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1、 新疆睿智医院评审标准 一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无 有 编号（）是否达标：是 否 评 审 项 目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国护士管理办法等法律法规 1.查 医疗机构执业许可证 正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录）2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事科人员档案及人员分科工作情况，医师、护士执业资格证书）3.重点查是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆，查阅输血科（血库）及供血机构的有关材料。急救用血按有关规定执行 1.有 无 2.有 无 3.有 无 是 否
2、行风建设 出院病人综合满意度85%同级卫生行政部门和监察部门的考核结果 合格 不合格 是 否 医疗安全 评审期内定性为完全或主要责任的一级医疗事故 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论 有 无 是 否 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一：1.因管理原因直接造成重大事件 2.重大事件造成后果隐瞒不报 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录 1.有 无 2.有 无 是 否 1 二类指标（准入指标）是否达标：是 否 评 审 项 目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医院核定床位数 应同时达到下列标准：1.二级甲等医院280 张 二级乙等医院120 张 2.床位使用率
3、80%1.查有效文件 2.查医院统计室业务报表 1.开放床位：张 2.床位使用率：%是 否 主要专科床位数 二级甲等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的 60%二级乙等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的 70%实地考查及查看医院文件 1.内科：张 2.外科：张 是 否 出院病人平均住院床日 2.二级甲等医院12 天 二级乙等医院10 天 查病案统计室资料（干部病房除外）平均住院床日：天 是 否 完成指令性任务 及时完成各级生行政部门的指令性任务，完成率达 100%查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括上山下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重大突发事件处理等指令性任务 完成情况
4、：%是 否 卫生技术人员配备比例 1.卫技人员：床位为 0.90：1 以上 2.二级甲等医院：护理人员：床位为0.45：1 二级乙医院：护理人员：床位为0.40：1 1.按实际开放床位数计算 2.查人事科资料 1.卫技人员：床位为 2.护理人员：床位为 是 否 2 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 主要科室高级卫生技术人员职称配备 二级甲等 二级乙等 1.急诊科 （B）(C)2.重症监护 （B）(C)3.内科 (A 或 3B)（B）4外科 (A 或 3B)（B）5.妇产科 （2B）（B）6.儿科 （B）(C)7.耳鼻喉科 (C)(C)8.口腔科 (C)(C)9.眼科 (C
5、)(C)10.影像科 （B）(C)11.麻醉科 （B）(C)12.护理部门 (2C)(C)13.药剂科 (2C)(C)14.检验科 (2C)(C)15.病理科 (2C)(C)16.功能检查科 (C)(C)说明：高级医（护、技）师为 A，副高级医（护、技）师为 B,中级医（护、技）师为 C 1.事科档案及资料（包括正式职工及延聘人员，外聘人员不计）2.因本区域内有妇产科、儿童医院，经卫生行政部门批准，医院不设妇产科、儿科者，5 项、6 项可不纳入考核 3.功能检查科包括心电、脑电室、超声室、胃镜室等 4.二级乙等医院设五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科），按一个科室考核技术职称；急诊科和 ICU
6、可按一个科室考核技术职称 5.16 个项目中 3 项、4 项必须达标，其余允许有 3 项不达标，但须达到下一等级职称的要求 6.查本院执业证书（药剂科、检验科、功能检查科除外）1.急诊科 （）2ICU （）3.内科 （）4外科 （）5.妇产科 （）6.儿科 （）7.耳鼻喉科 （）8.口腔科 （）9.眼科 （）10.影像科 （）11.麻醉科 （）12.护理部门（）13.药剂科 （）14.检验科 （）15.病理科 （）16.功能检查（）是 否 进修、实习与技术指导 1.接受进修 二级甲等医院4 个一级以上医院（含乡镇卫生院）二级乙等医院2 个一级以上医院（含乡镇卫生院）2接受实习 3.对下级医院进
