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1、-.-.可修编.临床路径与单病种质量管理制度 第一章总那么 第一条为提高医疗质量，保障医疗平安，指导各科室更好的开展临床路径工作，根据卫生部?临床路径管理指导原那么?等文件要求，特制定本管理制度。第二条各科室临床路径工作依据此制度执行。第二章临床路径的组织管理 第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。第四条管理委员会履行以下职责：一临床路径开发与实施的规划和相关制度；二协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；三确定实施临床路径的病种；四审核临床路径文本；五组织临床路径相关的培训工作；六审核临床路径的
2、评价结果与改良措施。第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门医务部、护理部、财务部主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。第六条指导评价小组履行以下职责：-.-.可修编.一对临床路径的开发、实施进展技术指导；二制订临床路径的评价指标和评价程序；三对临床路径的实施过程和效果进展评价和分析；四根据评价分析结果提出临床路径管理的改良措施。第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：一负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；二负责提出科室临床路径病种选择建议，
3、会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；三结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；四参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进展合理调整。第八条各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。个案管理员履行以下职责：一负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；二牵头临床路径文本的起草工作；三指导每日临床路径诊疗工程的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；四根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第三章临床路径的选择与制订-.-.可修编.第九条
4、各科室应当按照以下原那么选择实施临床路径的病种：一外科专业以卫生部?外科 10 个病种县医院版临床路径?并结合本院实际情况选择 5 个以上病种进入临床路径。二科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病 12 个病种进入临床路径，但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎包括 1 岁以上的儿童、脑梗死、剖宫产等 5 个病种，每一病种至少年收治总数达 20 例以上。三治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；第四章临床路径的实施 第十条各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进展相关培训，每季度将培训容、有关反应情况、开展例数上报医务部,培训容应当包括
5、：一临床路径根底理论、管理方法和相关制度；二临床路径主要容包括具体用药、辅助检查等、实施方法和评价制度。第十一条临床路径一般应当按照以下流程实施：一经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进展临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施；二符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗工程，向患者介绍住院期间为其提供诊疗-.-.可修编.效劳的方案，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；三相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗效劳方案含术前考前须知以及需要给予配合的容；四经治医师会同个案管理员根据当天诊疗工程完成情况及
6、病情的变化，对当日的变异情况进展分析、处理，并做好记录；五临床路径表中的诊疗工程完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。第十二条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗工程。第十三条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：一在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；二在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；三发现患者因诊断有误而进入临床路径的；四其他严重影响临床路径实施的情况。第十四条临床路径的变异是指患者在承受诊疗效劳的过程中，出现偏离临床路径程序或在
7、根据临床路径承受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：一记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。-.-.可修编.二分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。三报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。四讨论：对于较普通的变异，可以组织科讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进展重点讨论。第五章医、护、技、药相关科室协调与
8、分工 第十五条、医疗分工：一负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。二负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。三结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。四参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进展合理调整。五及时反应临床路径运行情况。第十六条护理分工：一协助医师进展各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。二认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防-.-.可修编.止过失、事故的发生。三做好根底护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在
9、护师指导下努力掌握运用护理程序，实施整体护理。四经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。第十七条检验科分工：一遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作。二严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防过失事故。三负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。四认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作认真核对，做到正确无误。五做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。第十八条放射科分工：一认真做好路径病人的检查和登记工作。二负责路径病人 X 线诊断和放射线治
10、疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。三参加临床路径相关会议和临床病例讨论会。四加强与临床科室密切联系不断提高诊断符合率。-.-.可修编.第十九条 B 超、心电图室分工：一负责日常路径病人“B超及心电图的临床诊断、体检工作并认真做好登记。二参加临床路径相关会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。三加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。四经常对本科的仪器进展维护保养工作。第二十条药房分工：一根据临床需要编制药品采购方案，做好药品采购、保管、供给工作。二指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防过失事故。三按分工负责药品的
11、预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。四检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。第六章临床路径的信息平台管理 第二十一条完善临床路径信息管理平台，对临床路径做到实时监测。一按月统计临床路径各项指标。二协助临床科室制作临床路径模板及维护模板。三注意平安，加强维护，定期检测病毒，保证数据平安和设-.-.可修编.备正常运行。四按时完成处方结算。五负责各科室微机维护保养工作 第七章临床路径评价与改良 第二十二条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据开展例数、费用、变异率等，并上报指导评价组。指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效
12、果进展评价、分析并提出质量改良建议。临床路径实施小组根据质量改良建议制订质量改良方案，并及时上报指导评价组。第二十三条临床路径实施的过程评价容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。第二十四条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非方案重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、安康教育知晓情况、患者满意度等。第二十五条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容：病情严重程度、主要药物选择、并发
13、症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、安康教育知晓情况、患者满意度等。第二十六条医务科每月完成?临床路径管理检查小结?台帐；每季度-.-.可修编.召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议，查找存在问题、提出改良措施，并进展卫生经济学分析，完成?临床路径管理综合评估小结?台帐；第二十七条社会工作科每年对执行临床路径管理的相关人员分别进展满意度调查，完成?执行临床路径管理的医务人员满意度小结?和?执行临床路径管理的患者满意度小结?台账；第二十八条质控科每月根据?医院台账?目录，检查医务科和社会工作科上述工作的执行情况，并向分管院长提交书面报告；第六章奖惩 第二十九条医院每年将对各科室临床路径开展情况包括开展例数、费用比照、数据上报、持续改良措施等进展评比，对开展临床路径工作较好的科室或个人将给予一定的奖励和表扬。第三十条对于开展临床路径工作不力的科室，医院将给予有关科室批评和处分。