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1、流行病学 人卫第 8 版第一章 绪论流行病学：争论疾病和安康状态在人群中的分布及影响因素，借以制订和评价预防、掌握和消灭疾病及促进安康的策略和措施的科学。上述定义的根本内涵有四点：流行病学争论的对象是人群，是争论所关注的具有某种特征的人群，而不是某一个体；流行病学的争论内容不仅包括疾病，还包括损害、安康状态及其他相关的卫生大事；流行病学争论的起点是疾病和安康状态的分布，争论的重点是疾病和安康状态的影响因素；流行病学争论的最终目的是为预防、掌握和消灭疾病以及促进安康供给科学的决策依据。 流行病学与临床的区分依据是否由争论者掌握争论的条件，或者说是否有人为的干预，流行病学争论方法可以分为两大类，即
2、：观看性争论或观看流行病学和试验性争论或试验流行病学。否是否有人为的干预因素是试验性争论观看性争论随机安排？设立比较组？是否是否随机比照试验非随机比照试验分析性争论描述性争论争论方向？队列争论病例比照争论横断面争论暴露结局暴露结局暴露与结局同时调查观看性争论 描述性争论 现况调查生态学争论争论方法分析性争论 队列争论病例比照争论试验性争论临床试验现场试验社区干预试验流行病学争论的重要观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学的观点；多病因论的观点。其次章 疾病的分布率和比的概念：率表示发生的频率或强度，可以取任何值，反响动态过程的一个参数。比是一个值。构成比是指事物各局部所占比重，一
3、般使用圆饼图，取值在01 之间。假设把构成比当做率使用，将会得出错误的结论。率= 某现象实际发生的例数k 可能发生该现象的总例数构成比= 某事物内部某一局部的数量个体数 100% 同一事物内部的整体数量个体数之和发病指标：发病率：在肯定期间内、特定人群中某病病例消灭的频率。发病率= 肯定时期内某人群中发生某病的病例数 k同期暴露人口数罹患率：指在某一局限范围，短时间内的发病率。观看时间月、周、日或一个流行期为时间单位。罹患率= 观看期间某病病例数 k同期暴露人口数患病率：指在特定时间内，肯定人群中某病旧病例数所占的比例。患病率= 特定时间内某人群中某病旧病例数 k同期观看人口数时点患病率按观看
4、时间 期间患病率影响患病率上升和降低的因素患病率上升病程延长患者寿命的延长病程缩短 病死率增高患病率降低病例增加发病率增高 病例迁入安康者迁出 诊断水平提高报告率提高发病率和患病率的区分和联系：两者分母可能一样，但分子不同病例削减发病率下降 病例迁出安康者迁入治愈率提高发病率常用于病程短的急性病调查，患病率常用于病程长的慢性病调查当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率=发病率病程 续发率：家庭二代发病率，指某些传染病最短埋伏期到最长埋伏期之间，易感接触者中发病的人数占全部易感接触者总数的百分率。续发率= 家庭中易感接触者中的二代病例数 100% 家庭中易感接触者总数死亡
5、指标死亡率：指某人群在肯定期间内死于全部缘由的人数在该人群中所占的比例。死亡率= 某人群某年总死亡人数 k 该人群同年平均人口数死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。粗死亡率：死于全部缘由的死亡率是一种未经过调整的死亡率。病死率：表示肯定时间内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病死率= 肯定期间内因某病死亡人数100% 同期患某病的人数疾病的流行强度散发：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星消灭， 病例之间无明显联系。流行：指某地区、某病在某时间内的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。大流行：有时某病的流行在短期内可越过省
6、界涉及全国甚至超出国界、洲界，形成大流行。爆发：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然消灭很多临床病症相像的病人。疾病的分布一、地区分布地方性 自然地方性：自然环境统计地方性：生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素的不同自然疫源性：病原体在野生动物间传播输入性或外来性地方病：指疾病常常局限于某些特定区内某一特定人群中发生，不需自外地输入。推断地方性疾病的依据1. 该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升；2. 在其他地区居住的相像人群中，该病的发病率均低，甚至不发病；3. 外来的安康人，到达当地肯定时间后可能发病，其发病率和当地居民相像；4. 迁出该地区的居民，
