《《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格模板.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格模板.pdf（42页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、国家基本公共卫生服务规（2017 年版）2017年 6 月附件2 国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面编号-国家基本公共卫生服务项目居民健康档案姓名：现 住 址：户籍地址：联系：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日附件 3 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表：编号-性别1 男 2女 9未说明的性别 0未知的性别出生日期号工作单位本人联系人联系人常住类型1 户籍 2非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 /RH阴性：1 否 2是 3不详/文化程度1 研究生 2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中
2、等专业学校5 技工学校6 高中 7 初中8 小学 9文盲或半文盲职业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8 无职业婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:2 居民基本医疗保险医保卡号:3 贫困救助卡号:4 商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/药物过敏史1 无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线
3、/既往史疾病1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11其他法定传染病 12 职业病 13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手 术1 无 2有：名称时间/名称 时间外 伤1 无 2有：名称时间/名称 时间输 血 1 无 2有：原因时间/原因 时间家 族 史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残
4、疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/家庭情况户主号家庭人口数家庭结构居住情况*1.与成年子女同住 2.与子三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭生活环境*厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6 其他厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 无 2单设 3室 4室外以上容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日
5、附件 4 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核（更新）容复核（更新）人填表说明1.居民个人基本信息表需重新填写或容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、容，复核（更新）人签字。2.时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如20170101。3.核实方式可以为门诊、家庭或核实。4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。附件 5 国家基本公共卫生服务项目健康体检表：编号-体 检 日 期年月日责任医生容检查项目医师签 名症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽
6、8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧 /mmHg 右 侧 /mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分）2轻度依赖（4 8 分）3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分）老年人认知功能*1 粗筛
7、阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年是否曾醉酒1 是 2否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/职业病危害因素接触史1 无
8、 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)/咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见 2听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作查体眼底*1 正常 2异常皮肤1 正常 2潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴
9、结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1 否2 是呼吸音：1 正常 2异常罗音：1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次/分钟心律：1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1 无 2有腹部压痛：1 无 2有包块：1 无 2有肝大：1 无 2有脾大：1 无 2有移动性浊音：1 无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块4前列腺异常 5其他乳腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺包块 5 其他/妇科*外阴1 未见异常 2异常阴道1 未见异
10、常 2异常宫颈1 未见异常 2异常宫体1 未见异常 2异常附件1 未见异常 2异常其他*血型ABO Rh*血常规*血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规*尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL 同型半胱氨酸*umol/L 尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1 阴性 2阳性辅助检查糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1 阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 血钾
11、浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 心电图*1 正常 2 ST-T改变 3 旧性心肌梗塞 4 窦性心动过速 5 窦性心动过缓6 早搏 7 房颤 8 房室传导阻滞 9 其他/胸部 X线片*1 正常 2异常B 超*腹部 B超：1 正常 2异常其他 1正常 2 异常宫颈涂片*1 正常 2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾
12、炎 5慢性肾炎6 其他/心血管疾病1 未发现 2 心肌梗死3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 高血压 8 夹层动脉瘤 9 动脉闭塞性疾病 10 其他/眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白障5 其他/神经系统其他疾病1 未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3 帕金森病 4 其他/其他系统疾病1 未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤6 老年性骨关节病 7 其他/住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构及科室名称病案号/主要用药药物名称用法用量用药时间服
13、药依从性1 规律 2 间断 3 不服药情况1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制：/1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5 减体重（目标 Kg）6 建议接种疫苗7 其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。签字：（本人）/（家属）反馈人签字：反馈时间：年月日附件 6接诊记录表：编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日附件 6 填写说明1
14、.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。附件 7 会诊记录表：编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件 7 填写说明1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因
15、：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署。附件 8 双向转诊单-存根患者性别年龄档案编号家庭住址联系于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系：（机构名称）年月日-填写说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由
16、转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊单-存根患者性别年龄病案号家庭住址联系于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系：（机构名称）年月日-填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经
17、过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件 9 国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡（正面）（反面）家庭住址家庭或个人手机紧急情况联系人联系人建档机构名称联系家庭医生团队家庭（责任）医生：联系社区（责任）护士：联系公共卫生人员：联系其他说明：附件 9 填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写容一致。2患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3 表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。3过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过
