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1、心包积液部位：胸部心包积液科室：内科 心血管内科风湿科心胸外科中西医结合科中医科心包积液相关疾病：急性心包炎冠状动脉终止异常穿透性心脏外伤扩张型心肌病慢性心力衰竭 心包积液心包肿瘤心脏内粘液瘤自发性血胸心脏钝性闭合伤心包积液相关检查：血清球蛋白(G,GL0),乳酸脱氢酶(LDH,LD),心血管疾病的超声诊断,载脂蛋白 B（ApoB）,胸部 CT检查,心血管造影,心肌灌注显像,ECT 检查,动态心电图（Holter监测）,血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）心包积液概述：心包积液是心包疾病的重要体征一心包积液可见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变。心包积液通常可经体格检查与X线检查即可确定。心包积
2、液病因：（一）感染性1、细菌：结核菌、肺炎双球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌。2、病毒：Coxsackie B、A，Echo 病毒、流感病毒；传染性单核细胞增多症。3、真菌：组织胞浆菌、放线菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。4、寄生虫：阿米巴、丝虫、包虫。5、立克次体。（二）全身性疾病 1、结缔组织病系统性红斑狼疮。硬皮病、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Takeyasu 综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病。2、变态反应血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征、心脏损伤后综合征、射线照射损伤。3、代谢病尿毒症、痛风、Addison 病危象、新液性水肿、胆固醇性心包炎者糜性心包
3、炎。4、邻近器官病变累及急性心肌梗死、胸膜炎、壁间动脉瘤、肺栓塞、食管疾病。5、其他急性胰腺炎、地中海贫血、BoanWight 综合征、Wipple 综合征、非淋巴性关节炎、Relier综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎。（三）肿瘤1、原发性间皮细胞瘤、肉瘤。2、继发性肺癌、支气管癌普腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。（四）药物诱发普鲁卡因胺、姘屈唤、青霉素、异烟姘、保泰松、甲硫氧喷陡、环磷酸胺、抗凝剂。（五）外伤贯通性胸部外伤J 贯通性胸部外伤、胸腔手术后、心导管或起搏器植人后、心脏或大血管破裂、主动脉夹层剥离或大血管破裂、心包切开术后综合征。（六）病因不明急性非特异性心包炎
4、。（七）自家免疫性心包炎机 理心包由壁层与脏层组成。正常心包腔内约含50 ml 液体。急性炎症反应时，在壁层与脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物。这种渗出物可仅局限于一处或满布整个心脏的表面，有时可堆积很厚，呈不规则、部稠的毛发蓬松状。如果此后渗出物中的液体增加，则转成浆液纤维蛋白性渗液，液量可由 100 ml至 23 L，通常呈草黄色而清晰，可因含有白细胞及脱落的内皮细胞而混浊不清。亦可混有很多的红细胞而呈红色，成为浆液血性。化脓性细菌引起的心包炎渗液可为纯粹的新稠脓液。渗液可在 23 星期或短的时间被吸收。结核性心包炎渗液存在时间较长，可长达数月之久，偶可见局限性的渗
5、液积聚。通常心外膜下心肌有不同程度和范围大小的炎性变化。炎症还可累及纵隔、横服和胸膜。也可发生壁层与脏层粘连、增厚，而逐渐形成慢性心包病变。正常时心包腔内压力低于大气压，同时也低于心房压和心室舒张压。心包容量较心脏容量大1020，使其能够适应生理性心脏容量的变化，急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液均不致影响心包内压力。当渗液迅速积聚和（或）渗液量达到一定的水平时，心包内压力则急骤上升，妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，收缩期血压因心搏出量减少而下降。同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，上述这些改变构成了急性心脏填塞的临床表现。心包积液诊断：一、临床表现临床表现视病因不同而异，心
6、包积液量少者可无症状或症状轻微，且易被原发病的症状所掩盖。感染性者多有发热、出汗、乏力、食欲缺乏等全身症状。结核性者常起病缓慢，有午后潮热、盗汗、消瘦、衰弱等。化脓性者起病急骤，常有寒战、高热、大汗、衰弱等中毒症状；而非感染性者全身毒性症状较轻。在纤维蛋白性心包炎（干性心包炎）阶段多有胸痛，其部位常位于心前区、胸骨后或左肩肿区，疼痛性质呈锐痛或钝痛，深呼吸、咳嗽、左侧卧位时疼痛加剧，坐位及躯体前倾时减轻。病毒性或“急性非特异性心包炎”疼痛多较严重，有时难以忍受；相反，尿毒症、红斑狼疮性、结核性心包炎胸痛较轻。纤维蛋白性心包炎时常在胸骨左缘第3、4 肋间听到心包摩擦音。渗出性心包炎阶段时，胸痛可