7、该病发病率下降，患者病症减轻或呈自愈倾向；5. 当地对该病易感的动物可能发生类似疾病。二、时间分布季节性：疾病在肯定季节内发病频率上升的现象。1. 严格的季节性：节肢动物媒介传播的传染病，如流行性乙型脑炎2. 季节性上升：呼吸道传染病、肠道传染病3. 无季节性：如艾滋病周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况，通常每隔 1、2 年或几年后发生一次流行。 有效的预防措施可以转变疾病的周期性规律长期趋势：又称长期变异，指在一个相当长的时间内，疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的转变、医疗技术的进步及自然条件的变化而发生显 著变化。三、人群
8、分布争论疾病年龄分布的方法最易影响1. 横断面分析：常用于描述传染病等急性病的年龄分布特征。但该法不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性病年龄分布的争论。2. 诞生队列分析：致病因子和年龄之间的关系四、疾病的地区、时间和人群分布的综合描述移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地居民和原居住地人群间的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。是一种综合描述疾病三间分布的方法。移民流行病学争论的原则1. 假设某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响。2. 假设某病在移民中的发病率或死亡
9、率与原居住地人群的发病率或死亡率相近，而不同于移居地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响。第三章 病因与病因推断病因：就是使结果发生概率上升的因素，包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。流行病学一般将病因称为危急因素。必要病因：指引起某种疾病发生必需具备的条件，一旦该因素缺乏，疾病就不会发生。 促成病因：指某因素存在时可能导致某病发生的概率增加，但该病发生时并非肯定具有该因素。除了必要病因外，其他任何能引起发病概率增加的因素都可以认为是促成病因。充分病因：指有该病因存在，必定概率为100%导致疾病发生。病因模型三角模型：疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的结果。轮状模型：强
10、调宿主与环境的亲热关系病因网模型病因链：指不同的致病因素与疾病间构成不同的连接方式。环境社会环境理化环境遗传内核宿主宿主宿主动因生物环境流行病学三角疾病发生的轮状模型病因可分为宿主因素和环境因素。环境因素包括生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素。病因争论的方法：描述流行病学争论、病例比照争论、回忆性队列争论、试验流行病学争论。假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地推出具体的证据，然后用观看或试验检验这个证据，假设证据成立，则假设亦成立。 推理形式为：由于假设H，所以推出证据E演绎推理。由于获得证据 E，所以反推假设H归纳推理。Mill 准则 Mill 准则有求同法、求异法、共变法、类推
11、法和排解法。求同法：指在不同大事中寻求其共同点求异法：指在相像的大事之间寻求不同点共变法：该因素很可能是该病的病因，二者间往往呈剂量反响关系类推法：指所争论的某种疾病的病因和分布特征与另一种病因的疾病分布特征相像，那么可以推想这两种疾病的病因可能一样排解法：指通过对假设的排解而建立假设的方法因果关联的推断标准：1.关联的强度一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。一个强关联假设为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强。弱的关联强度更可能是未识别的偏倚所致。常以相对危急度RR或比值比OR表示。2.关联的时间挨次 先因后果3. 关联的特异性 一般只适用于传染病4. 关联的可重复性
12、 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间由不同的争论者用不同的争论方法进展争论均可获得一样的争论成果。5. 剂量反响关系6. 因素与疾病的分布全都性 暴露因素与疾病有相像的“三联分布”，提示可能存在因果关系7. 关联的生物学合理性8. 试验证据第四章 描述性争论描述性争论：描述疾病或安康状况三间分布的特征，找出某些因素与疾病或安康状况间的关系，进而提出病因假设和线索。既是流行病学争论的起点，也是其他流行病学争论方法的根底。个例调查：又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及四周环境进展的流行病学调查。个例调查的目的：调查患者发病的“来龙去脉”，从而实行紧急措施，防止或削
13、减类似病例的发生。总结疾病分布特征核实诊断并进展护理指导把握当地疫情，为疾病监测供给资料病例报告：是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进展争论的主要形式。消灭的或 不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，常为医学界所重视，从而可能形成某种的假设。它是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。病例分析：临床医生最为生疏的临床争论方法，是对一组一样疾病患者的临床资料进展整理、统计、分析并得出结论。属于回忆性争论范畴。病例分析目的和用途1. 分析某种疾病的临床表现特征2. 评价某种治疗、预防措施的效果3. 促使临床工作者在实践中觉察问题，提出的病因假设和探究方向现况调查：指依据事先设计的要求，在某一特定
14、人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或安康状况及有关变量的资料，以描述当时疾病或安康状况的分布及与疾病有关的因素。故又称之为横断面争论。 以个体为单位现况调查特点1. 常用的流行病学调查方法2. 现况争论在时序上属于横断面争论3. 在确定因果联系时受到限制4. 一般不用于病程比较短的疾病现况调查目的描述特定时间疾病或安康状况的三间分布描述某些因素或特征与疾病或安康状况的联系以便形成病因假设评价疾病的防治效果现况调查争论类型1. 普查：指为了了解某人群安康状况或某疾病的患病率，或制定某生物学检验标准，在特定时间内对特定范围内人群中每一成员所做的调查或检查。普查的优缺点 优点：能
15、早觉察人群中的全部病例，早觉察、早诊断疾病；全面地描述普查地区人群总体的状况以及分布与特征；比较简洁为公众所介绍 缺点：工作量大；不适用于患病率很低和现场诊断技术比较简单的疾病；由于普查对象多，调查时间短，难免重复和遗漏，无应答比例较高。2. 抽样调查：随机抽样，调查特定时间、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估量总体参数所在范围。随机化原则：指争论总体中每个个体均有同等的时机被抽到并组成样本。抽样方法1. 单纯随机抽样简洁随机抽样：从总体 N 个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取 n 个， 构成一个样本。重要原则：总体中每个对象被抽到的概率相等(均为 n/N)。是最简洁、最根本的抽样
16、方法。2. 系统抽样：依据肯定挨次，机械地每个假设干单位抽取一个单位的抽样方法。3. 整群抽样4. 分层抽样：现依据某种特征将总体分为假设干级总体层，然后再从每一层内进展单纯随机抽样，组成一个样本。5. 多级抽样现况调查的方法：面访、信访、 访问、自填式问卷调查、体格检查和试验室检查。 现况调查的设计与实施：明确调查目的、确定调查对象、确定调查类型和方法、估量样本含量、确定争论变量和设计调查表、资料整理、分析及结果解释。现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。生态学争论：是以群体为根本单位收集和分析资料，在群体水平上争论某种因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴
17、露因素与疾病之间的关系。是描述性争论的一种。与现况调查不同，生态学争论在收集疾病以及某因素的资料时，不是在个体水平上进展，而是以群体为单位，无法得知个体的暴露与效应间的关系，但可以反响群体的平均水平，这是生态学争论的最根本特征。优点与局限性一优点1. 节约时间、人力和物力，可以很快的得到结果。2. 对病因未明的疾病可供给病因线索供深入争论。3. 对于个体暴露剂量无法测量的状况4. 适合于对人群干预措施的评价二局限性1. 生态学谬误：由于生态学争论以各个不同状况的个体集合而成的群体为观看和分析的单位， 以及存在的混杂因素等造成争论结果与真实状况的不符，从而产生。2. 混杂因素往往难以掌握。3.