18、敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。性别出生日期年月日号健康档案编号-参保类型:1.城镇或省直职工基本医疗保险2.居民基本医疗保险3.贫困救助卡号：ABO血型A B O AB RH血型Rh阴性 Rh阳性 不详患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：附件国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人主讲人单位职称接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责
19、人（签字）：填表时间：年月日附件1 国家基本公共卫生服务项目第1 次产前检查服务记录表：编号填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫丈夫年龄丈夫孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预 产 期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他/家族史1 无 2 遗传性疾病史3 精神疾病史 4 其他/个人史1 无 特 殊2 吸 烟3 饮酒 4服 用 药物5 接触 有 毒 有 害物 质6 接触放射线7 其他/妇科手术史1 无有孕产史1 自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿身高cm 体重Kg 体质指（BMI）kg/血压
20、/mmHg 听诊心脏：1 未见异常 2 异常肺部：1 未见异常 2 异常妇科检查外阴：1 未见异常 2 异常阴道：1 未见异常 2 异常宫颈：1 未见异常 2 异常子宫：1 未见异常 2 异常附件:1未见异常 2 异常辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABO Rh*血糖*mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物*1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他/阴道清洁度：
21、1度 2 度 3 度 4 度乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎 e 抗原*乙型肝炎 e 抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1 阴性 2 阳性HIV 抗体检测*1 阴性 2 阳性B超*其他*总体评估1 未见异常 2 异常保健指导1 生活方式 2 心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知 6其他/建册情况1 本次随访同时建册 2 已在其他机构建册转诊1 无 2有原因：机构及科室：联系人;联系方式：结果 1到位 2 未到位下次随访日期年月日随访医生签名居民/家属签名附件 2 国家基本公共卫生服务项目第25 次产前随访服务记录表：编号项目第 2
22、次第 3 次第 4 次*第 5 次*随访（督促）日期随访（督促）方式1 门诊 2 家庭 31 门诊 2 家庭 31 门诊 2 家庭 31 门诊 2 家庭 3孕周产前检查机构名称主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*免费血清学产前筛查1.是 2.否1.唐氏综合征2.爱德华氏综合征3.开放型神经管缺陷 4.无分类1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常指导1.生活方式2.营养3.心理4.运动5 其他1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7 其他1
23、.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他转诊1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 未到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 未到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 未到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 未到位下次随访（督促）日期随访（督促）医生签名居 民 签 名附件 3 国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表：编号随访日期年月日分娩日期年月
24、日出院日期年月日体温（）一般健康情况一般心理状况血压（mmHg）乳房1 未见异常 2异常恶露1 未见异常 2异常子宫1 未见异常 2异常伤口1 未见异常 2异常其他分类1 未见异常 2异常指导1 个人卫生 2心理3 营养 4母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他/转诊1 无 2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 未到位下次随访日期随访医生签名居民/家属签名附件 3 填表说明1本表为产妇出院后一周由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3.一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。4血压：测量产妇血压，填写具体数值。5
25、乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。6分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。7指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。8转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并 2 周追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。9随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。附件 4 国家基本公共卫生服务项目产后42 天健康检查记录表：编号随访（督促）日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血 压（mmHg）乳房1 未见
26、异常 2异常恶露1 未见异常 2异常子宫1 未见异常 2异常伤口1 未见异常 2异常其他产后检查机构名 称分类1 已恢复 2未恢复指导1 心理保健2 性保健与避孕3 婴儿喂养4 产妇营养5 其他/处理1 结案2 复查3 转诊：原因：机构及科室：联系人及联系方式:结果：1 到位 2 未到位随访（督促）医生签名附件 4 填表说明 1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。3血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况
27、，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。8随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。9若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。附件 1 国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表：编号性别1 男 2女 9未说明的性别0 未知的性别出生日期号家庭住址父亲职业联系号母亲职业联系号出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产
28、机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫5 双多胎 6 臀位 7 其他/新生儿窒息 1 无 2有(Apgar 评分：1min 5min 不详）畸型 1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5 先天性肾上腺皮质增生症 6 葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 7其他遗传代/新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工吃奶量 ml/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有大便 1 糊状 2 稀 3 其他大便次数次/日体温心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色
29、1 红润 2黄染 3 其他黄疸部位1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足/前囟 cm cm 1正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他眼睛 1未见异常 2异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2 异常心肺听诊 1 未见异常 2异常胸部 1未见异常 2 异常腹部触诊 1 未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2 异常外生殖器 1 未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他/指导 1 喂养指导 2发育指导 3 防病指导 4 预防
30、伤害指导 5 口腔保健指导 6 其他/转诊1 无 2有原因转诊机构：转诊科室：联系人:联系:结果：1 到位 2 未到位本次访视日期年月日随访医生签名家长签名下次随访日期年月日下次随访地点附件2 国家基本公共卫生服务项目1-8 月龄儿童健康检查记录表：编号月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重（kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（cm）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头围（cm）体格检查面色1 红润 2黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2其他1 红润 2其他皮肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常前囟1
31、 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 颈部包块1 有 2 无1 有 2 无1 有 2 无眼睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过口腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见
32、异常2 异常脐部1 未脱 2脱落3 脐部有渗出 4其他1 未见异常 2 异常四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状1 无 2夜惊3 多汗 4烦躁1 无 2夜惊3 多汗 4烦躁1 无 2夜惊3 多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1 无 2 颅骨软化1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅1 无 2 肋串珠 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L 户外活动小时
