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1、 有关事故协议书模板集合8篇 甲方(肇事方):(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之) 甲方托付代理人: 乙方(受害方):(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之) 乙方托付代理人: 丙方(调解方或见证方):交警大队或(人民调解委员会) 一、交通事故根本状况 (一)、事故经过: _年_月_日,发生了_驾驶_车辆(车牌号为_)在_段和_驾驶_车辆(车牌号为_)相撞致_的道交通事故。后_交警队赶赴现场处理,制作了事故现场
2、图,拘留了双方车辆以备进一步调查。 (二)、事故的前期处理: 事故发生后,甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方元医疗费。 (三)、交警队对该事故的认定: 交警队在查明事实的根底上,作出如下认定。_反中华人民共和国道交通安全法第_条第_款之规定,是发生事故的主要缘由,应担当此事故的主要责任;_反中华人民共和国道交通安全法第_条第_款之规定,是发生事故的次要缘由,应负此事故的次要责任;_无责任。 二、双方协商状况 (一)、双方协商的依据为:中华人民共和国民法通则、中华人民共和国道交通安全法、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释、中华人民共和国合同法、保险法等法律法规。 (二)
3、、双方依据交警队的事故认定,在交警队的主持下进展调解,经过充分协商,根据合法、公平自愿、互谅互让的原则达本钱调解协议,是双方的真实意思表示。 (三)、本协议的全部条款均是双方共同协协商定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本。 (四)、甲乙双方确认,本协议的达成?有受到胁迫、重大误会等因素的影响,不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误会,是在完全公平协商的根底上达成的。 三、协议内容: (一)、20xx年陕西省人身损害赔偿根本数据: 1、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入“、“农村居民人均纯收入“、“城镇居民人均消费性支出
4、“、“农村居民人均年生活消费支出“、“职工平均工资“,根据政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和规划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度“,是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 2、陕西省统计局20xx年3月2日公布的20xx年陕西省国民经济和社会进展统计公报 陕西省2xxx年农村居民人均纯收入:4105元; 陕西省20xx年城镇居民人均可支配收入元; 陕西省20xx年农村居民人均年生活消费支出:3794元; 陕西省20xx年城镇居民人均消费性支出。9元 3、国家统计局20xx年5月3日公布的20xx年城镇非私营单在岗职工年平均工资主要状况 陕西省20xx年在岗职工平均
5、工资元; 4、陕西省省级机关和事业单差旅费治理方法(陕财办行37号 ) 住宿费省外150元/人天省内130元/人天 伙食补助费?人?天的补助标准为:省外50元,省内30元。 (二)、经双方确认,本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用状况如下: 1、医疗费:元。 (1)、医药费、住院费等 (2)、康复费 (3)、整容费 (4)、后续治疗费 依据:最高人民法院人身损害司法解释第十九条:医疗费依据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当担当相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额,根据一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官
6、功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但依据医疗证明或者鉴定结论确定必定发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 2、误工费:元。事实上交通事故赔偿。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十条:误工费依据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间依据受害人承受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的,误工费根据实际削减的收入计算。受害人无固定收入的,根据其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地一样或者相近行
7、业上一年度职工的平均工资计算。 3、护理费:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十一条:护理费依据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员?有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务酬劳标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理力量时止。受害人因残疾不能恢复生活自理力量的,可以依据其年龄、安康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理,应当依据其护理依靠程度并结合配制残疾帮助器具的状况确定护理级别。 4、
8、交通费(受害人及其必要的陪护人员):元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十二条:交通费依据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 5、住院伙食补助费(省外50元/天,省内30元/天): 共天共,计元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十三条第一款:住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 6、住宿费和伙食费(受害人本人及其陪护人员) (1)、住宿费(省外150元/人天,省内130元/人天) 共天,共计元。 (2)、伙食费元。 (省外50元/人天,省内
9、30元/人天) 共天,共计元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十三条其次款:受害人确有必要到外地治疗,因客观缘由不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,其合理局部应予赔偿。 7、养分费:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十四条:养分费依据受害人伤残状况参照医疗机构的意见确定。 8、残疾赔偿金:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十五条:残疾赔偿金依据受害人丢失劳动力量程度或者伤残等级,根据受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄?增加一岁削减一年;七十五周岁以上的,按五年
10、计算。 受害人因伤致残但实际收入?有削减,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严峻影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。 9、残疾帮助器具费:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十六条:残疾帮助器具费根据一般适用器具的合理费用标准计算。伤情有特别需要的,可以参照帮助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 帮助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 10、丧葬费/2=元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十七条:丧葬费根据受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。 11、被扶养人生活费:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解释其次十八条:被扶养人生