7、行技术指导 1.查文件 2.查医院相关记录 3.查与指导单位协议书 1.二级医院 个 一级医院 个 乡镇卫生院 个 2.接受实习生数 个(其中中专生 个)3.技术指导医院 个 是 否 3 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 科研立项与成果 1.科研立项（主持人为本单位）厅、市级或以上 1 项 2.科研成果（主持人为本单位）厅、市级科技奖项 1 项 3.新技术推广应用（主持人为本单位）厅新技术应用奖 3 项 查文件 科研立项 项 科研成果 项 新技术应用奖 项 是 否 继续医学教育 有继续医学教育制度并组织实施 查文件及学分登记册 合格 不合格 是 否 外聘卫生技术人员管理
8、1.外聘的专、兼职人员须具有主治医师以上职称的专业技术人员 2.外聘人员聘用手续齐全（1）本区域内的外聘人员须报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员须报同级卫生行政部门备案 1.查外聘合同，查聘用人员有关文件 2.外聘人员资格审定的相关证书和向卫生行政部门报批的文件 1.合格 不合格 2.合格 不合格 是 否 技术准入管理 具有开展省级卫生行政部门准入的项目批文 查批文、手术记录、病历 批准项目：未批准项目：是 否 传染病报告 1.实施传染病网络直报 2.甲类传染病 0 播报 3.乙类传染病漏报率1%查疾病预防与控制中心（CDC）传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况 1.直报 非直报
9、 2.甲类传染病漏报：例 3.乙类传染病漏报：%是 否 4 续表 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医疗收费 收费项目明码标价 现场考查 有 无 是 否 住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 查财务收费系统 有 无 物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次以上 向主管部门了解 有 无 药械管理 执行药品收费政策，药品与器械质量管理 查卫生行政部门及医院的文件 1.查药械招标 2.查有无假冒伪劣产品 3.查有无发生麻醉、精神、医疗用毒性药品被盗案件 1.符合 不符合 2.有 无 3.有 无 是 否 手术类别 三类以上手术比例：二级甲等医院：30%二级乙等医院：20%
10、查连续 3 个月以上的麻醉记录或医院信息系统（HIS）是 否 信息管理 1.必须有医院信息系统（HIS）2.HIS 必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询 现场考核 符合 不符合 是 否 医疗安全 按照 医疗事故处理条例 有关规定报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员 查报告内容及时间，查人事科文件 符合 不符合 是 否 评审期内没有发生负有主要或完全责任的二级医疗事故和负有次要责任的一级医疗事故 查省、市级医疗事故鉴定委员会的结论 有 无 5 三类指标（评分指标）一、行政组 270 分 （一）科室设置与人员配备 30 分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评
11、审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医院人员配备 2 1.二级甲等医院：卫技人员：床位数0.95：1 二级乙等医院：卫技人员：床位数0.90：1 2.二级甲等医院：护理人员：床位数0.50：1 二级乙等医院：护理人员：床位数0.45：1 3.病房护理人员：床位数0.40：1 4.中医(含针灸、推拿)人员:床位数0.03：1 1.事科职工花名册和财务科工资发放明细表（含延聘返聘与劳动合同制人员）2.护理人员按评审年度的实际床位使用率计算 1.卫技人员与床位数的比例、护理人员与床位数的比例每下降0.01各扣0.5分 2.病房护理人员与床位数的比例、中医人员与床位数的比例达不到标准各扣
12、 0.5分 职能科室 1 二级医院应设立办公、人事、医教、护理、财务、总务等基本职能的相关部门 现场察看并查医院文件 缺 1 个职能扣 1 分 临床科室 4 2 一级临床专科：二级乙等医院必设急诊科（含ICU）、内科、外科（皮肤科）、妇产科、中医（中西医）科、儿科、五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科）、心理卫生科（精神卫生科）、麻醉科、感染性疾病科；二级甲等医院增设 ICU、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科（含理疗、针灸、推拿）现场察看并查医院文件 缺 1 个科室扣 1 分 2 二级临床专科：1.内科：二级甲等医院设 4个以上专科，二级乙等医院设 2个以上专科或学组（心血管内科、呼吸内科、
