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1、子宫内膜异位症中南大学湘雅二医院方小玲 教授3/24/20231 国内一流的住院大楼3/24/20232妇 科 腔 镜 病 房3/24/20233子宫腔被覆内膜子宫腔被覆内膜及子宫肌层之外及子宫肌层之外腺体腺体间质间质出现出现生长生长浸浸润润反复出血反复出血结节及包块结节及包块疼痛疼痛不育不育子宫内膜子宫内膜3/24/20234概 述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈组织学呈良性但具有恶性行为症状与体症不平行，诊断困难临床难于根治，容易复发3/24/20235病因多因素共同发病经血逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它内分泌、遗传、环境3/24/20236
2、子宫内膜异位症临床病理类型腹膜型卵巢型阴道直肠型特殊部位型3/24/20237腹膜型内异症腹膜型内异症盆腹腔腹膜盆腹腔腹膜的内异症病灶的内异症病灶红色病变红色病变（早期病变）（早期病变）蓝色病变蓝色病变（典型病变）（典型病变）白色病变白色病变（陈旧病变）（陈旧病变）3/24/20238卵巢型内异症卵巢型内异症分型原则分型原则囊肿大小囊肿大小病灶浸润程度病灶浸润程度分型分型I型型II型型IIb型型IIa型型IIc型型3/24/20239I 型型囊肿直径多小于囊肿直径多小于2cm2cm囊壁有粘连囊壁有粘连层次不清层次不清手术不易剥离手术不易剥离3/24/202310IIa 型型种植灶表浅种植灶表浅
3、累及卵巢皮质累及卵巢皮质未达囊肿壁未达囊肿壁常合并功能性囊肿常合并功能性囊肿手术易剥离手术易剥离3/24/202311IIb 型型种植灶已累及巧囊壁种植灶已累及巧囊壁与卵巢皮质界限清楚与卵巢皮质界限清楚手术较易剥离手术较易剥离3/24/202312IIc 型型种植灶穿透囊肿壁种植灶穿透囊肿壁囊壁与卵巢皮质致密粘连囊壁与卵巢皮质致密粘连伴纤维化或多房伴纤维化或多房卵巢与盆侧壁粘连卵巢与盆侧壁粘连,体积较大体积较大手术不易剥离手术不易剥离3/24/202313深部浸润型深部浸润型阴道直肠隔阴道直肠隔病灶浸润深度病灶浸润深度5mm5mm直肠窝粘连封闭直肠窝粘连封闭病灶位于粘连下方病灶位于粘连下方病灶
4、位于腹膜外病灶位于腹膜外阴道直肠隔内阴道直肠隔内子宫直肠窝无解剖异常子宫直肠窝无解剖异常假性假性真性真性3/24/202314特殊部位特殊部位内异症内异症呼吸呼吸消化消化泌尿泌尿瘢痕瘢痕特点：症状具有周期性特点：症状具有周期性3/24/202315症状盆腔内膜异位症 痛经：继发性、进行性加重，约占50。不孕月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。3/24/202316症状其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。3/24/
5、202317 诊断病史与症状体 征辅助诊断B超腹腔镜CA125内膜异位症100400400U/mlU/ml3/24/202318鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿慢性盆腔炎卵巢上皮癌3/24/202319治疗治疗目的减少和减少和避免复发避免复发改善和改善和促进生育促进生育减轻和减轻和消除疼痛消除疼痛减灭和减灭和消除病灶消除病灶3/24/202320治疗原则年龄年龄治疗措施个体化治疗措施个体化盆腔疼痛、不育盆腔疼痛、不育及盆腔包块治疗时及盆腔包块治疗时要分别对待要分别对待治疗时治疗时考虑因素考虑因素症状症状严重性严重性既往既往治疗史治疗史病变病变范围范围病人病人意愿意愿3/24/202321治疗方法期待
6、期待疗法疗法手术手术药物药物介入介入中药中药辅助辅助第一选第一选择择腹腔镜腹腔镜首选首选如如ART症状轻、症状轻、不要求不要求生育者生育者3/24/202322手术治疗（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育者，复发率2050。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者 3/24/202323手术治疗的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。3/24/202324手
7、术治疗的问题仍有复发可能，特别是保守性手术不能切除深部病灶3/24/202325可供选择的药物GnRH-a高效高效孕激素孕激素口服口服避孕药避孕药3/24/202326口服避孕药口服避孕药连续或周期连续或周期用药共用药共6个月个月抑制排卵抑制排卵较少较少偶有消化道症状偶有消化道症状或肝功能异常或肝功能异常用用法法机机理理副副作作用用3/24/202327安宫黄体酮安宫黄体酮每天每天20-30mg分分2-3次口服次口服连用连用6个月个月合成高效孕激素合成高效孕激素内膜蜕膜样改变内膜蜕膜样改变萎缩萎缩同时负反馈同时负反馈抑制抑制HPO轴轴突破性出血突破性出血乳房胀痛乳房胀痛体重增加体重增加消化道症
8、状消化道症状肝功能异常肝功能异常用用法法机机理理副副作作用用3/24/202328丹那唑丹那唑每天每天600-800mg分次口服分次口服共用共用6个月个月抑制抑制LH高峰高峰从而抑制排卵从而抑制排卵抑制参与类固醇合成的抑制参与类固醇合成的酶酶,增加血液中游离增加血液中游离睾酮水平睾酮水平男性化男性化情绪改变情绪改变影响脂蛋白代谢影响脂蛋白代谢肝功能损害肝功能损害体重增加体重增加用用法法机机理理副副作作用用3/24/202329孕三孕三烯酮烯酮2.5mg2-3次次/周周共用共用6个月个月减少减少ER、PR浓度浓度降低血降低血E、HBG水平水平抗抗E及及T作用作用基本同丹那唑基本同丹那唑用用法法机