18、当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时，生态学争论很难得出正确结论第五章 队列争论队列争论：是将某一特定人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局发生率的差异，从而判定该因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观看性争论方法。也称前瞻性争论、随访争论。暴露：争论对象接触过某种的物质、具备某种特征或某种状态。队列分为固定队列和动态队列队列争论的特点： 1.时间上是前瞻性的2. 属于观看性争论3. 争论对象按暴露与否进展分组4. 是从“因”到“果”的争论，符合时间挨次队列争论用途一、检验病因假设：由因及果，能确证暴露与疾病的因果关系二、评价预
19、防效果：有些暴露有预防某结局发生的效应三、争论疾病自然史：可以观看人群中不同个体暴露于某因素后，疾病渐渐发生、进展，直至结局的全过程四、评价医学干预效果队列争论类型一、前瞻性队列争论：优点：争论者可以直接猎取关于暴露与结局的第一手资料，能获得发病率，因而资料的偏倚较小，结果可信。缺点：随访观看的时间往往很长，所需观看的人群样本很大，花费较大，因而影响其可行性。二、历史性队列争论：优点：1.本资料搜集及分析可在较短时期内完成；2.性质仍属前瞻性、从因到果的争论；3.具有省时、省力、出结果快的特点 缺点：资料积存时未受到争论者的掌握，内容上未必符合要求。资料的完整性和真实性将直接影响这种争论的可行
20、性和争论结果的真实性、牢靠性。三、历史前瞻性队列争论：双向性队列争论队列争论争论设计与实施一、确定争论因素二、确定争论结局结局变量也叫结果变量，指随访观看中预期消灭的结果。结局是队列争论观看的自然终点。但观看终点与整个队列争论观看期的终止不是一个概念。三、确定争论现场和争论人群争论现场：有足够数量符合条件的争论对象，发病率较高，有代表性；当地的领导重视，群众理解和支持，医疗卫生条件好，交通较便利。争论人群：1.暴露人群的选择：职业人群：要争论某种可以的职业暴露因素与疾病或安康的关系，必 须选择想过职业人群作为暴露人群；特别暴露人群：争论某些罕见暴露的唯一选择；一 般人群：所争论因素都是一般人群
21、中常见的；有组织的人群团体：利用他们的组织系统， 便于有效地收集随访资料。2 比照人群的选择：内比照：选定的一群争论对象内部既包含暴露组，又包含比照组。外比照：中选择职业人群或特别暴露人群作为暴露组时，不能从现有争论人群中选出比照， 常需在该人群之外查找比照组。总人口比照：以所争论地区一般人群现有的发病或死亡统 计资料，即以全人口率为比照。多重比照/多种比照四、确定样本量比照组的样本量不宜少于暴露组的样本量，通常是等量的。五、资料的收集与随访一基线资料的收集基线资料一般包括暴露资料、与争论的疾病或结局推断有关的资料、人口学资料以及一些可能产生混杂作用的因素等。二随访1. 随访内容：一般与基线调
22、查内容全都，但随访收集资料的重点是结局变量。2. 随访对象与方法：暴露组或比照组都应承受一样的方法进展随访3. 观看终点和终止时间：观看终点指争论对象消灭了预期的结果，到达了这个观看终点，就不再对该争论对象连续随访。六、质量掌握1 调查员的选择.2 调查员培训.3 制定调查员手册.4 监视队列争论资料分析队列争论资料归纳整理表组别暴露组 非暴露组合计发病a ca+c=m1未发病b db+d=m0合计a+b=n1c+d=n0a+b+c+d=t发病率a/n1c/n0常用指标累积发病率CI：当争论人群的数量比较多，人口比较稳定即固定队列，无论发病强度大小和观看时间长短，均可计算争论疾病的累积发病率。
23、观看期内发病人数累积发病率=观看开头时的人口数发病密度ID：观看时间比较长，存在失访，资料不整齐，争论动态人群观看期内的发病人数发病密度=观看人年数标化比关联强度的估量相对危急度 RR：表示暴露组发病或死亡的危急是非暴露组的多少倍。RR=1 表示两组的发病率或死亡率没有差异；RR1 表示暴露因素是疾病的危急因素；RR1 表示暴露因素是保护因素。RR 值离 1 越远，说明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。更加具有病因学解释意义。IRR=I e0a / n=1c / n0归因危急度 AR：暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率。AR 值越大，暴露因素消退后所削减的疾病数量越大。对公共卫生