13、消化内科、血液内科、肾脏内科、神经内科、内分泌科、肿瘤内科）2.外科：二级甲等医院设 3 个以上专科，二级乙等医院设 2 个以上专科或学组（普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科、烧伤科、整形科、肿瘤科）3.妇产科：二级甲等医院分设妇科、产科病房 二级甲等医院：每科床位12 张 二级乙等医院：每科床位8 张 1.缺 1 个科室扣 0.5分 1个科室床位未达到标准扣 0.5分 6 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医技和辅助科室 2 二级乙等医院应设置以下科室：药剂科（中、西药产房）、检验科、输血科（血库）、手术室、放射科、超声室、消毒供应室、营养室
14、和心电图室、脑电图室、胃镜室 二级甲等医院应增设病理科 1.现场查看 2.查人事科文件 缺 1 个科室扣 1 分 临床及管理科室人员配备 10 1.二级临床专科须配备中级以上职称人员 2.医教科按工作人员：实际开放床位数1：100的比例配备人员 3.护士长配备 二级甲等医院：需大专以上学历或中级以上职称的人 员 二级乙等医院：大专以上学历或中级以上职称的人 员70%1.场查看 2.查人事科文件 1.1 个科室二级临床专科人员配备不符合要求扣 1分 2.医教科工作人员配备比例不符合要求扣 5 分 3.配备的护士长职称不符合要求扣 1 分；学历每下降 5%扣 1分，不足 5%扣 0.5分 其他科室
15、人员配备 2 1 营养师人员配备 二级甲等医院：2 人（1 人可兼职）二级乙等医院：1 人 至少配备经专业培训的初（师）级以上人员 1 名 查人事科职工花名册 1.人员不足扣 1 分 2.职称不符合要求扣 1分 1 输血科（血库）配备专职人员 二级甲等医院：2 人 二级乙等医院：1 人 配主治医师以上人员（可兼职）进行输血会诊 查文件及职工花名册 1.人员不足扣 1 分 2.职称不符合要求扣 1 分 重点专科设置与人员配备 9 1.重点专科设置数（单列）二级甲等医院：4 个 二级乙等医院：2 个 每个重点专科须有 12 张以上床位 2.须有副高职称人员 1.查重点专科数及床位数 2.查人事科任
16、命文件及统计分科报表 1.缺一个专科扣 2 分，一个专科不单列扣 1 分，床位数不符合要求扣 0.5分 2.1个科室人员职称不符合要求扣 1 分 7 （二）行政管理 35 分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 计划管理 1 医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过 1.查医院 5年发展规划和年度工作计划 2.查职代会资料 缺计划或 5 年计划与年度计划不符，扣 1 分 年度计划工作目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法 1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划 2.查管理干部（2 人）对目标 的
17、了解 1.计划目标含糊扣 0.5 分 2.中层干部对自己工作目标不清楚，1 人扣 0.5分 计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 查年度工作总结，比较工作绩效与目标 没有总结或分析扣 1 分 .医院内部管理组织 4 0.5 医院应建立下列管理组织：1.学术委员会；2.医疗质量管理委员会 3.药事管理委员会；4.设备与物资管理委员会；5 应急突发事件领导小组；6.行风建设领导小组；7.医院财经管理小组；8.医院信息管理小组 查文件 缺一个相应组织扣 0.5分 3.5 各组织每年活动不少于 4 次 1.查学术委员会、药事管理委员会、行风建设领导小组、医疗费用管理小组等组织会议记录 2.医疗质量管理
18、组织重点查医院内感染（以下简称院感）、护理、病历质量控制（以下简称质控）1 个组织无活动记录扣 1 分 8 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医 院 工 作制度 6 1.5 医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程 1.院务会或党政联席会 2.行政办公会 3.院中层干部例会 4.职代会 1.查会议制度和记录，会议决议落实情况 2.院务会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会至少 2 周 1 次，职工代表大会每年 1 次 1.缺医院会议制度扣 1 分 2.缺职工代表大会制度扣 1 分 3.会议决议不落实且无正当理由，1 项扣0.5分 1.5 医
