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1、流行性感冒诊疗方案2023 年版流行性感冒以下简称流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病， 在世界范围内引起爆发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但局部因消灭肺炎等并发症可进展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性根底疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。2023 年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行顶峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平，流感活动水平仍呈现上升态势，本次冬季流感活动强度要强
2、于往年。为进一步标准和加强流感的临床治理，削减重症流感发生、降低病死率，在甲型 H1N1 流感诊疗方案2023 年第三版和流行性感冒诊断与治疗指南2023 年版的根底上，结合近期国内外争辩成果及我国既往流感诊疗阅历， 制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为RNA 病毒。依据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下 30 分钟可灭活。二、流行病学一传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染
3、源。从埋伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离亲热接触可发生有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3-6 天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周，人感染 H5N1/H7N9 禽流感病例排毒可达 13 周。二传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。三易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。四重症病例的高危人群以下人群感染流感病毒，较易进展为重症病例，应赐予
4、高度重视，尽早发病 48 小时内赐予抗病毒药物治疗，进展流感病毒核酸检测及其他必要检查。1. 年龄5 岁的儿童年龄2 岁更易发生严峻并发症；2. 年龄65 岁的老年人；3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病高血压除外、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下)；4. 肥胖者体重指数bodymassindex，BMI大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2；5. 妊娠期妇女。三、发病机制及病理一发病机制甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞外表启动
5、感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进展转录和复制。复制出大量的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜集中并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反响，消灭 ARDS、休克及多脏器功能衰竭。二病理转变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生布满性肺泡损害。合并脑病时消灭脑组织布满性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时消灭心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反响。四、临床表现和试验室检查埋伏期一般为 1-7 天，多为 2-4 天。一临床表现主要表现
6、为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身病症，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。局部以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病 3-4 天后体温渐渐消退，全身病症好转， 但咳嗽、体力恢复常需 1-2 周。二并发症肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。1. 肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2-4 天病情进一步加重，或在流感恢复期后病
7、情反而加重，消灭高热、猛烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。2. 神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征Guillain-Barre syndrome等。3.心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶上升、心电图特别， 重症病例可消灭心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4. 肌炎和横纹肌溶解主要病症有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白上升、急性肾损伤等。5. 脓毒性休克表现为高热、休
8、克及多脏器功能障碍等。三试验室检查1. 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2. 血生化：局部病例消灭低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等上升。3. 病原学相关检查。（1） 病毒核酸检测：以 RT-PCR最好承受 real-timeRT-PCR法检测呼吸道标本咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。（2） 病毒抗原检测快速诊断试剂检测：快速抗原检测方法可承受胶体 金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解
9、释应结合患者流行病史和临床病症综合考虑。（3） 血清学检测：检测流感病毒特异性IgM 和 IgG 抗体水平。动态检测的IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或以上上升有回忆性诊断意义。（4） 病毒分别培育：从呼吸道标本中分别出流感病毒。在流感流行季节， 流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分别。四影像学检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展快速者，可进展为双肺布满的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影消灭较早,多发及散在分布多见，易消灭过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可消灭气胸、纵隔气肿等征象
10、。五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。一临床诊断病例消灭上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排解其他引起流感样病症的疾病。二确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1. 流感病毒核酸检测阳性可承受 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法。2. 流感病毒分别培育阳性。3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上上升。六、重症与危重病例一消灭以下状况之一者为重症病例1. 持续高热3 天，伴有猛烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3. 神志转
11、变：反响迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4. 严峻呕吐、腹泻，消灭脱水表现；5. 合并肺炎；6. 原有根底疾病明显加重。二消灭以下状况之一者为危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性坏死性脑病；3. 脓毒性休克；4. 多脏器功能不全；5. 消灭其他需进展监护治疗的严峻临床状况。七、鉴别诊断一一般感冒流感的全身病症比一般感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；一般感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。二其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与病症主要限于相应部位。局局部泌物流感病原学检查阴性。三其他下呼吸道感染流感有咳嗽病症或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别
12、；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。依据临床特征可作出初步推断，病原学检查可资确诊。八、治疗一根本原则1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2. 住院治疗标准满足以下标准 1 条或 1 条以上：（1） 妊娠中晚期妇女。（2） 根底疾病明显加重，如：慢性堵塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3） 符合重症或危重流感诊断标准。（4） 伴有器官功能障碍。3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有养分。亲热观看病情变化，尤其是儿童和老年患者。4. 流感病毒感