7、减轻甚至消失，但可出现邻近器官受压症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、干咳等厂心包积液超过300 ml，则心浊音界增大，且随体位改变而变化，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动点在心浊育界左缘的内侧或不能触及，心音遥远，有时在胸骨左缘第3、4 肋间听到舒张早期心包叩击音。Ewart 征，在背部左肩肿角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。Rotch 征，在胸骨右缘第36 肋间出现实音。大量心包积液可产生心包填塞征象，其发生的缓急和严重程度主要取决于积液量的多少积聚的快慢而定，如果在短期内出现心包积液，即使300400ml 也可产生急性心包填塞症状，相反若渗液缓慢，心包囊有足够时间与之伸展，积液甚至超过1
8、000ml，而心功能尚可无影响。急性心包填塞主要表现为排血量明显下降，血压下降，甚至休克，常伴有心动过速和静脉压不断上升。亚急性和慢性心包填塞主要表现为体循环淤血。如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和下肢水肿、奇脉和静脉压显著增高等。二、实验室和器械检查1、胸部 X线检查当心包积液量超过300ml 时，心脏正常轮廓消失，心影呈三角形或梯形扩大，卧位时心底部阴影加宽，立位时缩窄，心搏显著减弱，往往与心底部大血管的正常有力搏动呈鲜明的对比。心包积液量少时，在病程进行中需要重复X线摄片，做前后对比，较易发现心脏阴影增大。2、超声心动图当心包积液超过 50 mL时，就能发现心包腔内有异常液
9、性暗区而确诊，且能观察到脏运动明显增强，这是由于消除了正常心包对心脏活动的限制作用。大量心包积液时可出现心脏摇摆综合征。且能粗略估计积液量。3、心电图渗出性心包炎时常为窦性心动过速、普遍性低电压。在疾病的早期，各导联S-T 段弓形上升（aVR降低），T 波高耸。4、线计波摄片根据波形的改变，有助于诊断和鉴别心肌疾病与心包疾病（心包粘连、心包积液）。5、诊断性心包穿刺如经上述检查肯定为心包积液，则须做诊断性心包穿刺，证实心包积液的存在，进一步明确病原学诊断，解除心脏填塞的症状。6、心包活检主要指征为病因不明而持湖间较长的心包积液。可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。心包积液鉴别诊断：一、结
10、核性心包炎通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容；有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核；心包渗出液为中等或大量，可达1000ml 或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向；心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌，阳性率为 25 50；抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。二、病毒性，心包炎病毒性心包炎近年有增多的趋势，甚至
11、有人称“病毒性心包炎为目前心包炎中的首位”。多有以下特点作为诊断线索：有病毒感染的病史，在病毒感染后l 3 周内产生心包积液；可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生；心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发。一般无明显心包填塞症状，积液可为血性；轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死；病程较短，一般为67 周可自行痊愈；6根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高，可作诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断；7预后良好，很少形成缩窄性心包炎。三、化脓性心包炎化脓性心包炎是病情经过急重，预后较差的心包疾病，只有早期诊断与积极治疗二
12、方有治愈的希望。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌等。化脓性心包炎常继发于下述情况之一所致：胸腔内化脓性感染，如肺炎、脓胸、纵隔脓肿，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；血源性（败血症）播散至心包；心包穿人性损伤污染；腋下脓肿或肝脓肿、蔓延或穿过隔肌引起心包化脓感染。但也有不少未查出原发病灶。心包渗液为脓性或脓血性，常能找到化脓性细菌一心包积液培养在病原学诊断上有重要意义。由于上述原因，所以化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等，难以
13、用其他原因解释时，应想到化脓性心包炎的可能；化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查；化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。误诊或漏诊的原因可能为：原发性感染灶或败血症的临床表现比较突出，以致对心包炎的体征未及注意而致漏诊；起病缓慢，一般中毒症状不太严重，或由于病初心包积液中未见有大量脓细胞，或者心包积液为血性，误诊为结核性心包炎。对可疑病例应进行心包积液细菌学培养以明确诊断。四、风湿性心包炎风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见。临床上诊断为单纯性风湿性心包