19、院总值班制度和总值班现场处理问题的能力 1.查总值班制度、记录及反馈 2.抽查总值班处理问题能力 1.缺总值班制度扣 1 分 2.缺 1 次记录扣 0.5分 3.抽查不合格扣 1 分 1 行政查房制度 1.至少每月一次行政查房 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）查行政查房记录及发现问题落实情况 1.缺 1 项记录扣 0.5分 2.发现问题无处理意见或意见不落实，每项扣 0.5分 2 建立请示报告制度和突发事件处理预案 1.明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容 重大突发事件六小时内向卫生行政部门报告 查放射科、检验科、医用氧
20、舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、电梯等重要部门的突发事件处理预案及各类相关记录 1.缺少预案扣 1 分 2.院内请示制度不落实扣 0.5分 3.重大事件不及时报告扣 1 分 岗位聘任岗位职责 2 0.5 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）查医院岗位职责文件 岗位责任不全扣 0.5分 1 工作人员履行岗位职责状况 1.查相关考核记录 2.现场检查 现场检查不合格，1 个 人不合格扣 0.5分 0.5 实行岗位职务聘任制 查相应文件 不实行聘任制扣 0.5分 9 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 精 神 文 明与 医 院
21、文化建设 4 1.目标计划 2.组织机构 3.具体措施 1.查资料 2.查活动记录 1.无目标计划扣 1 分 2 无组织机构扣 1 分 3.未开展主题教育活动、公益性活动扣0.5分 4.无形象标志扣0.5分 院 务 公 开制度 4 重大事项决策：有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 重要人事任免：院、科两级干部的任免情况 重要项目安排：按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况 大额度资金使用情况：按规定属于大额度资金的使用情况 查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会会议记录。看院务公开栏。以问
22、卷形式了解院务公开执行情况 1、三重一大事项有一项未公开扣一分 2、职工问卷知晓率低于 80一项扣一分 平 安 医 院建设 2 1、有健全的领导机构及办事机构 2、责任明确，措施具体 1、查资料 2、查活动记录 1 无健全的领导机构及办事机构扣 1 分 2、责任不明确措施不具体扣 1 分 续表 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 人员培训 2 人员培训有计划，培训内容适合管理需要 医院员工培训计划及内容 1.无培训计划扣 1 分 2.内容空泛扣 0.5分 院长、中层干部接受相应的医院管理、法律法规以及规章、卫生政策的培训率70%查学分、结业证书或相关文件 培训
23、率70%扣 1 分 工作人员仪表 1 仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）现场检查 1.1人不整洁扣 0.5分 2.一线职工 1 人不挂牌扣0.5分 职工满意度 2 1.职工对工作的满意度90%2.职工对医院领导班子的满意度90%随机抽查具有代表性的职工 40人 没下降 1%扣 0.5分 执行法律法规 7 1.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）2.无违法发布医疗广告 3.医师无超执业范围执业 4.费营利性医疗机构不得和其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的科室、项目 1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录 2.现场查看 3.查医院相关资料 每发生 1 起扣 7 分 10 （
24、三）医疗安全管理 35 分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗事故争议登记制度 5 1.各科室有专人登记，并有登记人签名和时间 2.全院登记项目统一、规范 3.登记内容完整，不漏项、无漏登 4.使用卫生厅统一的医疗事故争议管理软件 1.随机抽查 5 个科室 2.实地查看软件使用情况 1、2、3、全院登记项目不统一不规范扣 1 分，科室无登记本缺一本扣 1 分，无登记不得分，无专人负责扣 0.5分缺项每项扣 0.5分 4.未使用认可的软件扣 3 分 医疗安全报告制度 4 科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况 查医务（教）科、护理部汇总登记