13、染高危人群简洁引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感病症，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。5. 避开盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。二对症治疗高热者可进展物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严峻者赐予止咳祛痰药物。依据缺氧程度可承受鼻导管、开放面罩及储氧面罩进展氧疗。三抗病毒治疗1. 抗流感病毒治疗时机发病 48h 内进展抗病毒治疗可削减流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48h 的重症患者照旧能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早发
14、病 48h 内赐予抗流感病毒治疗， 不必等待病毒检测结果；假设发病时间超过 48h，病症无改善或呈恶化倾向时也应进展抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间缺乏 48h，为缩短病程、削减并发症也可以抗病毒治疗。2. 抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂NAI对甲型、乙型流感均有效。（1） 奥司他韦：成人剂量每次 75mg，每日 2 次，疗程 5 天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要依据肾功能调整剂量。1 岁及以上年龄的儿童应依据体重给药：体重缺乏 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；体重 1523Kg 者， 予 45mg 每日 2 次；体重2340Kg 者，予60mg
15、每日 2 次；体重大于40Kg 者，予75mg 每日 2 次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要留意是否消灭耐药。（2） 扎那米韦：适用于于成人及 7 岁以上青少年，用法：每日 2 次，间隔12 小时；每次 10mg分两次吸入。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。（3） 帕拉米韦：成人用量为300600mg，小于30d 生儿 6mg/kg，31-90d 婴儿 8mg/kg，91d-17 岁儿童 10mg/kg,静脉滴注，每日1 次，15 天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观看不良反响。离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金
16、刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。四重症病例的治疗治疗原则：乐观治疗原发病，防治并发症，并进展有效的器官功能支持。1. 如消灭低氧血症或呼吸衰竭，应准时赐予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2. 合并休克时赐予相应抗休克治疗。3. 消灭其他脏器功能损害时，赐予相应支持治疗。4. 消灭继发感染时，赐予相应抗感染治疗。五中医治疗1. 轻症辨证治疗方案。(1)风热犯卫。主症:发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉:舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法:疏风解表，清热解毒根本方药:银翘散合桑菊饮饮加减 银花 15g 连翘 15g 桑叶 10
17、g 菊花 10g桔梗 10g 牛芳子 15g 竹叶 6g 芦根 30g薄荷(后下)3g 生甘草 3g煎服法:水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。加减:苔厚腻加藿香 10g、佩兰 10g; 咳嗽重加杏仁 10g、炙枇杷叶 10g; 腹泻加黄连 6g、木香 3g；咽痛重加锦灯笼 9g、玄参 15g。假设呕吐可先用黄连 6g，苏叶 10g 水煎频服。常用中成药:疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小
18、儿鼓翘清热颗粒等。(2)热毒袭肺。主症:高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉:舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法:清热解毒，宣肺止咳根本方药:麻杏石甘汤加减炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏先煎35g 知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g 黄苓 15g 柴胡 15g 生甘草 10g煎服法:水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升 1 日 2 次;必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。加减:便秘加生大黄(后下)6g;持续高热加青蒿 15g、丹皮 10g。常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿
19、童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、并羊角粉冲服。2. 重症辨证治疗方案。1毒热垄肺。主症:高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促，短气，头身痛;或伴心悸，躁扰担忧。舌脉:舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法:解毒清热，泻肺活络根本方药:宣白承气汤加减炙麻黄 6g 生石膏(先煎)5g 杏仁 9g 知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g 黄苓 10g 浙贝母 10g 生大黄(后下)6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g煎服法:水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次;必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也
20、可鼻饲或结肠滴注。加减:持续高热加羚羊角粉 0.6g(分冲)、安宫牛黄丸 1 丸;腹胀便秘加枳实 9g、元明粉 6g(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10g、五味子 6g。(2)毒热内陷，内闭外脱。主症:神识昏蒙、冷淡，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉:舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法:益气固脱，清热解毒根本方药:参附汤加减生晒参 15g 炮附子(先煎).10g 黄连 6g 金银花 20g 生大黄 6g 青蒿 15g 山萸肉 15g 枳实 10g煎服法:水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次;必要时可日服 2 剂，每
21、 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3. 恢复期辨证治疗方案。气阴两虚，正气未复主症:神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉:舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法:益气养阴根本方药:沙参麦门冬汤加减沙参 15g 麦冬 15g 五味子 10g 浙贝母 10g杏仁 10g 青蒿 10g 炙枇杷叶 10g 焦三仙各 10g煎服法:水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，l 日 2 次;必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。注:1. 妊娠期妇女发病，治疗参考成人方案，避开使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产，
22、并应留意剂量，中病即止。2. 儿童用药可参考成人治疗方案，依据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。九、预防一疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严峻并发症的风险。推举老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应当每年优先接种流感疫苗。二药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力量的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。三一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增加体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量削减到人群密集场所活动，避开接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避开触摸眼睛、鼻或口；消灭呼吸道感染病症应居家休息，及早就医。