《手术室各项管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室各项管理制度.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、南昌仁爱妇产医院手术室治理制度1. 手术室护士长是本科护理质量与安全治理第一责任者，由具备资质的注册护士担当患者的手术协作，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2. 工作人员治理：2.1 凡在手术室工作的人员，必需严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止穿插感染处理原则、特种感染处理原则、防止过失事故制度、安全制度、药品、物品器械治理制度、值班制度等。2.2 进手术室时必需穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特别状况呼吸道感染的 患者需戴双层口罩后入室。手术室工作服不得
2、在手术室以外的区域穿着。2.3 进入手术室人员未取得医院治理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进展手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。2.4 除参与手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由教师带着或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并承受手术室工作人员的治理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进展各种紧急手术。3. 环境治理：保持室内安静和干净，严禁吸
3、烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。4. 手术部位感染率监测：依据手术风险度 (手术切口清洁度、麻醉分级及手术持续时间 )统计手术部位感染率。南昌仁爱妇产医院围手术期治理制度(一)手术前治理制度。1. 凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，准时完成手术前的各项预备和必需的检查。预备输血的患者必需检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、 HCV、HIV、梅毒抗体 )。2. 在手术前，术者及实施麻醉的医师必需亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费工程等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患
4、者家属或授权代理人又未在医院不能准时签字时，依据医疗机构治理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中具体记录。3. 主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前争论。重大手术、特别患者手术及开展的手术等术前争论须由科主任主持争论制订手术方案，争论内容须写在术前争论记录单上，并上报医务科处备案。4. 手术医师确定应当按手术分级治理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有阅历的副主任医师以上职称的医师或科主任担当术者， 必要时须上报医务科处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施状况及特别器械预备状况。全部医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必需准时
5、请相关科室会诊。6. 手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。7. “”类切口手术，依据抗菌药物临床应用指导原则的规定， 选择预防性抗菌药物，手术前 (切皮前)一小时使用。(二)手术中治理制度。1. 医护人员要在接诊时及手术开头前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙， 贵重物品由家属保管。2. 当日参与手术团队成员 (手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员 )应当提前进入手术室，由手术者表达重要步骤、可能意外的对策、严格依据术前争论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。3. 手术过程中术者对
6、患者负有完全责任，助手须依据术者要求帮助手术。手术中觉察疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或打算术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等状况时，要准时请示上级医师，必要时向医务科/处或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6. 核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的反面。手术完毕时应当核对纱布、器械等物品并记录。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展现并在病案中记录。手术中切取的标本准时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号， 由手术医
7、师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人准时送病理科，专人取回病理报告。8. 凡参与手术的工作人员，要严峻认真地执行各项医疗技术操作常规， 留意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体 血回输时，严格执行临床输血技术标准。9. 手术时间超过 3 小时以及术中出血量大于 l500 毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。(三)手术后治理制度。1. 手术完毕后，术者对患者术后需要特别观看的工程及处置 (各种引流管和填塞物的处理 )要有明确的书面交待 (手术记录或病程记录 )。手术记录应当在规定时限内准时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉
8、的全部患者进展麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向(术后恢复室或病房或外科监护室 )，并对重点患者实行术后 24 小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必需有书面交接，以病历中签字为准。3. 凡实施中等以上手术或承受手术病情简单的高危患者时，手术者应当在患者术后 24 小时内查看患者。如有特别状况必需做好书面交接工作。术后3 天之内必需至少有 l 次查房记录。4. “”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后2472 小时停顿使用。5. 手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞” 的预防。(四)围手术期医嘱治理制度。
9、1. 手术前后医嘱必需由手术医师或由术者授权托付的医师开具。2. 对特别治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。南昌仁爱妇产医院麻醉科工作制度1. 麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。2. 担当麻醉的医师在术前均应当访视患者，对全身状况进展麻醉前评估(ASA 风险评估 )，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；简单特别的患者应当进展科内或多科参与的术前争论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估量，便于做好麻醉前的预备工作，并在术前访视和争论的根底上完成麻醉前小结。3. 麻醉医师应当按标准向患者及
10、家属进展充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4. 麻醉医师按打算实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲热监测患者的病情变化，准时做出推断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难状况应当准时请示上级医师并与手术医师商量协作处理。术中认真填写麻醉记录。5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6. 术毕，待患者根本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及留意事项。术后应准时清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应当准时补充。7. 术后72 小时
11、内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8. 急诊手术前的预备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的预备工作，术中、术后的治理同择期手术。9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生状况、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等，应当有记录。10. 有突发紧急大事的应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳突然停顿等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好预备。11. 单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉 (如拔牙等 )可由手术者执行。南昌仁爱妇产医院医疗技术治理制度1. 医院供给的医疗技术效劳应当与其功能、任务和业务力量相适应， 应当是核准的执
