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1、 医院感染管理规范（试行）第一章 总则 第一条 为加强医院感染管理，有效防止和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。第二条 本规范合用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其他医疗机构，参照执行。第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章 医院感染管理组织与职责第一节 卫生行政部门 第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并贯彻专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条 卫生部成立医院感染管理专家征询委员会。医院感染管理专家征询委员会成员涉及医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制
2、、妇幼等方面的专家。第六条 卫生部成立的医院感染管理专家征询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供征询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出解决建议。四、进行医院感染控制的技术指导与研究。五、完毕卫生部交办的其他相关任务。第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家征询委员会，成员涉及省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条 省医院感染管理专家征询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况
3、，进行医院感染管理的策略研究，提供征询意见。二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实行细则。三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出解决建议。五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。六、完毕省卫生行政部门交给的其他相关任务。第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理征询组织，履行相应的职责。第二节 医院 第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检查科、药剂科、消毒供应室、手术室、防止保健科、设备科、后勤等科室重
4、要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的重要职责是：一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实行。二、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及防止医院感染的规定，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设立医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300 张床位以上的医院设医院感染管
5、理科，300 张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000 张床位以上的大型医院不得少于 5 人，500 张床位以上的医院不得少于 3 人；300500 张床位的医院不得少于 2 人；300 张床位以下的医院不少于 1 人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理平常工作。二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。三、医院感染管理专职人员必须通过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的医
6、院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的重要职责：一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实行、监督和评价。二、负责全院各级各类人员防止、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实行。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查
7、分析，提出控制措施，并组织实行。五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实行。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后解决进行监督。七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织医师和医技部门人员防止、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管
8、理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和蔼后解决。第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织全院护理人员防止、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化解决工作。二、负责组织污水的解决、排放工作，符合国家“污水排
9、放标准”规定。三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法规定。四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理规定。第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条 检查科在医院感染管理工作中应履行下列职责：一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工
10、作。第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其重要职责是：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实行。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施，减少本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室防止、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：一
11、、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填 表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参与防止、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。第三章 医院感染知识培训 第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资
12、和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行防止、控制医院感染知识的常规培训。培训内容涉及：管理知识和专业知识。管理知识涉及：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械对的使用和标准防止等相关知识；工勤人员应掌握防止、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的
13、对的使用等基本知识。第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。第二十三条 医务人员应参与防止、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其他管理与医务人员每年不少于 6学时。第四章 医院感染的监测第一节 医院感染病例监测 第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条 医院应采用前瞻性监测方法进行全面综合性监测。一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇
14、总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面报告，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时报告和反馈。二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的 10，漏报率应低于 20。三、县以上医院和床位数300 张的其他医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目的性监测。一、省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年应开展 12 项目的性监测。二、监测目的应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。三、县以上医院和床位数300 张的其他医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物
15、的敏感性进行监测。四、每项目的监测开展的期限不应少于 1 年。五、应定期对目的监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改善措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。第二十七条 100 张病床以下、100500 张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于 7、8和 10；一类切口手术部位感染率应分别低于 1、0 5和 0 5。第二节 消毒灭菌效果监测 第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达成 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范。一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必
16、须100cfuml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并具体记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前进行 BD 实验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才干使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及
17、特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才干采用。三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。四、紫外线消毒：应进行平常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。平常监测涉及灯管应用时间、累计照射时间和使用人署名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于 100W平方厘米，使用中灯管不得低于70W平方厘米照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 9000以上，人工染菌杀灭率应达成9990。五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生
18、物。六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合医院消毒卫生标准（GB159821995）（见附录三）中 42 规定。监测方法见医院消毒卫生标准（GB159821995）。第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增长采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌
19、落总数必须200cfuml，出口液的细菌菌落总数必须2023cfuml，并不得检出致病微生物。第三节 环境卫生学监测 第三十一条 环境卫生学监测：涉及对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见 医院消毒卫生标准（GB159821995），卫生标准应符合医院消毒卫生标准（GB159821995）中 41 规定。第五章 医院感染的控制第一节 医院感染散发的报告与控制
20、 第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染因素，采用有效控制措施。第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于 24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告本地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同
21、时报全国医院感染监控管理培训基地。三、本地卫生行政部门拟定为医院感染流行或暴发时，应于 24 小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于 24 小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采用下列控制措施：一、临床科室必须及时查找因素，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查解决，基本环节为：1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。2查找
22、感染源：对感染病人、接触者、可疑传染病、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3查找引起感染的因素：对感染病人及周边人群进行具体流行病学调查。4制定和组织贯彻有效的控制措施：涉及对病人作适当治疗，进行对的的消毒解决，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的因素，推测也许的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合做出判断。6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、卫
23、生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：1组织本地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2组织本地医院感染管理专家征询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采用相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。第三节 消毒灭菌与隔离 第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物
24、品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌解决。第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消
25、毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌解决。第四十条 甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达成以下规定：一、洗手设备：1病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2肥皂应保持清洁