33、/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日I U/日IU/日IU/日发育评估 -1 对很大声音没有反应2 逗引时不发音或不微笑3 不注视人脸，不追视移动人或物品4 俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1 听到声音无应答2 不会区分生人和熟人3 双手间不会传递玩具4 不会独坐两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2
34、生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他转诊1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位下次随访日期随访医生签名家 长 签 名附件 3 国家基本公共卫生服务项目12-30 月龄儿童健康检查记录表：编号月（年）龄12
35、月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（高）/cm 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格检查面色1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他1 红润 2其他皮肤1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未 见 异 常2 异 常changchang 常前囟1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 1 闭合未闭 cm cm 眼睛1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常耳外观1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常听力
36、1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过出牙/龋齿数（颗）/胸部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常腹部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常四肢1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常步态1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常可疑佝偻病体征1 无 2肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无 2肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无 2肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X
37、”型腿血红蛋白值 g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1 呼唤名字无反应2 不会模仿“再见”或“欢迎”动作3 不会用拇食指对捏小物品4 不会扶物站立1 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2 不会按要求指人或物3 与人无目光交流4 不会独走1 不会说 3 个物品的名称2 不会按吩咐做简单事情3 不会用勺吃饭4 不会扶栏上楼/台阶1 不会说 2-3 个字的短语2 兴趣单一、刻板3 不会示意大小便4 不会跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻
38、次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他转诊1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方
39、式：1 到位 2 不到位下次随访日期随访医生签名家 长 签 名附件 4 国家基本公共卫生服务项目36岁儿童健康检查记录表：编号月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访（督促）日期所在幼儿园名称健康管理联系人联系查体机构1 本机构 2幼儿园3 其他医疗机构：1 本机构 2幼儿园3 其他医疗机构：1本机构 2幼儿园3 其他医疗机构：1 本机构 2幼儿园3 其他医疗机构：体重/kg 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身高/cm 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体重/身高上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格发育评价1 正常 2低体重3 消瘦 4发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦
40、 4发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重体格检查视力听力1 通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/胸部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常腹部1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常血红蛋白值*g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不 会 说 自 己 的 名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不 会 说 带 形 容 词的句子2.不 能 按 要 求 等 待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.
41、不能 简单 叙说事情经过2.不知 道自 己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防
42、4 预防伤害5 口腔保健6 其他转诊1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 不到位1 无 2 有原因：机构及科室：联系人：联系方式：结果：1 到位 2 不到位下次随访日期随访（督促）医生签名家长签名附件 5 男童生长发育监测图：编号：-附件 6 女童生长发育监测图：编号：-国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类年（月）龄名称缩写出生时1 月2 月3 月 4 月 5 月6 月8 月9 月18月2 岁3 岁4 岁5 岁
43、6 岁乙肝疫苗HepB 1 2 3 卡介苗BCG 1 脊灰灭活疫苗IPV 1 脊灰减毒活疫苗OPV 1 2 3 百白破疫苗DTaP 1 2 3 4 白破疫苗DT 1 麻风疫苗MR 1 麻腮风疫苗MMR 1 2 乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗 1 JE-L 1 2 JE-I 1、2 3 4 A群流脑多糖疫苗MPSV-A 1 2 A群 C群流脑多糖疫苗MPSV-AC 1 2 甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗2HepA-L 1 HepA-I 1 2 附件国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表：编号-评估日期年月日评估事项、容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜
44、送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0 3 5 如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 活动：站立、室行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的
45、外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10 总 得 分：评价医生签名：该表为自评表，根据表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。附件国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 症状1 无症 状 2 头痛 头晕 3恶心呕吐4眼 花耳鸣5呼 吸困难 6心悸胸闷7 鼻衄出
46、血不止8四肢 发麻9下 肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)体质指数（kg/）心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1 良好 2 一般 3 差 1良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3 差 1 良好 2 一般 3差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1良好 2 一般 3 差1 良好 2一般 3 差 1 良好 2 一般 3差
47、 辅助检查*目前用药情况药物名称1 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意 2控制不满意3不良 反应4并发症1 控制满意 2控制不满意3不良反应4并 发症1 控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症1 控制满意 2控制不满意3不良反应4并发 症下一步
48、管理措施1 常规随访 2第1次控制不满意2 周 随访 3两次控制不满意转诊随访4 紧急转诊1常规随访 2第1次控 制不满意2周随访 3两次控制不满意转诊随访4 紧急转诊1 常规随访 2第1次控制不满意2周随访 3两次控制不满意转诊随访4 紧急转诊1 常规随访 2第1次控制不满意 2 周随访 3两次控制不满意转诊随访4 紧急转诊用药调整意见药物名称1 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原 因机构及科别联系人及结 果1 到位 2不到位1 到位 2不到位1 到位
49、2不到位1 到位 2不到位下次随访日期随访医生签名居民签名备注附件国家基本公共卫生服务项目2 型糖尿病患者随访服务记录表：编号-随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 症状1无症状 2多 饮3多食 4多尿 5视力模糊6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数（kg/）/足背动脉搏动1 触及正常2 减弱（双侧左侧 右侧）3 消失（双侧左侧 右侧）1 触及正常2 减弱（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧）1 触及正常2 减弱（双侧左侧 右
50、侧）3 消失（双侧左侧 右侧）1 触及正常2 减弱（双侧左侧 右侧）3 消失（双侧左侧 右侧）其他生活方式指导日吸烟量 /支 /支 /支 /支日饮酒量 /两 /两 /两 /两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol