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1、1 编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：2 说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史;2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊断等劳动者健康资料。四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。五、劳动者职业史登记表是劳动者在同一单位或不同单位工作经历的记录，应逐年填写。六、职业
2、病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是劳动者接触职业病危害情况的记录。七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。八、档案续填表格应按原版印刷。3 一、基本情况姓名性 别出生日期婚否联系电话文化程度身份证号码家庭住址单 位车 间岗 位工 种职业危害因素管理编号体检表编号 X 光片编号既往病史家族疾病史月经史及生育史参加工作时间及单位既往接害时间及单位上岗前职业卫生教育本人签名：用人单位签章：年月日年月日4 二、劳动者职业史起止日期工作单位车间岗位工种有何因素个人防护证明人5 三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果起止年月车间岗位工种有害因素浓度（强度）防护措施备注6 四、历年职业健康检查结果及处理情况体检日期期间职业危害因素检查结果结论其它异常处理结果岗前岗中离岗7 五、职业病诊疗及处理情况职业病名称诊断单位诊断日期处理情况备注调离原单位治疗病退/病休告知本人（签字）8 六、职业病诊疗及工伤残鉴定结果职业病名称诊断单位诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定单位伤残鉴定日期备注9 记事10