24、学意义较大。acAR=I I_AR=RR I - I= I (RR - 1)e0= nn100O0归因危急度百分比ARP：也称病因分值。暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的局部占全部发病或死亡百分比。I - IAR%= eI 0e 100% =RR - 1RR 100%人群归因危急度PAR：PAR=I It0人群归因危急度百分比PARP 或 PAR%：也称人群病因分值。Pe表示人群中具有某种暴露着的比例，PAR%既与反响暴露致病作用的RR 有关，又与人群中暴露者的比例有关。I - IP (RR - 1)PAR % =tI0 100% =P (e) 100%t队列争论优点：RR - 1 + 1e1
25、. 争论者亲自观看得到，所以资料牢靠，回忆偏倚较小2. 直接获得暴露组和比照组的发病率或死亡率，直接计算出RR3. 先因后果，一般可证明因果联系4. 分析一种暴露与多种疾病的关系队列争论局限性：1. 争论消耗的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当困难2. 不适于发病率很低的疾病的病因争论3. 不易保持依从性，简洁产生失访偏倚4. 争论设计要求更严密第六章 病例比照争论病例比照争论根本原理：以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为比照，调查他们对某个些因素的暴露状况，以争论该疾病与某个些 因素的关系。这是一种回忆性从果查因的争论方法。不能计算发病率
26、病例比照争论的特点：属于观看法；设置比照组；由果及因；回忆性争论；分析的是暴露水平病例比照争论的用途：1.广泛探究疾病发生影响因素；2.争论安康状态等大事发生的影响因素；3.疾病预后因素的争论；4.临床疗效影响因素的争论类型一非匹配病例比照争论。二匹配病例与比照争论。匹配，或称配比，即所选择的比照在某些因素或特征上与病例保持全都，目的是排解匹配因素或特征对争论结果的干扰。1. 成组匹配病例比照争论：混杂因素2. 个体匹配病例比照争论：以个体为单位使病例和比照在某种或某些因素或特征方面一样或接近。超过 1:4 匹配时争论效率增加缓慢且增加工作量，故不建议承受。设计与实施1. 确定争论对象根本原则
27、：有代表性；有可比性。病例的类型：发病例、现患病例、死亡病例；尽量选择确诊的病例。病例的来源：医院的现患病人；医院、门诊的病案，及出院记录医院为根底的；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料社区为根底的。2. 比照的选择：选择原则：选择比照应遵循代表性原则，以保证比照与病例具有可比性。 匹配过头：假设将不起混杂作用的因素作为匹配变量进展匹配，企图使病例与比照尽可能全都，不仅会丧失某些重要信息，而且会增加选择比照的难度和工作量，这种状况为匹配过头。3.比照的来源同意或多个医疗机构中其他疾病的患者社区人口或团体人群中非该病病例或安康人病例的邻居或同一住宅区内的安康人或非该病病人病例的配偶、同胞
28、、亲戚、同学或同事等可以选择多重比照，比方同时选择社区和医院比照，以弥补各自的缺乏。数据的分析1. 描述性统计：均衡性检验；描述争论对象的一般特征。2. 推断性分析：显著性检验非匹配或成组匹配病例比照争论资料分析表暴露因素有无 合计病例组acm1比照组合计bn1dn0mT0优势比OR 是指病例组某因素的暴露比值与比照组该因素的暴露比值之比。OR 是估量或近似估量的相对危急度，OR 的含义与相对危急度一样。OR=1，说明争论因素与疾病之间无关联；OR1，说明争论因素与争论的疾病呈“正”联系，数值愈大，危急因素可能性愈大；OR1，说明保护因素可能性愈大。1:1 配对病例比照争论资料整理模式比照组病
29、例组合计有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史cdc+d合计a+cb+dT当 b+c40 或有理论数小于 5 但大于 1 时用校正公式0R cb偏倚及其掌握选择偏倚入院率偏倚：也叫伯克森偏倚。指以医院为根底的病例比照争论中，目标疾病的入院率因待争论的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异，由此而引起的误差。属于流行病学中病例比照争论的一种选择偏倚。现患病例-发病例偏倚：又称奈曼偏倚。病例比照争论往往只纳入现患病例或存活病例， 即同时纳入、旧病例而不包括死亡病例和病程短的病例。由此形成的病例样本与单纯由病例构成的样本相比，其病情、病型、病程和预后等都不尽一样，既往暴露状况也各有特点。
30、检出症候偏倚信息偏倚或称观看偏倚或测量偏倚。 常见的信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚信息偏倚的掌握：最好承受盲法调查 混杂偏倚混杂因素与争论因素有关；与争论疾病有关；不是争论因素到争论疾病的中心环节偏倚掌握：用随机化、限制和匹配的方法；用标准化、分层分析及多因素分析的方法病例比照争论的优点特别适用于罕见的、埋伏期长的疾病争论相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施一次调查可同时争论多个暴露因素与某一种疾病的关系不仅适用于病因的探讨，也可用于争论其他方面病例比照争论局限性：不适用于争论人群中暴露比例很低的因素选择争论对象时，简洁消灭选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚；常难以确定暴露与疾病的时间先后不能直接计
31、算暴露组与非暴露组的发病率，只能估量相对危急度猎取相关信息偏倚时，难以避开信息偏倚第七章 试验流行病学争论 根本方法：调查分析试验流行病学：又称干预试验，是指争论者依据争论目的，依据预先确定的争论方案将争论对象随机安排到试验组和比照组，对试验组人为地施加或削减某种因素，然后追踪观看该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而推断干预措施的效果。试验流行病学特点1.属于前瞻性争论 2.随机分组 3.具有均衡可比的比照组 4.有干预措施试验流行病学主要类型1. 临床试验：以病人个体为争论对象，评价药物或治疗效果2. 现场试验：以自然人群作为争论对象的试验争论。3. 社区试验：又称社区试验
32、，以社区人群整体作为干预单位的试验争论。临床试验的根本原则：1.比照原则；2.随机化原则；3.盲法原则；4.重复原则临床试验的设计与实施一确定争论的问题和目的二争论对象确实定依据选择争论的目的选择争论人群，分为试验组和比照组其他打算争论人群选择的因素包括：不良反响可能消灭的大小；是否有不适于该治疗的指征；对治疗的依从性；退出和失访的可能性；争论可能检出疗效的大小，即统计的把握度；其他可能影响争论质量的因素三结局确实定和测量四确定样本量五设立严格的比照目的是为了比较设立比照的目的是消退非试验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论。设立比照的方式1. 标准比照或称阳性比照：最常用。以现行最
33、有效或临床上最常用的药物或治疗方法作为比照，用以推断药或疗法是否优于该常用药物或疗法。2. 劝慰剂比照或称阴性比照：应留意两点：要求劝慰剂的剂型和外观尽量与试验药物一样，而且对人体无害，以利于盲法试验；要把握劝慰剂的指征，此种比照由于患者未得到治疗，故应限于争论那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病，或在适用劝慰剂期间，对病情和预后 根本没有影响，否则不应使用劝慰剂比照。3 穿插比照.：间歇时间洗脱期。两组受试者使用两种不同的处理措施，然后相互交换处理措施。4. 相互比照5. 自身比照：在同一争论对象中应用试验和比照的方法，如比较用药前后体内某些指标的变化状况。六随机分组随机化：指全部的对象均依据
34、预先设定的概率被安排到试验组或比照组中。随机化是为了使比照组与试验组具有可比性，以提高争论结果的正确性。常用的随机分组方法：简洁随机化；区组随机化；分层随机化七应用盲法为了消退人的主观心理因素对临床试验争论结果产生的干扰作用，观看结果时最好使用盲法。1.单盲：争论对象不知道自己的分组和所承受处理状况，但观看者和资料收集分析者知道。2. 双盲：争论对象和观看者均不知道分组状况，也不知道争论对象所承受的处理措施。3. 三盲：争论对象、观看者和负责资料整理分析者均不知道争论对象的分组和处理状况，只有争论的组织者知道，直到试验完毕时才公布分组和处理状况。在实际应用中通常用双盲随机比照试验。八质量掌握资
35、料分析一收集资料 设计不同的病例报告表二分析资料 进展认真核对，给出统计分析报告常用指标包括：有效率、治愈率、病死率、不良大事发生率、生存率等。试验流行病学常见偏倚：1.失访；2.干扰；3.沾染现场试验和社区干预试验设计类型1. 随机比照试验RCT：以个体为单位。现场随机比照试验设计根本原则同临床随机比照。2. 群组随机比照试验：以群组为单位3. 类试验评价指标常用的指标有保护率、效果指数和抗体阳转率等。试验流行病学优点1. 在争论中随机分组，平行比较，因此能够较好的掌握争论中的偏倚和混杂2. 为前瞻性争论，争论因素事先设计，结局变量和测量方法实现规定，因果论证强度高。3. 可以获得一种干预与
36、多种结局的关系第八章 筛检与诊断试验的评价诊断试验：用于诊断的各种检查方法称为诊断试验。目的是把病人与可疑有病但实际无病者区分开来。筛检：将“安康”人群中那些可能处于临床前期但外表安康的病人同那些真正无病的人区分开来。筛检试验和诊断试验的区分目的不同对象不同要求不同费用不同结果处理不同筛检分类筛检试验区分无病症的早期病人、病人及安康人安康或外表安康的人 快速、简便、灵敏度高一般应使用简便、价廉的方法 阳性者须作进一步的诊断或干预诊断试验区分病人与可疑有病但实际无病的人患者或可疑患者科学、准确一般在医院内进展，花费较高阳性者要赐予治疗按筛检对象的范围分为整群筛检和选择性筛检；按所用筛检方法的数量
37、多少分为单项筛检和多项筛检。筛检实施原则：1.被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题； 2.对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件；3.对觉察并确诊的患者及高危人群有条件进展有效的治疗 和干预；4.被筛检的疾病或缺陷或某种危急因素有可供识别的早期病症和体征或测量的标志。筛检的目的和意义：一级预防和二级预防诊断的目的和意义：诊断对指导治疗有打算性意义。金标准：又称为诊断标准、标准试验、参考标准等，是指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。争论对象的选择：总体原则是争论对象应当能够代表诊断试验可能应用的目标人群，同时又要考虑到诊断试验的鉴别力量。确定诊断试验临界值的方法1.统计学方法
38、均数加减标准差SD法百分位数法ROC 曲线法：ROC 曲线下的面积反响诊断试验的准确性。ROC 曲线下的面积越大，越接近1.0，其诊断的准确度越高，越接近0.5，其诊断的准确度越低。2.依据临床需要确定界值筛检与诊断试验的评价诊断试验检测结果与金标准诊断结果的关系诊断试验金标准合计患某病未患某病阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性dc+d合计a+cb+dN对于诊断试验的评价，要考虑真实性、牢靠性及收益三个方面。真实性的评价真实性是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。实际值往往用“金标准”的结果表示。灵敏度：灵敏度又称敏感度、真阳性率，是指筛检方法能将实际有病且被诊断试验正确地判
39、为有病的概率。灵敏度 =a 100%a + c假阳性率：也称漏诊率或其次类错误，是指将实际有病的人但依据该诊断被确定为非患者的概率。假阴性率 =c 100% a + c灵敏度=1假阴性率特异度：也称真阴性率，指按诊断试验能被正确地判为无病的概率。特异度 =d 100%b + d假阳性率或误诊率：指实际无病但依据该诊断试验被确定为有病的概率。b假阳性率 =b + d 100%特异度=1假阳性率似然比为病例组中消灭某种检测结果的概率与比照组中消灭相应结果的概率之比。LR =真阳性率/假阳性率=a/(a+c)/b/(b+d) 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的+概率越大。LR =假阴性率/真阴性率=
40、c/(a+c)/d/(b+d) 比值越小，试验结果阴性时为真阴性-的概率越大。似然比综合了灵敏度和特异度的特征，是一个相对稳定的综合指标，它不受患病率的影响。在选择诊断试验时应中选择阳性似然比较高、阴性似然比较低的方法。约登指数：表示诊断试验能正确推断病人和非病人的力量。约登指数r=灵敏度+特异度1=1假阳性率+假阴性率 牢靠性的评价1. 变异系数2. 符合率：为同一批争论对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占全部进展诊断人数的比率。符合率 =a + da + b + c + d3. 全都检验性影响牢靠性的因素：1.争论对象的生物学变异；2.试验因素所致的差异；3.观看者的变异收益1.
