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1、麻醉科不良事件无责上报制度根据医院规定结合科室实际制定麻醉科不良事件无责上报制度。1.发生不良事件时当事人立即处理，填报不良事件上报表，上报相关科室。严重不良事件要及时电话报告医务科。2.鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。3.科室负责人确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小；确保严重医疗不良事件上报医务科。4.每季度对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件。上报主要内容如下：（附表 1）1.医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。2.仪器设备、电气源等
2、故障。3.医患沟通不良及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。4.医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。5.输血过程中所引起的相关不良事件。附表 1 麻醉科不良事件报告表填表日期年月日科室病床住院号姓名性别年龄手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间实施手术(诊断)手术时间年月日麻醉医师(主治/住院)(签字)主治麻醉医师(签字)一、不良事件报告的要求及注意事项1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生
3、上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。二、不良事件（一）简述不良事件发生经过（二）不良事件分类喉痉挛氧 合 不 当麻醉机回路故障用药正常气道前述的任何原因CO2 吸收用药错误)喉罩支气管内插管单向活瓣剂量错误气管内导管误吸T 型管回路途径错误通 气 无 效气胸其它：其它：连接异常脱落其它：麻醉机局 麻 技 术不当拔管循 环 异 常挥发罐周围神经阻滞呼吸机故障心动过缓监测部分骶管阻滞气管内导管阻塞心动过速供氧故障硬膜外阻滞食道插管低血压流量计其它：其它：心跳骤停其它：其它：不 当 通 气静 脉 通 路其 它 设 备部分气道梗阻连接异常脱落输液泵麻醉药/其它药物所致其它：喉镜支气管痉挛保暖设施三、不
4、良事件发生的原因(一)1.是否由失误造成否是 2.是否由于技术造成否是 3.是否由外科手术造成否是，如果1 或 2 的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。失误原因分析计 划 错 误实 施 错 误监护处 理 问 题知识不足规则不熟悉技术不熟悉知识不足规则不熟悉判断错误术前评估不当岗前培训疏忽判断错误未按指南操作经验不足术前准备不当外因分心疏忽缺乏经验未按方案操作环境不够熟悉设备检查失误疏于观察环境不够熟悉其它：其它：其它：记忆错误其它：其它：（二）潜在的/起作用的因素文化助手/工作人员工作环境操作压力缺少麻醉助手不熟悉位置交流问题助手不力不习惯方向缺少团队工作新/不熟练的工作人员不熟悉病人不当
5、的指导老师设备不熟悉监护个人不熟悉不熟悉设备疲劳麻醉机故障政策/方案紧张呼吸机故障有未执行生病监护仪故障不适用粗心不在手边没有应当建立标识错误（三）改善结果的因素(EC3)前面经验/高度警惕良好的计划/方案监护仪或报警早发现训练有素的助手请教与合作临近的指导老师设备再检查其它：其它：其它：四、预防措施(ED)1现有的资源条件下能够预防（如疏于术前机器检查）2有充分理由认为额外设备能够预防（如有 CO2监测可发现食管插管）3现有的资源条件下可能预防（如良好的训练和指导可以减少CVP穿刺的气胸）4有充分理由认为增加资源可能预防（如麻醉医师生病所致的事件可能通过增加人手来处理）5任何改变都不能明显预
6、防（如停电）五、后果(EE)0 无影响1 病人不能注意到的暂时影响（如监护仪故障）2 能完全恢复的暂时影响（如头痛）3 可能是不致残的永久性损害（如牙齿碎裂）4 可能是致残的永久性损害（如麻痹）5 死亡六、一般资料统计(EF)年龄ASA分级病人分类麻醉医师分类新生儿（028 天）1正常常规手术（择期）住院医师婴幼儿（65 岁）主任医师时间分段(EF105)麻醉时间分段疲劳原因手术类别00:00-07:59手术前长时间工作五官科小儿外科普胸手术08:00-16:00麻醉诱导睡眠眼科妇科门诊手术16:01-18:00术中正常普外科产科疼痛门诊18:01-23:59 拔管不足神经外科烧伤整形放射检查周末/节假日苏醒期未睡骨科心脏手术海扶刀术后回病房生病心导管无痛内镜外出抢救