11、活费依据扶养人丢失劳动力量程度,根据受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动力量又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄?增加一岁削减一年;七十五周岁以上的,按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当担当扶养义务的成年人或者丢失劳动力量又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的局部。被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。 12、死亡赔偿金:元。 依据:最高人民法院人身损害司法解
12、释其次十九条:死亡赔偿金根据受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄?增加一岁削减一年;七十五周岁以上的,按五年计算。 13、车辆停运损失费:元。 依据:最高人民法院关于道交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复:在交通事故损害赔偿案件中,假如受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动,要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的,交通事故责任者应当予以赔偿。 民法通则第117条第3款:受害人因此患病其他重大损失的,侵害人应当赔偿损失。 14、直接财产损失赔偿费:元。 依据:民法通则第106条:公民、法人由于过错
13、侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的应当担当民事责任。 15、精神损害赔偿金:。 依据:最高人民法院人身损害司法解释第十八条:受害人或者死者近亲属患病精神损害,赔偿权利人向人民法院恳求赔偿精神损害抚金的,适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。 精神损害抚金的恳求权,不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺赐予金钱赔偿,或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 按省惯例的最高限。 上述总计:元。 (三)、经双方协商,由甲方担当上述费用的%,计_元;乙方担当上述费用的%,计_元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方损害赔偿金总计元(大写:)。 四
14、、履行协议的方式、地点、期限: (一)、以上损害赔偿金在本协议生效后5天内,在交警大队的主持下向乙方一次性支付。 (二)、乙方及托付代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的元收条,一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条,乙方及托付代理人、成年家属必需在收条落款处亲笔签名按手印,收条原件留存于甲方处,复印件留存于交警队卷宗中备查。 (三)、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还甲方不实局部。 (四)、在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务
15、帮助甲方供应相关证件、票据等资料。 五、赔偿金的安排和使用 丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人,乙方托付人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合理安排和使用。 六、甲、乙双方的承诺: (一)、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不行解除、不行撤销的民事合同,受法律爱护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔。 (二)、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙双方的赔付责任即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。 (三)、甲乙双方确认双方的全部权利义务已处理完毕,以后无论方
16、伤情发生任何变化,双方互不追究对方的任何法律责任。 (四)、双方严肃承诺放弃向司法机关、其他有权治理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利,也不得实行上访及其他过激行为。 七、约责任 本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何恳求。双方在协议中的承诺不能背,如有背,则约方须向守约方支付约金人民币元。 八、其他事项: (一)、本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效。 (二)、本协议共页,一式份,当事人各持份,交警队(人民调解委员会)一份存档备查。三份均是协议正本,具有同等法律效力。 甲方签名盖章(手印): 签约时间:_年_月_日 乙方签名盖章(手印): 签约时间:_年_
17、月_日 _(人民调解委员会印) 丙方(调解员或交警签名): _年_月_日 事故协议书 篇2 甲方:姓名: 性别:年龄: 户籍所在地: 现在住址: 乙方:姓名: 性别:年龄: 户籍所在地: 现在住址: 大事概括:年 月日时分, 驾驶 车(牌照号 )由行至大路 公里到处时,与前面正常行驶的车(牌照号 )相撞,造成 当场死亡。现 (甲方)与 (乙方)就 死亡赔偿事宜,本着公平、自愿、公正原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元,大写 万元)。 二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元,剩余的万元于 年月日前一次性付给乙方。
18、三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行安排、处理,其安排、处理的方式、后果与甲方无关。 四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行担当,另一方对此不再担当任何责任。 六、本协议为双方公平、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公正、合理的。 七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满足。甲方有证人 在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内
19、容表示满足。 八、本协议为一次性终结处理协议。 九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。 甲 方: 代表: 乙方: 代 表: 年月日 事故协议书 篇3 甲 方: (受害人父亲)身份证号码: (受害人母亲)身份证号码: (受害人儿子)身份证号码: 法定代理人: 身份证号码: (受害人妻子)身份证号码: 乙 方: (驾驶人父亲)身份证号码: (驾驶人妻子)身份证号码: 年 月 日 时 分许,*驾驶车牌号为 的 车行驶至*时发生交通事故,致 死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议: 一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿工程(包括丧葬费、死亡赔偿金
20、、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计 万元(小写: 元)整。 二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进展任何形式的赔偿或担当其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。 三、本协议签订后,为便利乙方进展保险理赔,甲、乙双方均同意相互协作就本领故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如供应死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不全都,双方仍保证按本协议商定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方担当。 四、乙方于20xx年4月17日
21、已向甲方 支付 赔偿金 元,乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金 元,剩余款项 元于 日内全部付清。未付款项实行转帐方式转入 银行 帐号。赔偿金支付后由甲方自行进展内局部配,如产生安排纠纷与乙方一概无关。 五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时协作乙方向司法机关等有关部门说明本协议的状况,出具相关文件或证明。 六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本领故车辆投保产生的保险赔付,由乙方进展理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方全部。 七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主见权利,若因
