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1、胃癌术后辅助化疗临床路径一、胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌根治术后（ICD-10：43.6；43.99；63.7）行辅助化疗（ICD-10:251.101）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病理诊断为胃癌。2.胃癌根治手术（D1、D2、D3）术后。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），胃癌诊疗规范（2012年），NCCN胃癌临床实践指南（中国版，
2、2012年）。1.术后无化疗禁忌早开始（第三周前后）。2.I期原则上不辅助化疗，凡Ib期有以下情况之一者应考虑辅助化疗：病理类型恶性度高、脉管癌栓、有淋巴结转移、癌面积5cm、多发癌及50岁以下青年患者。选用药物可单药或二药联合。3.II期酌情辅助化疗，可单药或二药联合。4.III期是辅助化疗重点，可二药或三药联合，不用更多药物联合。5体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服单药化疗。 6.化疗医嘱(以下方案选一) 1）DDP+XELODA 3周顺铂 60mg/m2+NS 500ml ivdrip 3h D1卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 2）CAPOX 3
3、周 奥沙利铂 130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h D1 卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 3）SOX 3周 奥沙利铂 130mg/m2+5%GS-500ml ivdrip 3-6h D1 替吉奥 40-60mg bid po D1-14 4） 替吉奥（S-1） 3周S-1 40-60mg bid po D1-14 1年 5）卡培他滨 3周卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 24周（四）标准住院日为3-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胃癌根治术后疾病编码（ICD-10：43.6；43.99；63.7）辅助化疗化疗
4、（ICD-10:251.101）。2.年龄75岁。3.术后体力状况基本恢复正常，KPS 80分。4.无全身化疗禁忌症。5.评估肿瘤需要接受化疗者可以进入路径。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）化疗前准备（化疗前评估）1-2天。1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血; （2）生化全套、电解质； （3）胸片、心电图； （4）胃镜和/或消化道吞钡检查、腹盆腔CT或MRI、全身骨显像(可选择)，和/或消化道肿瘤标志物； （5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PE
5、T-CT等。 3.必要时深静脉置管及PICC置管。4.纠正患者的贫血、骨髓抑制及胃肠道反应。（七）化疗日为入院第2-9天。结合病情给予个体化化疗方案（八）化疗后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规，生化全套、电解质、和/或消化道肿瘤标志物。 2. 必要时对症处理胃肠道反应、骨髓抑制以及化疗相关的反应。（九）出院标准。1.化疗结束，无明显副反应。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。3化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时延长、费用增加，退出临床
6、路径。4.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性心脏毒性等。5.出现影响胃癌治疗的合并症，需要进行相关的治疗。6.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。7.其他患者方面的原因等。 二、胃癌术后辅助化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：310天时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 确定诊断、分期 初步确定诊疗方案 告知病情并签署知情同意书 根据病情需要，完成相关科室会诊 评估辅助检查结果重点医嘱长期医嘱：
7、肿瘤化疗科护理常规 二级护理 普食或糖尿病饮食 保肝、营养支持、免疫抑制等支持治疗（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+隐血 生化全套、电解质 心电图 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT PETCT、24小时动态心电图、超声心动图等（必要时） 肿瘤标志物 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 静脉取血 协助完成各项实验室检查及辅助检查 宣教 提醒患者化疗期间注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-9天主要诊疗工作 上级医师查房 确定化疗方案，化疗 住院病人（或家属）知
8、情谈话 向患者及家属交代化疗期间注意事项 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书 观察和记录化疗相关毒副作用 复查血常规 住院医师完成病程记录 注意观察体温、血压、体重等重要脏器临床症状重点医嘱长期医嘱： 患者既往疾病基础用药 胃动力及止吐治疗 抗肿瘤化学药物配置化疗医嘱(以下方案选一) DDP+XELODA 3周顺铂 60mg/m2+NS 500ml ivdrip 3h D1卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 托烷司琼5mg+5%GS或NS100ml或格拉司琼3mg ivdrip 化疗前或化疗前后15分钟 D1-6 CAPOX 3周 奥沙利铂 130mg/m2
9、+5%GS250-500ml ivdrip 3-6h D1 卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 托烷司琼5mg+5%GS或NS100ml或格拉司琼3mg ivdrip 化疗前或化疗前后15 分钟 D1-7 SOX 3周 奥沙利铂 130mg/m2+5%GS250-500ml ivdrip 2-6h D1 替吉奥 40-60mg bid po D1-14 托烷司琼5mg+5%GS或NS100ml或格拉司琼3mg ivdrip 化疗前或化疗前后15 分钟 D1-7 替吉奥（S-1） 3周 S-1 40-60mg bid po D1-14 1年 托烷司琼5mg+5%GS或NS10
10、0ml或格拉司琼3mg ivdrip 化疗前或化疗前后15 分钟 D1-7 卡培他滨 卡培他滨 1000mg/m2 bid po D1-14 每3周6周 托烷司琼5mg+5%GS或NS100ml或格拉司琼3mg ivdrip 化疗前或化疗前后15 分钟 D1-7临时医嘱： 复查血常规 复查生化全套、电解质 预处理（视化疗方案） 对症处理 水化、利尿（视化疗方案） 化疗药物毒副反应的处理 病原微生物培养（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 实施相应等级护理、饮食、活动指导 护理评估（营养、疼痛、皮肤、活动能力等） 化疗前心理疏导及相关知识的宣教（化疗药物不良反应及注意事项） 观察患者病情变化，心
11、理与生活护理病情变异记录 无 有 原因：1. 2.护士签名医师签名时间出院前13 天住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待下次化疗（按疗程情况）的时间及出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 肿瘤化疗科护理常规 二/三级护理（根据病情）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 对症处理 化疗药物毒副反应的处理 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 每周复查血常规一次主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名