25、及各科报告 科室与医务（教）科的登记不符，1 起扣 1 分 医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，重大医疗事故争议必须在12小时内上报相关卫生行政主管部门 查报告依据 1 起未及时报告不得分 职能科室每季汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告 查分析报告 缺 1 次分析报告扣 0.5分 医院每半年书面向同级卫生行政部门报告 查上报材料 缺 1 次扣 0.5分 医疗事故争议处理 12 医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人或家属沟通）一般争议1 周（2）重大争议 1 月 查科室登记本 争议处理超时一起扣 1 分 处理程序 1按医疗事故处理条例程序 2对患方有处理意见 1.查医
26、教科医疗纠纷处理登记 2.查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论 无处理意见，1 起扣 1 分 对已结案的医疗事故的责任人员处理1 月 查处理意见的落实 对责任人处理未落实，1 起扣 2 分 11 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗差错事故防范措施 14 设医疗服务质量监控组织和专（兼）职医疗质量监控人员 查任命文件、功能、任务 无组织扣 1 分 设有专门的投诉接待场所，并有同步录音设置 现场查看 无接待场所及设施扣 1 分 有医疗事故预防制度及医疗技术损害处置预案 查文件资料 无预案扣 2 分 全院性医疗安全教育或法律知识培训每年 2 次，
27、卫技人员听课率达到 90%查 教 育 或 培 训 记录、人员签到 缺记录扣 1 分，到课人员不到比例扣 1 分 定期召开医疗安全会议，医院每季度 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施 查院、科二级会议记录 缺 1 次扣 1 分 各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总 1次 查职能科室检查制度落实的记录 缺 1 次扣 1 分 医疗安全效果评价 1.医疗事故 2.医疗评价 （1）医疗投诉中涉及质量投诉的比例 （2）医疗纠纷结案占投诉的比例 （3）医疗赔偿占业务收入的比列 1.查省市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记 2.查医务科、财务科资料（资料由检查组带回），根据同类
28、医院的平均值酌情扣分 本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不报，医疗安全管理 35 分不得分 1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见下表 等级 完全 主要 次要 轻微 一级 否决 否决 10 5 二级 15 10 5 4 三级 10 5 4 2 四级 4 3 2 1 2.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医疗事故赔偿）每年不超过业务收入的 5%，每超过 5 万扣 0.5 分；单起补偿款达到 10 万元，1 起扣 2分；超过 10 万元，每超 1 万元，扣 0.5 分 12（四）医院信息化管理 25分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医院
29、档案管理 2 综合档案室达标 二级甲等医院：市级 二级乙等医院：须建立档案室 二级甲等医院：查达标证书 二级乙等医院：实地查看 二级甲等医院：无证书扣2 分 二级乙等医院：无档案室扣 2 分，管理不规范扣 1分 医疗统计与病案管理 4 2 医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析 查统计报表、统计分析报告 不符合要求扣 1 分，无分析扣 1 分 2 病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便 1.抽查评审期内 200 分连号病历 2.按姓名、病种、科别等方法检索 1.缺 1 分病历扣 1 分 2.缺 1 种检索方法扣 1 分 图书馆（室）管理 4 2 建立相应规章制度，图书资源利用率较高
30、 查现场管理和服务 1.无制度扣 1 分 2.服务不规范，1 例扣 0.5分 1 馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，即国内期刊涵盖所有学科 二级甲等医院：内、外、妇、儿科共有 1 种以上外文期刊 查藏书和期刊种类 1 个科室不满足扣 0.5 分 1 提供阅览和检索服务 现场检查 阅览、检索缺 1 项扣 0.5分 组织机构和制度建设 1 制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度 查规划及制度 规划、制度缺 1 项扣 1 分 13 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 系统软件 14 2 有网络安全措施和应急处理预案，所有系统和应用软件具有实用性
31、并经过卫生行政部门或有关部门认可 查看相关证明 1.缺系统安全措施和应急处理预案扣 1 分 2.应用未认可系统软件，1例扣 1 分 12 实际应用系统软件 1.门急诊系统（挂号、收费）2.门诊药房管理系统 3.住院系统（医嘱、出院、入院）4.病区药房管理系统 5.库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）6.临床检验管理系统 7.用血信息系统（二级甲等医院）8.病案统计管理系统 9.病人咨询服务（触摸屏）10.增设电子院务系统（院长辅助决策分析，成本核算）（二级甲等医院）现场功能测试 1.缺 1 项应用系统扣 2 分 2.各系统之间数据交换没有标准接口扣 2 分 3.未向卫生行政部门开放查询扣
32、 2 分 14 （五）职业道德与优质服务 25 分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 执行方针政策和法律、法规 2 1.贯彻执行有关政策、法律、法规 2.明确办院方向、服务宗旨，坚持把社会效益放在首位，领导班子要把行风建设列入重要议事日程 3.根据新形势下行风建设出现的新情况、新问题，提出对措施并不断完善有关规章制度，及时解决行风建设的现实问题 1.查看提供的汇报材料、医院工作总结 2.查政府有关部门检查通报资料 3.现场抽查药房、设备、基建等重点部门的相关购销记录 1.发现违法事件，1 起扣 2分 2.又违纪通报批评，1 起扣1 分 组织机
33、构 1 1.有组织办事机构 2.有计划、措施、评价资料 查组织文号、机构、有关会议和活动的记录资料 1.无组织、计划扣 0.5 分 2.无实施情况记录扣 0.5分 教育内容、形势 1 1.有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员 2.有宣传计划，教育内容丰富、形势多样化 3.集中教育覆盖面90%1.查资料登记，有附件证明（讲稿、录音、录像带、图片、照片等）2.集中教育内容汇总、登记、统计 1.缺登记扣 0.5 分，缺附件扣 0.5 分 2.覆盖面每下降10%扣0.5分 行为规范和约束激励机制 1 建立职业道德行为规范和约束激励机制 查阅行为规范、实施办法与措施、奖惩记载 1.资料不全扣 1 分
34、 2.缺行为规范扣 0.5 分 3.缺约束激励机制扣 1 分 15 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 服务理念、便民措施 2 1.公示主要医疗服务项目收费标准和常用药品价格 2.设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量的公用电话 3.方便群众就医，便民措施公开、透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等方便残疾人的设施；对持有老年证、军人证者优先照顾处理 1.实施查看、现场听取病人及群众反应 2.查阅意见薄 3.现场检查窗口工作人员的服务是否符合规范要求，是否有对持有老年证、军人证者实施优先照顾措施 1.未公示，扣 2 分；未按要求公示，1 处扣 1 分 2
35、.无急诊专职导（分）诊人员扣 0.5 分 3.无门诊导医扣 0.5 分 4.无公共电话扣 0.5 分 5.无咨询、预约、方便门诊扣 1 分 6.无方便群众措施，缺 1项扣 0.5 分 简化门诊流程 4 1.提供适宜候诊场所，有专人管理 2.提高门诊工作质量与效率，消除排长队现象 3.候诊秩序井然，高峰时间有人维护秩序 4.设门诊各科分布示意图且标识清楚，设导诊咨询、专家门诊介绍栏、分层（点）收费处 现场查看就诊环境，实地查看有无“三长一短”现象 1.缺专人管理扣 0.5 分 2.门诊室内有围观（4 人以上）扣 1 分 3.1 各窗口排队10 人扣0.5 分 4.无分层收费扣 1 分 检查报告时
36、间 5 1.检验科 （1）一般检查：急诊：30 分钟；门诊：2 小时；病房：4 小时 （2）特殊检查：48 小时（细菌培养、染色体检查除外）2.放射科 （1）一般检查：急诊：30 分钟；门诊：2 小时；病房：4 小时 （2）特殊检查：24 小时 3.病理科：活体组织检查：4 个工作日；大体标本：6 各工作日 实地抽查报告、问询医生及病人 1.查检验报告 20 分（常规10 分，生化、免疫各 5 分）2.摄片报告 15 份（平诊摄片 10 分，现场查看急诊摄片 5 份）3.病理报告 10 分（活体组织检查 5 份，大体标本 5份）1 份超时扣 0.5 分 16 评审项目 应得分 评审内容 检查方
37、法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 信访接待 3 1.制定信访工作制度，建立责任制度 2.对投诉、信访、意见做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起不超过 1 周，特殊信访处理每起不超过半个月 1.查信访制度及责任制度内容要求，信访结案情况 2.现场查看投诉箱、投诉电话及 5 个病区的意见本等有关情况 1.信访制度、责任制度缺 1项扣 0.5 分 2.信访应结案而未结案，1起扣 1 分 3.无投诉箱、投诉电话扣 1分，缺 1 项扣 0.5 分 4.意见不处理1项扣0.5分 社会监督 1 1.聘请社会监督员，每年开展 1 2次监督评议活动 2.针对存在问题提出整改