41、 推测值：又称诊断价值。是应用诊断试验结果来估量受检者患病与不患病可能性大小的指标。阳性推测值PV =a 100%阴性推测值PV =d 100%+ a + b-c + d2. 灵敏度、特异度和疾病的患病率与推测值的关系患病率一样时，试验试验的灵敏度越高，则阴性推测值就越高。反之，特异度越高，则阳性推测值就越高。在筛选检验的灵敏度和特异度不变的状况下，试验阳性推测值随着筛检人群患病率的上升而上升，阴性推测值随患病率的上升而降低。提高筛检与诊断试验效率的方法1、选择患病率高的人群，即高危人群：可提高阳性推测值，进一步增加筛检收益。2、承受联合试验（1） 串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。
42、可以提高特异度，但使灵敏度降低 。也叫系列试验。（2） 并联：全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。可以提高灵敏度 ，却降低了特异度。也叫平行试验。第九章 疾病预后争论疾病预后：指推测某种疾病发生之后可能消灭的各种结局及其频率。第十章 传染病流行病学传染病流行病学：争论在人群中传染病发生、进展和分布的规律，以及制定预防、掌握和消灭传染病的对策与措施的学科。我国传染病流行现状1. 我国传染病变化的总趋势 大多数传染病的病死率明显下降；不同传播途径的疾病构成发生转变；大规模的爆发和流行明显削减。2. 传染病流行形势照旧严峻 输入性疾病3. 发传染病不断涌现结核病、乙肝、霍乱、疟疾传
43、染病的传染过程及感染谱传染过程：指病原体进入机体后，与机体相互作用的过程。感染谱：指宿主机体对病原体传染过程反响轻重程度的频率。可概括为 3 类：以隐性感染为主；以显性感染为主；大局部感染者以死亡为结局流行过程：是传染病在人群中发生、集中的过程。即病原体从感染者排体内出，经过肯定传播途径，侵入易感者机体而形成的感染，并不断发生、进展的过程。传染源：指机体内有病原体生长、生殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。一病人作为传染源1. 埋伏期指病原体从侵入机体至临床病症消灭的这段时间。埋伏期在流行病学调查争论中具有重要意义和用途：依据埋伏期可推断患者受感染时间， 以追踪传染
44、源，确定传播途径。依据埋伏期可确定接触者的留验、检疫或医学观看期限， 一般以常见埋伏期增加 12 天为准，危害严峻的传染病可按最长埋伏期予以留验。可确定接触者免疫接种时间。评价预防措施效果。埋伏期长短可影响疾病的流行特征，一般 埋伏期短的传染病来势猛，病例成簇消灭，常呈现爆发，埋伏期长的传染病流行持续时间可 能较长，散发。2. 临床病症期 是指消灭该病的特异病症和体征的时期。故此期病人作为传染源意义最大。3. 恢复期是指病人的临床病症消逝，机体患病的各种损害渐渐恢复到正常状态的时期。病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是打算传染病病人隔离期限的重要依据。二病原携带者病原携带者是指没有临床病症而能排出病原体的人。带菌者、带病毒者和带虫者统称为病原携带者。1. 埋伏期病原携带者 麻疹、白喉、痢疾和霍乱2. 恢复期病原携带者 伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等3. 安康病原携带者 流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎三受感染的动物人类罹患以动物为传染源的疾病称动物性传染病，又称人兽共患病。传播途径传播途径是指病原体从传染源排出至侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经受的全过程。1经空气传播 包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播空气传播的传染病