12、业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监视、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展技术、业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术力量、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力气、设备和设施发生转变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进展评估后，符合规定的，方可重开展。4. 对开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等状况进展全程追踪治理和评价，准时觉察
13、医疗技术风险，并实行应对措施，以避开医疗技术风险或将其降到最低限度，建立开展的医疗技术档案，以备查。5. 进展的医疗技术科学争论工程，必需符合伦理道德标准，按规定批准。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并留意保护患者安全。6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特别医疗技术工程(如器官移植)，必需遵循医学伦理与职业道德， 严格遵守相关卫生治理法律、 法规、规章、诊疗标准和常规，医院与医师应当依据法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术效劳。7. 技术、业务在临床正式应用后，医院应当准时制定公布临床诊疗标准、操
14、作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。南昌仁爱妇产医院患者评估治理制度1. 由医院多个部门联合制定患者评估治理的流程，职能部门监管患者评估工作。2. 通过对患者评估全面把握患者根本的现状和诊疗效劳的需求，为制定适宜于患者的诊疗 (手术)方案打算 )供给依据和支持。3. 对患者进展评估工作是各临床科室医师、护士的职责，是重要的质量治理监控环节。4. 执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。5. 由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者养分评估、住院患者再评估，
15、手术后评估、出院前评估等。6. 患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、 护士使用，为制定诊疗 (手术)方案(打算)和会诊、争论供给支持，留意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。7. 医院有患者评估操作标准与程序，包括有评估工程、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。8. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门关心检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严峻程度、全身状况支持力量等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。南昌仁爱妇产医院手术分级治理制度1. 省级卫生行政部门依据本辖区内卫生资源的状况，对各科手术依据其
16、技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个等级与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2. 分级治理范围应当包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作工程。3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，制止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，制止实施二级及以上等级手术。4. 医院实行手术分级治理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术力量相全都，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5. 医院应当设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院手术治理组织。负责制定和定期更本单位的手术权限名目，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定技术的疗效、
17、安全性、可行性等。6. 医院应当依据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入治理、执业医师手术授权治理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特别身份患者等特别手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、胸部等 )手术原则上应当由副主任医师担当。7. 各级医师的授权必需在遵循执业医师法的前提下，依据医师的 技术资质 (医师、主治医师、主任医师 )及其实际力量水平，确定该医师所能实施和担当的相应手术的范围与类别。至少每3 年对医师进展一次技术力量再评价与再授权，再授权是依照实际力量提升而变，不随职称晋升而变动。8. 对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应当由医疗
18、治理部门对其技术力量和资质进展再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活 动。9. 对于开展如人体器官移植等类的重大特别手术(诊疗技术 )；必需获得省级卫生行政部门批准的资格前方可开展。10. 严格执行中等以上手术 (医院规定须由主治医师执行的手术 )必需进展术前争论的治理规定，手术者及麻醉师须参与争论。术前争论应包括： 诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并 发症的防范措施等内容。ll. 各级手术医师应当敬重患者的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向患者(或托付授权人 )及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可实行的措施等进展充分、明确的术前告知，并有签字
19、认可。12. 假设手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或托付授权人)交待并获得签字同意前方可进展。对患者实施开展的手术技术须 征得患者 (或托付授权人 )及其家属同意。13. 手术记录应当由手术者 (或第一助手 )负责在术后 24 小时内完成书写，具体记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等状况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应当由手术者 (或第一助手 )负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。南昌仁爱妇产医院危重患者进展高风险诊疗操作的资格许可授权制度1. 医师与护士
20、为危重患者进展诊疗操作须担当极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制度，削减诊疗操作的风险性。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括全部进展本诊疗操作 (护理)的执业医师与注册护士。3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作工程有明确的规定，应当是那些操作危急性大、易于发生并发症的工程，每项具体诊治操作工程都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应当遵照执行。4. 由医疗、护理治理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理治理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 供给需要资格许可授权的诊治操作工程的操作常规与考评标准，并实施培训与教育
21、。4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其娴熟把握程度进展认定。4.4 全部资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、具体的，并随时可查。5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态治理，至少每2 年复评一次，当消灭以下状况，应当取消其进展操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。6. 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危急性、高难度操作常用工程如下：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室关心、变动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。7. 可依据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权工程，可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面。