38、措施 1.查监督员组织名单、聘书 2.查开展活动情况，针对监督评议意见医院采取的相应整改措施 1.无评议活动，扣 0.5 分 2.无整改措施扣 1 分 综合满意度 5 平时考核出院病人满意度85%查当地卫生行政部门和医院资料 每下降 1%扣 1 分 17 （六）临床医疗质量与工作效率指标 20分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 病床使用率 5 85%病床使用率105%查前 1 年年度统计报表 按开放床位数计算，每下降或超过 1%，扣 1 分 平均住院日 2 二级甲等医院：12 天 二级乙等医院：10 天 查前 1 年年度统计报表（不含干部病
39、房）每延长 0.5 天，扣 0.5 分 术前平均住院日 1 术前待床日3 天 查前 1 年年度统计报表（不含干部病房）每延长 0.5 天，扣 0.5 分 入院病人 3 日确诊率 2 二级甲等医院：90%二级乙等医院：85%查年度统计报表，并抽查10 份住院病历 每下降 1%扣 1 分 入、出院诊断符合率 2 二级甲等医院：95%二级乙等医院：92%查年度统计报表 每下降 1%扣 0.5 分 手术前、后诊断符合率 2 二级甲等医院：95%二级乙等医院：90%查年度统计报表，另抽查10 份住院手术病历 每下降 1%扣 0.5 分，查到1 份不符，扣 1 分 临床与病理诊断符合率 2 二级甲等医院：
40、95%二级乙等医院：92%查年度统计报表 每下降 1%扣 0.5 分 危重病人抢救成功率 2 二级甲等医院：85%二级乙等医院：82%查年度统计报表 每下降 1%扣 0.5 分 4个人及以上的病房床位配置率 2 二级甲等医院：20%二级乙等医院：30%现场查看，计算床位比例 每下降 1%扣 0.5 分 18 （七）服务与任务 20分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 医疗服务 10 5 承担应急救援任务，能迅速作出反应，按时到达现场；有能力接受成批伤员的急救 查医院急救预案，并现场考核反应能力 1.无预案扣 2 分，预案不全扣 1 分 2.现
41、场考核 3 分（酌情扣分）2 参与、支持并指导社区的医疗、护理和康复工作 查医护人员深入社区实施社区医疗、护理、康复医疗工作计划与记录 未开展不得分 3 完成各种形式的医疗队及卫生支农、征兵及招生体检等指令性任务 查卫生行政部门证明 1 次未完成任务扣 3 分 预防保健和健康教育 6 健康教育 1.有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责 2.医院设固定的健康教育栏（窗）1.查负责部门和人员 2.查教育资料底稿 3.现场查看 1.无专人负责扣 0.5 分 2.无部门负责扣 0.5 分 3.缺1次扣1.5分（不倒扣）职工保健 查前 3 年全员健康档案 档案不全扣 1 分 传染病报告卡及网络直报
42、查 CDC 传染病报告卡报告结果或医院检验科、放射科登记、门急诊日志和网络直报实施情况 传染病报卡漏报 1%扣 0.5分 业务指导与进修 4 同下级医院建立经常性技术指导与协作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题 查协作协议会诊记录 未开展工作扣 1 分 承担下级医院卫技人员的进修（3 个月）任务 查进修记录 缺 1 所医院扣 1 分 19 （八）教学管理 15分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 组织与计划 1 组织健全，有专职或兼职人员从事教学管理工作；按教学需要设置内、外、妇、儿等教研组 查组织文号 缺 1 个教研组扣 0.5 分
43、 教学任务 2 1.承担中专以上见习、实习及临床教学任务 2.接受中专实习生数在职卫生技术人员数的 1/10 查教学医院协议书或证明及实习排班表 1.无计划扣 1 分 2.活动记录不符扣 0.5 分，无记录扣 0.5 分 3.实习生数不符扣 1 分 师资队伍 3 1.主干教研室：二级甲等医院各有 3 名以上主治医师以上带教教师，二级乙等医院各有 2 名以上主治医师以上带教教师 2.教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，临床带教任务由 3 年以上住院医师承担 1.查内、外、妇、儿教研室师资队伍 2.向学生了解 1.缺1名带教教师扣0.5分 2.不符合要求扣 1 分 教学设施 3 有专门的教学
44、用房、生活用房 1.有能满足见习、实习和自习所需的教师 2.承担主干课程的科室应有供学生使用的示教室 3.解决实习生住宿 实地查看教学、生活用房 1.缺教学用房扣 1 分，缺 1要素扣 0.5 分 2.缺生活用房扣 1 分 配有基本、必要的教学仪器和设备：幻灯机、投影机、多媒体投影机、放像机 查仪器、设备配置登记 缺1个教学仪器设备扣0.5分 医院图书馆向学生开放 向学生了解 不向学生开放扣 1 分 20 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 临床教学实施 6 小讲课平均 2 周至少 1 次 1.查记录本、讲稿 2.向学生了解 无小讲课扣 2 分，少 1 次或记
45、录不规范扣 0.5 分 内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论，平均 2 周至少 1 次（学生参加即可）1.查记录本、讲稿 2.向学生了解 无病例讨论扣 2 分，少 1次或记录不规范扣 0.5 分 各教研室（组）教学查房平均 2 周至少 1 次 1.查记录本、讲稿 2.向学生了解 无教学查房扣 2 分，少 1次或记录不规范扣 0.5 分 带教教师须及时检查并指导学生病例书写，修改后签署日期和姓名 抽查 8 名实习生病历，内、外、妇、儿科各 2 份 1 份病历未修改扣 2 分，1份修改不合格扣 1 分 实习生实习要求 1.各种操作完成率和病种完成率须按教学大纲实习要求 2.学生实习床位数 4-12
46、 张 3.按实习大纲要求轮转各科室 4.有严格的请假制度和考勤记录 抽查 8 名实习生（内、外、妇、儿科各 2 名）实习手册，统计各实习病种完成率和操作完成率 1.1 名学生操作完成率、病种完成率、轮转科室 1 项未完成扣 1 分 2.无请假考勤制度扣 1 分，无记录扣 0.5 分 实习生对教学工作的评价意见 现场调查 8 名主干科室实习生对教学工作的评价意见 学生评价意见：90 分扣1 分，60 分扣 2 分 21（九）科研管理 35分 扣_分，得_分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 计划与管理 2 有专职或兼职人员分管科研工作，科研规划、年度计划内容齐
47、全，重点突出，实施办法有操作性，有科研奖励制度 查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录 1.无规划扣 0.5 分 2.无实施办法扣 0.5 分 3.无检查评价方案扣 1 分 4.无奖励措施扣 1 分 科研经费投入占医院总收入的 0.6%以上，纵向课题按规定配套（指与科研有关的实验室、设备投入）查文件和财务 1.科研经费投入不足扣 1分 2.课题配套经费不到位扣1 分 科研课题 8 在评审期内获得厅、市级科研项目2 项（主持人为本单位）查相关管理部门下达的计划任务书 每项 4 分，最多不超过 8分 科研成果 8 在评审期内获得厅、市级科技奖项2 项（主持人为本单位）查相关管理部门的成
48、果鉴定书和获奖证书 每项 4分，最多不超过 8分 新技术应用和推广 3 在评审期内获得厅新技术应用奖3 项（主持人为本单位）查文件和证书 每项 1分，最多不超过 3分 科普宣传 4 制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施 查计划及活动记录 无计划扣 1分，未组织实施扣 1 分 学术论文 10 在评审期内发表在一级、二级期刊上的论文数 二级甲等医院：80 篇 二级乙等医院：40 篇 查学术论文发表期刊、学术论文登记册、论文证书 缺 1 篇扣 0.5分 23（十）继续医学教育与培训 30分 扣 分，得 分 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由 住院医师规范化培
49、训 5 二级甲等医院按卫生部住院医师规范化培训大纲要求进行培训，二级乙等医院不要求。1 查医教科档案 2 抽查 10 名住院医师（内、外、妇、儿科及其他科各 2名）的培训手册 1 名不合格扣 0.5分 继续医学教育 10 1.有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作，有继续教育规划，按卫生厅 I 类、类学分要求组织实施。2.二级医院开展继续医学教育的覆盖率达到90%，乡镇卫生院达到 60%；学分达标率达到 90%。1 查医教科档案 2 随机抽查中、高级医务人员共20名的继续教育学分登记册 1.无继续教育规划扣 1 分 2.覆盖率未达到要求扣 3分 3.达标率未达到要求扣 3分 4.抽查学分登记
50、册 1 名不合格扣 1 分 业务学习 2 院级业务学习至少每季 2 次 查学习计划、登记、学习内容 缺 1 次扣 1 分 科室业务学习至少每月 1 次 随机抽查 5 个科室 缺 1 次扣 0.5分 承担基层业务培训 7 二级甲等医院：面向辖区医务人员每年 2次以上 二级乙等医院：面向辖区医务人员每年 1次以上 查属地卫生局或医学会文件及培训内容、签到 缺 1 次扣 2 分 专业技术人员考核 5 1 专业技术考核每年不少于 1 次 2 低年资住院医师（含助理医师）“三基”考试每年不少于 1 次 3 1 查考核结果 2 查考卷和分数统计 缺 1 次扣 2.5分 技术档案 1 须建立专业技术人员档案