22、此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其供应的资料真实有效,若因甲方供应的.资料不真实而造成计算赔偿依据错误,乙方有权要求甲方退回多计算局部或作相应扣除;若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,从新协商或由有权机关处理。 八、甲、乙双方任何一方违反本协议商定,违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。 九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。 十、本协议一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,保险公司一份,具有同等法律效力。 附:交警部门赔偿计算表 甲方:(签章) 乙方:(签章) 见证人:(签章) 年 月 日 事故协议书 篇4 甲方:姓名xxxx,籍贯xx
23、xx,身份证号:xxxx,联系方式:xxxx。 乙方:姓名xxxx,籍贯xxxx,身份证号:xxxx,联系方式:xxxx。 20xx年x月x日x时x分许,xx与xx在xx地点xx发生交通事故,导致xx受伤(或死亡),车辆不同程度受损。(详细事实经过详见第xxx号道路交通事故责任认定书) 以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议: 一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计xxxxx元。 二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应协作甲方进展保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时供应。甲方与保
24、险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。 三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。 四、本协议内容是甲、乙双方在公正自愿原则下共同协商打算的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误会或显示公正等情形。 五、本协议自双方签字并按手印后生效。 六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。 甲方(签字): 乙方(签字): xxxx年xx月xx日 事故协议书 篇5 甲方: (身份证号码: ) 乙方:(身份证号码: ) 20xx年xx月xx日,甲方骑摩托车不当心撞伤乙方后,甲方准时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、
25、康复冶疗、生活补助、养分费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在公平、自愿协商及充分了解相关法律法规的根底上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议: 一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币 8000元(大写:壹万捌仟元整)。 二、在甲方支付人民币 8000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和担当。 三、在乙方收到甲方支付的人民币 8000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,
26、乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行担当,甲方对此不再担当任何责任。 四、本协议的全部条款均是双方共同协协商定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并敬重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。 五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实局部。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务帮助甲方供应相关证
27、件、票据等资料。 六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方公平、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后马上成立生效。 七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。 甲方: 乙方: 事故协议书 篇6 甲方:_,女,_岁,地址:_,身份证号:_ 乙方:_ 甲方于20_年_月_日发生在_时不慎意外摔伤,事后乙方马上将甲方送往医院治疗,并妥当处理与解决甲方受伤事宜。20_年_月_日,经甲方主动提出,要求乙方赐予一次性赔偿损害费用,甲乙双方本着公平自愿、友好协商全都的原则,达成如下协议: 1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其
28、它应当由乙方 支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主见前述期间发生的任何费用。 2、本协议签订后 日内,乙方向甲方支付人民币_元(大写:_),于20_年_月_日付清。 3、甲方收到一次性补助金后,应当合理安排、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由甲方自行打算,后果由甲方自行担当。 4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。 5、本协议为双方公平、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公正、合理。 6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误
29、,甲乙双方对此协议处理结果完全满足。 7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神消失任何问题均与乙方无关。 8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方签字:_乙方签字:_ 时间:_时间:_ 见证人: 附:甲方乙方身份证复印件 事故协议书 篇7 年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号交通事故认定书认定:双方负 责任。 经甲、乙双方充分协商全都达成如下协议: 一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项
30、损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。 二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。 三、本协议签定时,甲方必需支付给乙方所剩余的 元。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。 五、本协议自双方当事人签名按印后生效。 六、本协议一式二份双方各存一份。 甲方: 乙方: *年*月*日 *年*月*日 事故协议书 篇8 赔偿义务人(甲方):张xx, 身份证号:_ 赔偿权利人(乙方):李xx, 身份证号:_ 全权托付代理人:_,身份证号:_(与乙方直系亲属关系)。 20xx年x月x日x时x分,乙方李xx驾驶二轮轻巧摩托车在_镇_路段与甲方张xx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交
31、通事故,xx县公安局交通警察大队交通事故认定书认定,张xx对过错行为负此事故的主要责任,李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方公平协商、自愿达成如下协议: 一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币_拾_万元(¥_元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币_拾_万 元(¥_元)整。 二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险,由甲方托付诉讼代理人向保险公司主见权利,所得赔偿款全部归乙方全部。 三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主见任何权利。 四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。 五、本协议经双方当事人签字后生效。合同范本 六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。 赔偿义务人(甲方):_赔偿权利人(乙方):_ 见证人:_ _年_月_日