26、、干燥，有条件的医院可用液体皂。3可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。4不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。二、洗手指征：1接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3接触血液、体液和被污染的物品后。4脱手套后。三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于 1015秒钟，流动水洗净。四、手消毒指征：1进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2接触血液、体液和被
27、污染的物品后。3接触特殊感染病原体后。五、手消毒方法：1用快速手消毒剂揉搓双手。2用消毒剂浸泡双手。六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合规定。具体方法见医院消毒技术规范。第四十三条 地面的清洁与消毒应达成以下规定：一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见 医院消毒技术规范。二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条 医院应在实行标准防止（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采用相应隔离措施。第四节 消毒药械的管理 第四十五条 消毒药械的管理应达
28、成以下规定：一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时报告医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按规定登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、
29、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理 第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达成以下规定：一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发 医疗器械生产公司许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产公司或取得医疗器械经营公司许可证的经营公司购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，
30、订货协议、发货地点及货款汇寄账号应与生产公司经营公司相一致，并查验每箱（包）产品的检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标记。四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反映、
31、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定具体记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告本地药品监督管理部门，不得自行作退、换货解决。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按本地卫生行政部门的规定进行无害化解决，严禁反复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收解决的监督检查职责。第六节 抗感染药物应用的管理 第四十七条 抗感染药物的管理应达成以下规定：一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用率进行记录，力争控制在50以下。三、参与
32、医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、征询工作。四、检查科和药剂科须分别履行定期公布重要致病菌及其药敏实验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制规定，准确执行医嘱，并观测病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，涉及血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金
33、黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：一、严格掌握抗感染药物使用的适应证、禁忌证，密切观测药物效果和不良反映，合理使用抗感染药物。二、严格掌握抗感染药物联合应用和防止应用的指征；三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观测病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注重药物经济学，减少病人抗感染药物费用支出。第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。二、对发热因素不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对
34、病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。三、对的掌握围手术期防止应用抗感染药物的适应证和疗程。四、应用抗感染药物前及时对的留取临床标本。五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。六、强调综合治疗，提高机体免疫力，但是分依赖抗感染药物。第六章 重点部门的医院感染管理第一节 门诊、急诊的医院感染管理 第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达成以下规定：一、县以上医院和床位数300 张的其他医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室
35、、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。三、建立健全平常清洁、消毒制度。四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观测室的医院感染管理参照本章第二节，ICU 的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒解决。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第二节 病房的医院感染管理 第五十一条 普通病房的医院感染管理应达成以下规定：一、遵守医院感染管
36、理的规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展防止医院感染的各项监测，按规定报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采用有效控制措施。三、患者的安顿原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿。四、病室内应定期通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 12 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；严禁在病房、走廊清点更换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒解决。七、弯盘、治疗碗、药
37、杯、体温计等用后应立即消毒解决。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采用相应的消毒隔离和解决措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设立专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标记的塑料袋内，必须进行无害化解决。第五十二条 传染病房的医院感染管理在第四十九条基础上还应达成以下规定：一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母
38、婴室、ICU 等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场合。二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（涉及更衣室、浴室及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。三、不同传染病人应分开安顿，每间病室不超过 4 人，床间距应11 米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械
39、、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据规定再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见医院消毒技术规范。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒解决后方可排放；固体污物应进行无害化解决或焚烧。七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离规定及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达成以下规定：一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设
40、施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、启动的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用，最佳采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应天天更换并灭菌；置于无菌储 槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行
41、，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧解决。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达成以下规定：一、产房周边环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。1布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设立正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设立刷手间、待产室、隔离待产室、器械室
42、、办公室；污染区内设立更衣室、产妇接受区、污物间、卫生间、车辆转换处。2墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3应根据标准防止的原则实行消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌规定单独解决；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化解决；房间应严格进行终末消毒解决。二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于 5565 平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于051 平方米。1母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。2
43、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用品一婴一用一消毒，隔离婴儿用品单独使用，双消毒。3婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，严禁探视。6母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。1病房（室）入口处应设立洗手设施和更衣室，工作人员入室
44、前应严格洗手、消毒、更衣。2每张床位占地面积不少于 3 平方米，床间距不少于90cm，NICU 每张床占地面积不少于一般新生儿床位的 2倍。第五节 ICU 的医院感染管理 第五十五条 ICU 医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达成以下规定：一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于 95 平方米。天天进行空气消毒，消毒方法见医院消毒技术规范。有条件的医院应配备空气净化装置。二、病人的安顿应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安顿。诊疗护理活动应采用相应的隔离措施，控制交叉感染。三、工作人员进入 ICU
45、 要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。五、注意病人各种留置管路的观测、局部护理与消毒，加强医院感染监测。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节 血液净化室的医院感染管理 第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达成以下规定：一、设立在清洁、安静的区域。二、
46、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水解决室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设立。三、管理规定：1建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。2工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。3进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。4应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采用相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6加强透析液制备输入过程的质量监测。7对透析中出现发热反映的病人，及时进行血培养，查
47、找感染源，采用控制措施。8透析液的监测规定见第四章第二节。第七节 手术室的医院感染管理 第五十七条 手术室的医院感染管理应达成以下规定：一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌规定见第五章第三节，手术室内设消毒
48、供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室内人员数量。十一、隔离病人手术告知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离规定解决，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无
49、害化解决。第八节 消毒供应室的医院感染管理 第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达成以下规定：一、严格执行卫生部（88）卫医字第 6 号医院消毒供应室验收标准（见附录四）。二、周边环境无污染源。三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌效果的监测规定见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内
50、使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第四节。七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净限度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节 的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。第九节 口腔科的医院感染管理 第五十九条 口腔科的医院感染管理应达成以下规定：一、设器械清洗室和消毒室。二、保持室内清洁，天天操作结束后应进行