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1、药品经营许可证(GSP 认证证书)变更申请表本单位申请变更:药品经营许可证(编号：)(盖章)GSP 认证证书(编号：)项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：邮编：仓库地址经营范围变更原因及自查结果发证机关意见年月日填表说明：在需申请变更证书前内打“”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。受理编号：药品经营许可证换证申请表申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006
2、 年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载：http:/申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实
3、、来源合法，未侵犯他人的权益。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名：日期：企业名称：注册地址：联 系 人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况原审企业名称注册地址仓库地址许可证号批登记事项经营方式零售零售连锁经营类别处方药非处方药甲类非处方药乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人企业负责人质量负责人GSP 认证通过 未通过GSP 认证证书编号企业换证基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式零售零售连锁经营类别
4、处方药非处方药甲类非处方药乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人学历从业资格企业负责人学历从业资格质量负责人学历从业资格药品验收员学历从业资格药品养护员学历从业资格处方审核员学历从业资格处方审核员学历从业资格人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况法定代表人(企业负责人)签字:年月日药品零售企业换证审核意见现场验收情况验收时间验收组员验收结论年月日组长：组员：符合广东省开办药品零
5、售企业验收实施标准（2006 年修订）。认证机构审核意见根据药品经营许可证管理办法 和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006 年修订）等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标准。（盖章）工作站负责人：年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市局公众网换证核准事项企业名称许可证编号注册地址有效期至仓库地址经营方式零售零售连锁经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）法定代表人企业负责人质量负责
6、人市级食品药品监督管理部门意见审核意见（盖章）年月日审批意见（盖章）年月日药品经营许可证、GSP 认证证书补发申请表广东省阳东县食品药品监督管理局:本企业因（说明原因），遗失药品经营许可证（编号：）正本副本、药品经营质量管理规范认证证书（编号：），已在年月日阳江日报刊登遗失作废声明，现申请给予补发。特此申请法定代表人（负责人）签字：申请企业（盖章）年月日备注发证机关意见年月日填表说明:1、在需申请补发证照前的“”内打“”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发药品经营许可证、GSP 认证证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。药品经营许可证
7、、GSP 认证证书注销申请表广东省阳江市食品药品监督管理局:本企业因（说明原因）,现申请注销：药品经营许可证（编号：）、药品经营质量管理规范认证证书（编号：）。特此申请法定代表人（负责人）签字：申请企业(盖章)年月日备注发证机关意见年月日填表说明:1、在需申请注销证照前的“”内打“”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构注销药品经营许可证、GSP 认证证书的，须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见（法定代表人签字、盖公章）。企业法定代表人简历表姓 名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号码联系电话住 址教育情况年月所读院校所学专业学 历工作情况起止年月单位
8、名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：年月日企业负责人简历表姓 名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学 历年龄从业资格身份证号码联系电话住 址教育情况年月所读院校所学专业学 历工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：年月日企业质量负责人简历表姓名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学历年龄从业资格身份证号码从业年限住址联系电话
9、教育情况年月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：年月日企业质量管理机构负责人简历表姓名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学历年龄从业资格身份证号码从业年限住址联系电话教育情况年月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我
10、声明本人无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：年月日企业处方审核人员简历表姓名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学历年龄从业资格身份证号码从业年限住址联系电话教育情况年月所读院校所学专业学 历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名
11、：年月日受理编号：药品零售企业筹建申请表申请人须知：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006 年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4纸。5、申请人应自收到阳东县食品药品监督管理局同意筹建药品零售企业批件后方可开始筹建，否则不得筹建。筹建期间不得从事药品经营活动。6、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打
12、“”。7、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）：日期：拟办企业名称：联 系 人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况申请人拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营方式零售零售连锁拟经营类别处方药 非
13、处方药 甲类非处方药 乙类非处方药拟经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟法定代表人学历从业资格拟企业负责人学历从业资格拟质量负责人学历从业资格拟质量管理机构负责人学历从业资格拟药品验收员学历从业资格拟药品养护员学历从业资格拟处方审核人学历从业资格拟处方审核人学历从业资格营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况人员情况从业人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它拟配置设备及数量拟法定代表人(企业负责人)签字:年月日药品零售企业筹建审核意见
14、经办人审核意见签名：年月日股室审核意见签名：年月日局领导审批意见签名：年月日受理编号：药品零售企业验收申请表申请人须知：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006 年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
15、申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）：日期：拟办企业名称：拟注册地址：联 系 人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营方式零售零售连锁拟经营类别处方药甲类非处方药乙类非处方药拟经营范围中药材、中药饮片、中成药、化
16、学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟法定代表人学历从业资格拟企业负责人学历从业资格拟质量负责人学历从业资格拟质量管理机构负责人学历从业资格拟药品验收员学历从业资格拟药品养护员学历从业资格拟处方审核人学历从业资格拟处方审核人学历从业资格营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况人员情况人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它拟配置设备及数量拟法定代表人(企业负责人)签字:年月日药品零售企业验收审核意见现场验收情况验收时间验收组员验收结论年月日组长：组员：该企业符合广东省开办药
17、品零售企业验收实施标准。认证机构审核意见根据药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准 等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标准。工作站负责人：年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市公众网县级食品审查意见经办人：年月日药品监督管理部门意见审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表序号名称规格/型号单位数量用途备 注阳 东 县 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证申请表受理编号：受理日期：年月日申 报 单 位申 请 事 项：新 证换 证复 核阳东县食品
18、药品监督管理局制申 报 人 名 称申 报 人 地 址邮编经 营 地 址邮编法人代表（负责人）拟经营类型企 业 负 责 人联系人/联系电话传 真 电 话申 请 经 营 项 目已批准经营项目*原 许 可 证 号*原发证日期申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料(请在所提供资料前的内打)阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表；阳东县工商行政管理部门的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等）法定代表人或经营负责人的资格
19、证明；与经营、贮存保健食品相适应的设施和设备；经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员及培训体检记录质量管理规章制度等）；许可机关需要提供的其他资料；需要说明的事项及有助于申报的其他资料受理编号：受理日期：年月日阳 东 县 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制拟变更事项变 更 前 事 项 内 容变 更 后 事 项 内 容企业法人（负责人）联 系 电 话经办人联 系 电 话申 报 人 联 系 电 话传 真 电 话原许可证号*原 发 证 日 期已 批 准 许 可 项 目*申 请 单 位
20、保 证 书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（负责人）年月日年月日*申请换证时填写受理编号：受理日期：年月日阳 东 县 保 健 食 品 经 营 企 业 卫 生 许 可 证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制保健食品经营企业卫生许可证许可（登记）事项企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品经营许可证编号许可证有效期补发申请遗失原因刊登媒体名称刊登媒体时间（粘贴媒体资料）申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签
21、字：（负责人）年月日年月日个人工作业务总结本人于 2009年 7 月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成
22、了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克
23、石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000 勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告已通过评审。2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告，现已通过评审。3、参与了新疆库车县巴西克其克盐矿普查项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000 勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的新疆库车县康村盐矿普查报告已通过评审。4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009 年度矿山储量监测工作，
24、项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写，提交成果为新疆哈密市南坡子泉金矿2009 年度矿山储量年报，现已通过评审。6、参与了新疆博乐市五台石灰岩矿9 号矿区勘探项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000 地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。7、参与了新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000 勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力：1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够
25、用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK 等测量仪器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS 控制测量内业解算软件（南方测绘Gps 数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。二、工作中尚存在的问题从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。三、今后的工作打算通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。