、血糖 酮症消逝、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛酮症消逝、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛素治疗素治疗（三）订正电解质（三）订正电解质 补钾补钾 依据尿量及血钾水平依据尿量及血钾水平（四）订正酸中毒（四）订正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L，二氧化碳结，二氧化碳结合力合力10.0mmol/L,适当补碱，补碱过快可导致适当补碱，补碱过快可导致低钾且加重脑水肿。低钾且加重脑水肿。（五）去除诱因和防治并发症（五）去除诱因和防治并发症 1.休克休克(Shock)2.严峻感染严峻感染(Infection)3.心力衰竭（心力衰竭（Heart failure）4.肾功能衰竭（肾功能衰竭
7、（Renal Dysfunction）5.脑水肿（脑水肿（Brain edema）6.恶心、呕吐（恶心、呕吐（Nausea and vomiting）（六）护理（六）护理1、清洁口腔、皮肤2、预防褥疮3、导尿者，膀胱冲洗DKA抢救流程：怀疑怀疑DKA时：时：不明原因失水、休克、意识模糊、昏迷紧急评估：紧急评估：有无糖尿病病史、测定血糖水平、血酮（D3-羟丁酸）、尿酮体、呼吸、脉搏；排除低血糖昏迷、乳酸中毒、气道阻塞、心脑血管病等。补液补液先快后慢注意补液量、补液速度及根据血糖调整补液种类胰岛素胰岛素胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖每小时下降3.96.1mmol/L；血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1）纠正电解纠正电解质质补钾根据尿量及血钾水平祛除诱因祛除诱因防治并发防治并发症症抗感染改善胃肠道症状消除脑水肿、吸氧、心电监护等酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱pH7.1，HCO3-10mmol/L 或二氧化碳结合力3.0mmol/L、二氧化碳结合率或HCO3-降低复习题：DKA 的诱因有哪些？DKA的病理生理机制。DKA的治疗措施有哪些？Thank you！