14、炎少见，常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性（浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，因此临床上可被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在23周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个。已包，不妨碍心
15、脏功能。风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别，主要依据风湿热的表现，发病较急、病程较短，以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后。五、尿毒症性心包炎国内文献报告尿毒症患者12935合并尿毒症性心包炎。尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，一般认为由于体内氮代谢产物与酸类蓄积，刺激心包膜而引起纤维素渗出物所致。通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，由于尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音
16、可消失。六、系统性红斑狼疮性心包炎系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病须与风湿性及结核性心包炎相区别。游走性关节疼痛、发热、血沉加快。肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，
17、后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌，本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，血清抗核抗体效价升高等。七、放射性心包炎纵隔 X线放射治疗后可引起放射性心包炎，有时可引起心包缩窄。在放射治疗后经过一段潜伏期（4 6周）然后发病。可并发放射性肺炎。发生率取决于放射部位和剂量的大小。即刻反应（数小时至数月月起急性心包炎。延迟反应（数月至数年则可引起急性心包积液、心包缩窄等。迟发性心包积液多发生在照射量 40 Gy S 以上的患者，在放射治疗后平均7 10 年，最长达17 年。心包积液为非特异性炎症渗出液，心包病理活检亦为非特异性炎症病变。诊断可根据放射治
18、疗史，心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定。必要时进行心肌活检有助于诊断。八、急性非特异性心包炎本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏的反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。多在 24 48 h后消失，但也有持续数周或数月之久的。心包积液一般为小量乃至中等量，很少产生心脏填塞。但也可有大量积液引起心包填塞者。心包积液为浆液性，呈草黄色、暗黄色、葫拍色，也可为血性，细菌检查阴性。本病可自行痊愈，但可多次反复发作，肾上腺皮质激素可有效地控制症状，一般不发展为缩窄性心包炎。对于不典
19、型病例，不经过详细的检查与长期观察，不可轻易作出急性非特异性，已包炎的诊断。此病须与风湿性心包炎、结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别。九、心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关，病情经过良好。典型病例发生在心。肌梗死后数周内，其主要临床表现有持续发热。胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。此综合征须与急性。乙肌顾并发心包炎相区别，后者心包摩擦音发生较早（通常在急性心肌梗死后 2 4d出现），持续时间短较易消失，一般不引起。已包积液；而本综合征心包摩擦音出现较晚（大约在急性心肌梗死后第2 11周），持续时间较久（7 10 d 或数周），有些并发左侧胸腔积液，有些
20、病例有心包积液。十、心包切开术后综合征在心脏手术（如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术）后 10 d至 4 周间，患者可出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。实验室检葫白细胞增多、血沉加快、嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变。半数病例出现心包摩擦音，有些病例则出现心包积液。心包积液未能证明有细菌存在。症状常能自行缓解。本病预后良好。十一、肿瘤性心包炎癌性心包炎近年有增多趋势，主要见于老年人一动包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，虽经反复穿刺抽液仍可再