9、机理理副副作作用用3/24/202330GnRH-a皮下或皮下或肌肉注射肌肉注射每月一次每月一次共共3-6个月个月下调垂体功能下调垂体功能造成药物暂时性造成药物暂时性去势及体内去势及体内低雌激素状态低雌激素状态更年期症状更年期症状长期应用如超过长期应用如超过6个月可能增加个月可能增加骨质丢失骨质丢失用用法法机机理理副副作作用用3/24/202331GnRH-a 反向添加治疗（Addback方案）3/24/202332理论基础不同组织对雌激素的不同组织对雌激素的敏感性不一样敏感性不一样将体内雌激素水平维持在将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长不刺激异位内膜生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范
10、围又不引起更年期症状及骨质丢失的范围则不影响治疗效果则不影响治疗效果又可减轻副作用又可减轻副作用可延长治疗时间可延长治疗时间窗口剂窗口剂量学说量学说3/24/202333Add-back方案雌雌孕激素联合孕激素联合单用孕激素单用孕激素利维爱利维爱每日醋酸炔诺酮每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg每日利维爱每日利维爱1.25mg3/24/202334Add-back注意事项应用应用GnRH-a3个月以上个月以上必须应用必须应用Add-back何时开始何时开始Add-back无无定论定论多主张多主张GnRH-a第第2个月应用个月应用治疗剂量个体化治疗剂量个体化有条件应监测雌激素水平有条件应监测雌激素
11、水平3/24/202335药物治疗的效果：症状缓解率80%-90%受孕率 20%-40%复发率 30%-50%药物治疗的问题：副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。3/24/202336内异症不育？关系密切但机制不清3/24/202337育龄妇女不育患者内异症妇女2 25 52525404030305050内异症内异症发生率发生率不育不育发生率发生率3/24/202338约约1/3原因不明的原因不明的不育患者腹腔镜可发现不育患者腹腔镜可发现内异症病灶内异症病灶轻度内异症患者轻度内异症患者自然妊娠率自然妊娠率低于正常妇女低于正常妇女（每月（每月2 25 5和和2020）3/
12、24/202339内异症导致内异症导致不育的原因不育的原因盆腔解剖异常导致盆腔解剖异常导致输卵管功能异常输卵管功能异常卵母细胞卵母细胞质量下降质量下降炎症炎症受精率低受精率低子宫子宫3/24/202340治疗原则全面检查，排除不育因素全面检查，排除不育因素单纯药物无效，临床怀疑内异症单纯药物无效，临床怀疑内异症应行腹腔镜应行腹腔镜年轻，轻中度内异症：年轻，轻中度内异症：术后不用药，期待半年并给予指导术后不用药，期待半年并给予指导有高危因素（年龄有高危因素（年龄35岁；不育时间岁；不育时间3年年尤其原发不育；重度内异症尤其原发不育；重度内异症盆腔粘连病灶切除不彻底）：盆腔粘连病灶切除不彻底）：可
13、可GnRH-a36个月再行个月再行ART,或直接行或直接行ART3/24/202341辅助生育技术：COH/IUI，IVF/ET根据患者的具体情况选择3/24/202342内异症恶变内异症恶变1%1%左左右右囊肿直径囊肿直径10cm10cm或短期内或短期内明显增大明显增大疼痛节律改变疼痛节律改变痛经进展痛经进展或呈持续性或呈持续性绝经后复发绝经后复发实性或乳头状结构实性或乳头状结构病灶血流丰富病灶血流丰富,RI,RI低低CA125CA125明显升高明显升高3/24/202343恶变恶变恶变恶变诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准癌与内异症癌与内异症并存于同一病变部位并存于同一病变部位有组织学相关性
14、有组织学相关性类似于子宫内膜间质及腺体类似于子宫内膜间质及腺体或有陈旧性出血或有陈旧性出血排除其他原发肿瘤排除其他原发肿瘤癌发生于内异症病灶癌发生于内异症病灶有内异症向恶性移行的形态学证据有内异症向恶性移行的形态学证据或良性或良性EMEM与恶性肿瘤组织相接与恶性肿瘤组织相接3/24/202344不典型不典型内异症内异症异位内膜腺上皮异位内膜腺上皮不典型或核异型性改变不典型或核异型性改变但不突破基底膜但不突破基底膜病理组织病理组织学诊断学诊断可能是癌前病可能是癌前病变，或交界瘤变，或交界瘤状态状态3/24/202345鉴别诊断原发性痛经原发性痛经卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢上皮癌卵巢上皮癌诊断标准异位内膜腺上皮细胞异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白核深染或淡染、苍白伴有中至重度异型性伴有中至重度异型性核核/浆比例增大浆比例增大细胞密集、复层或簇状突细胞密集、复层或簇状突3/24/2023463/24/202347内异症恶变内异症恶变遵循遵循卵巢癌治疗原则卵巢癌治疗原则3/24/202348谢谢!3/24/202349