21、重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，心包积液为血性，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。十二、心包积水非炎症性漏出液积聚于心包中，称为心包财。可见于低蛋白血症、维生素 B；缺乏病。充血性心力衰竭、肾病综合征等，心包积水通常为全身性水中的一部分。纵隔肿瘤防百心包静脉与淋巴管的畅通，也可以引起心包积水。心包积液预防：1、养成良好的生活习惯，不抽烟。2、保持良好的心态，稳定的情绪，拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。3、
22、必须在重油烟处工作的人，尽量保护好自己，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气，每年起码做一次检查等。4.远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。、心包积液的病理表现及症状？本病病人以女性多见发病年龄以更年期为多病人常能参加日常工作而无自觉不适出现症状时多表现为气短胸痛有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失本病有不少是在例行体检时被发现易被误诊为心脏扩大由于几乎不存在急性心包炎的病史因而往往无法确定本病发生的时间本病具有良好的血流动力学耐受性由于心包积液是逐渐增加心包容量对积液的增长已有一定的适应这使得大量心包积液的聚积只引起轻度
23、的心包内压增加表现为非限制性心包积液因此心包堵塞很少或几乎不发生只有当心包积液突然急剧增长时心包的适应性扩张低下积液的增加表现为限制性的心包积液才有可能出现心包堵塞曾有过心包积液自行消失的报告但由于这可能与病因治疗有关因而对慢性特发性心包积液时是否会有积液自行消失仍不能确定本病尚缺乏精确而统一的定义一般以符合下列特征者归入本病：存在大量的心包积液并已由 UCG 证实;心包积液量在观察期基本保持稳定;心包积液持续存在至少3 个月以上;病人已被排除任何全身性疾病而不论该病是否可能与心包积液有关;系统的病因学检查为阴性本病有时被称为“慢性渗出性心包炎”“慢性特发性心包炎”但由于在大多数情况下病人不具
24、有心包炎的表现因而这些命名逐渐避免使用本病在心包疾病中的发生率约为2%3.5%临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大再经 UCG 和全身系统检查以及病因学检查排除特异性病变如结核性心包炎风湿性心包炎等之后可诊断本病心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类(1)感染性者包括结核病毒(柯萨奇流感等病毒)细菌(金葡菌肺炎球菌革兰阴性杆菌霉菌等)原虫(阿米巴)等;(2)非感染者包括肿瘤(尤其肺癌乳腺癌淋巴瘤纵隔肿瘤等)风湿病(类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病等)心脏损伤或大血管破裂内分泌代谢性疾病(如甲减尿毒症痛风等)放射损伤心肌梗死后积液等大多数心包积液顽固难治难以彻底根除明确病因对疾病本身进
25、行治疗可使心包积液缓解或根治检查：1、X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液 300 毫升以上);大量积液(大于1000 毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。2、心电图：常有低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。3、超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10 毫米时，则积液为小量;如在 10-19 毫米之间则为中等量;如大于 20 毫米，则为大量)。4、心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病因的实验室检查。心包积液容易与哪些疾病混淆？需与特异性病变如结
26、核性心包炎、风湿性心包炎等病鉴别。1、结核性心包炎常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史。心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，OT试验也仅 60%患者为中等度阳性或强阳性。心包积液培养需46 周，心包活检较难实施。近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率。超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量、心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗
27、效。X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有 QRS 波群低电压和T 波倒置。部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。2、风湿性心包炎是风湿性全心炎的一部分，多见于青少年，风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15%的风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被确诊。病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液)。叩诊心界向左、右扩大，听诊时心音遥远，X线检查，心脏呈梨形。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛
28、心(cor villosum)。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成缩窄性心包炎(consrictive pericarditis)。心包积液可以并发哪些疾病？心包积液常常做为其它疾病的并发症而存在，如肿瘤、心力衰竭、风湿病等，而由本病所引起的并发症除了对肺部产生的压迫症状外，还有以下的并发症：1、脑出血心包积液并发脑出血较少报导，其发生可能与大量心包积液后,回心血流受阻,颅内血管内压力增高致血管破裂有关。因此在治疗时应严格注意其它伴发的症状，如出现一些难以用本病解释的症状时，应该积极查找其他疾病,以免漏诊
29、而得不到及时治疗。2、发感染性心内膜炎并发本病的前提是由于心包积液内含有脓性细胞，当发生感染型心内膜炎时,由于瓣膜受累,渗出的纤维蛋白和白细胞以及细菌可以形成赘生物,附着于受累的瓣膜上,在超声心动图检查时,这种赘生物所形成的反射回声,是超声心动图的特征性表现,在二维超声上,还可以清楚的看见赘生物的大小、形态、附着位置、活动情况,故赘生物的检出对超声诊断感染性心内膜炎帮助极大。心包积液应该如何预防？心包积液通常是作为其它疾病的一种并发症而存在，这的病因很多，主要有心脏手术后引流不通畅及发生心包切开综合征、外伤、肿瘤、结核和主动脉夹层动脉瘤破入心包等。其中以心脏术后发生心包切开综合征和肿瘤所致心包
30、积液最为常见。故对本病的预防主要是要积极地治疗原发性疾病，同时因为本病的早期缺乏典型症状,易与其它疾病混淆，因此在治疗上述病因中的疾病时，应考虑到本病的存在，严格观察，一量发现则需积极治疗。心包积液应该如何治疗？（一）内科治疗对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。（二）外科治疗手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包
31、缩窄。本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。1.经剑突下心包引流操作简便迅速、损伤较小、近期效果明确，肺部并发症较少，适宜危重病人、高龄病人；但术后心包积液的复发率较高。为减低复发率，可增加心包切除的范围。经剑突下心包引流的方法已有160 余年的历史，在本世纪70 年代始将其称为心包开窗。然而，心包开窗的治疗机制，只是近数年才得以明悉。研究表明，在持续充分引流的基础上，心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包开窗具有长期疗效的原因。经剑突下心包引流的技术：切口起自胸骨下端并向下延伸，共长约68cm。正中切开腹白线上段，显露并切除剑突。钝性分离胸骨后壁与心包前壁之间
32、的疏松组织。以外牵开器显露上腹部切口，以一直角拉钩拉起胸骨下端。切开心包前壁，吸除心包内液。将心包切除约3cmX3cm，完成心包开窗。经切口旁另作一小切口放置心包引流管。缝合切口。心包引流管留置 45d。2.经胸心包部分或完全切除、胸腔引流本方法引流完全，复发率低。由于切除了较多心包，减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源，因此手术效果确切可靠。但手术损伤较大，可能出现肺部及切口并发症。心包部分或全部切除的手术操作：可经胸骨正中切口，亦可经做左前或右侧开胸。部分切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方近膈肌；左右向两侧切除达两侧膈神经前方1cm。全部切除：上方起自心包在大血管的反折处，下方至膈
33、心包的中点；右侧切除至右膈神经前方1cm，左侧切除至左肺静脉，注意保留左膈神经勿受损。心包切除后引流管经胸腔引出，术后保留45d。3.使用胸腔镜（VATS）的心包切除、胸腔引流可在较大的范围切除心包，损伤甚小，引流满意。术后并发症较少。但麻醉较复杂。应用胸腔镜行心包切除的要点：病人全麻，气管内双腔管插管，右侧卧位，右侧肺通气，左侧胸膜腔开放、左肺萎陷。首先经第七肋间穿入10mm 套管针以扩张肋间径路放入胸腔镜摄像机。行胸腔内探查。然后沿腋前线经第六肋间放入钳夹器，经第五肋间放入剪切器。在手术中可应用约8cm水柱持续正压的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于显露心包。辨认膈神经，在其前、后方各
34、作切口，切除心包共约810cm2。注意勿伤及左心耳。钳夹出切除之心包片。在心包切除处放置引流管经肋间引出，术后保留 23d。手术效果评判手术效果的标准包括：是否出现有症状的复发性心包积液；是否出现心包缩窄；是否出现再次心包手术的指征。慢性特发性心包积液的病人经外科治疗后，症状缓解，心包积液大多消失。目前认为，上述几种心包切除的范围有明显区别。但在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术优于剑突下引流。对于不同术式的选择主要依据病人的整体状况和外科医师的经验与习惯。在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察。心包积液的常见病
35、因分为感染性和非感染性两大类(1)感染性者包括结核病毒(柯萨奇流感等病毒)细菌(金葡菌肺炎球菌革兰阴性杆菌霉菌等)原虫(阿米巴)等;(2)非感染者包括肿瘤(尤其肺癌乳腺癌淋巴瘤纵隔肿瘤等)风湿病(类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病等)心脏损伤或大血管破裂内分泌代谢性疾病(如甲减尿毒症痛风等)放射损伤心肌梗死后积液等大多数心包积液顽固难治难以彻底根除明确病因对疾病本身进行治疗可使心包积液缓解或根治心包积液的病理表现及症状？本病病人以女性多见发病年龄以更年期为多病人常能参加日常工作而无自觉不适出现症状时多表现为气短胸痛有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失本病有不少是
36、在例行体检时被发现易被误诊为心脏扩大由于几乎不存在急性心包炎的病史因而往往无法确定本病发生的时间本病具有良好的血流动力学耐受性由于心包积液是逐渐增加心包容量对积液的增长已有一定的适应这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加表现为非限制性心包积液因此心包堵塞很少或几乎不发生只有当心包积液突然急剧增长时心包的适应性扩张低下积液的增加表现为限制性的心包积液才有可能出现心包堵塞曾有过心包积液自行消失的报告但由于这可能与病因治疗有关因而对慢性特发性心包积液时是否会有积液自行消失仍不能确定本病尚缺乏精确而统一的定义一般以符合下列特征者归入本病：存在大量的心包积液并已由 UCG 证实;心包积液量在观
37、察期基本保持稳定;心包积液持续存在至少3 个月以上;病人已被排除任何全身性疾病而不论该病是否可能与心包积液有关;系统的病因学检查为阴性本病有时被称为“慢性渗出性心包炎”“慢性特发性心包炎”但由于在大多数情况下病人不具有心包炎的表现因而这些命名逐渐避免使用本病在心包疾病中的发生率约为2%3.5%临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大再经 UCG 和全身系统检查以及病因学检查排除特异性病变如结核性心包炎风湿性心包炎等之后可诊断本病心包积液常见症状Www.Yangxin.Org.Cn 中华养心网 2007-10-23 15:13:51 心包积液常见症状临床表现一、症状轻症可无症状，故易被忽视，但一般
38、多呈如下的表现。（一）全身症状根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。（二）心前区疼痛主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。（三）心包积液压迫症状心包填塞时，
39、因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。二、体征（一）心包摩擦是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时，互相摩擦而产生，摩擦音常出现于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分
40、开时，摩擦音可减弱甚至消失。（二）心包积液心包积液量超过300ml 或积液发生较迅速时，可出现下列体征：1心包积液本身体征心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心律，此因心室舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。2心包填塞征急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，且在吸气
41、期更明显（Kussmaul 征），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa 以上。3左肺受压征心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔大量心包积液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肓胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音，亦称 Ewart 氏征。关于心包积液如何护理的原因,关于心包积液如何护理的相关知识。问：心包积液如何护理答：心包积液护理人员应积极做好心包穿刺术准备并做好患者解释工作，协助医师进行心包穿刺及做好术后护理。一般护理：1休息与卧位患者应卧床休息，取半卧位，认真做好一级护理。2饮食给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。3保持大便通畅见循环系统疾病护理常规。4高热护理及时做好降温处理，及时更换患者衣裤，定时测量体温并做好记录。5吸氧按循环系统疾病护理常规。6心理护理见循环疾病护理常规。健康指导：1加强个人卫生，预防各种感染。2遵医嘱及时、准确地使用药物并定时随访。